内镜下微创CABG术导致更差的远期预后

作者:鄢高亮[1] 
单位:北部战区总医院[1]
   目前在美国约70%的搭桥术为内镜下微创CABG。但该术式在术后1年至18月间却有着更高的移植血管闭塞率,随着时间推移,较之常规开胸的CABG术而言,其死亡,心梗和再次血运重建发生风险更为显著。在2009年7月15日的《新英格兰医学》上有研究者发表了这一结论。 
   这一结果是基于PREVENT IV研究的亚组分析而来,该文主要作者,来自杜克大学临床研究中心的Renato D Lopes 在一篇综述里提到,必须谨慎评估这一术式的风险和益处。 
   2005年,国际胸心外科微创介入治疗协会在一份声明中提到,内镜下微创CABG术,因为其手术相关的创伤较小,术后疼痛轻,住院日短,方便门诊管理的典型优势,将成为搭桥术的标准术式。但该研究结论提示这一声明需要被重新审视。 
   “尽管之前也有很多的研究显示,内镜下微创CABG术比传统开胸的CABG术有更多的优势,但这些研究多为非随机对照研究,且随访时间较短(1-6个月),没有对临床预后的评估。没有足够大的样本量来显示这一差别。”Lopes提到,“我们首次通过对一个大规模的病人群体,进行长达3年的随访比较这两种术式对预后的影响发现,这两种术式在搭桥术后1年时的预后差别并不明显,这或许能解释为何之前小样本和短期的研究不能显示出这两种术式的差别。”
  本研究报道有1753名患者接受内镜下微创CABG术,1247名患者接受传统开胸的CABG术,两组患者临床基线资料相似,移植血管闭塞定义为至少一支移植血管大于75%的闭塞。至研究第3年,有97%的患者完成临床随访,观察两组患者术后死亡、心梗和再次血运重建的发生率差别。结果表明,在术后1年至18个月间,内镜下微创CABG组移植血管再闭塞发生率更高(46.7% vs 38.0%) (OR 1.45; 95% CI 1.20-1.76; p<0.001)。3年时两组死亡,心梗和再次血运重建的发生如下图所示. 
        
  

  “我们对这些数据采用了高级的统计学方法进行处理,试图消除任何可能的混杂因素干扰并进行了很多敏感性分析,但无论何种分析,结论都是一致的。” Lopes补充道。合理的解释就是内镜下微创CABG可能对移植血管损伤更严重,使得血管内皮功能受损,并加重了粥样硬化的发生。
  然而,Lopes也指出,这一研究的主要局限性也是非随机,非头对头的比较这两种术式对预后的影响。受研究设计类型的影响,以及不能完全消除混杂因素的干扰。使得该结论的得出缺乏更好的权威性。
  哈佛大学医学院的Frank Sellke教授评论认为,该研究虽好但并不完美,他认为受内镜下微创CABG术这一技术“学习曲线”的影响,可能的原因是术者未能完全掌握这一术式的要领,因此导致了对移植血管的损伤,进而影响了移植血管的远期开放率。“尽管我也质疑内镜下或经桡动脉途径的CABG术会影响到移植血管的开放率,但也不应该因此就抛弃这一术式。”他说道。对于这两种术式的比较需要考虑术者的‘学习曲线’,但如果差异持续存在,就真该考虑我们所进行的选择。

参考文献:Lopes RD, Hafley GE, Allen KB, et al. Endoscopic versus open vein-graft harvesting in coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 2009; 361:235-244
    2009/9/30 19:31:35     访问数:594
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