心脏肿瘤引起III度房室传导阻滞一例


  患者 男,45岁,活动后胸闷2月余,伴有咳嗽、四肢乏力。于07年6月1日住院治疗,病程中无发热,无咳痰及咯血,无夜间阵发性呼吸困难。一年前因III度房室传导阻滞行永久起搏器植入术。查体:T 36.8度,P 60次/分,R 20次/分,BP 126/64mmHg,神清,精神尚可,双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性罗音;心界无扩大,HR 60次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹软,肝脾肋下未及;双下肢轻度浮肿;神经病理征(-)。化验检查:WBC 9.74×109/L,W-LCR 69.3%,RBC 4.26×1012/L,Hb 107g/L,PLT 162×109/L;生化:ALB 34g/L,ALT 54IU/L,AST 52IU/L,Cr 47umol/L。ECG:起搏心律,VVI方式。肺部CT:右心房占位,考虑粘液瘤可能,两下肺炎症。UCG:左房及右心室增大(LA 46mm,RV 26mm),右房内见一异常团块状回声附着于房间隔中下段至三尖瓣隔叶瓣环处,大小约46mm×30mm,基底部较宽,活动度差,顶端活动度较大,随心脏舒缩往返于三尖瓣口与右房之间;室间隔厚度上限(11mm),呈异向运动;右房顶部与左后心包腔内于收缩期可见微量液性暗区。
诊断:
   (
1)右房内实性占位,考虑右房粘液瘤或其他性质;
   (2)III房室传导阻滞,VVI永久心脏起搏器植入术后;
  患者入院第二天开始间断出现低热(37.4℃~38℃),热型不规则,血培养2次(—),PPD(—)。抗感染治疗10日后仍有低热(37.8℃),复查血常规:WBC 11.05×109/L,W-LCR 65.5%。于07年6月23日手术治疗。
  手术及病理:术中探查可见整个房间隔及右室壁近三尖瓣口的部分增厚僵硬,呈肉瘤样改变,右侧房间隔近三尖瓣口处见一突出肿块,质地坚硬,基底部较宽,大小约为3cm×4cm×3cm。由于右房室组织已大部分呈瘤样改变,自肿块基底部切除肿块,送病理检查提示间叶组织来源肿瘤。
  术后患者未再出现低热,恢复良好,术后第7天复查心脏彩超仍可见右房内部分团块。
讨论:
  肿瘤临床罕见,临床报道[1]发生率约为0.05%-0.3%,可分为原发性和继发性肿瘤。原发性心脏肿瘤又分为良性和恶性,继发性心脏肿瘤均为恶性。良性心脏肿瘤中粘液瘤占首位,其次为脂肪瘤、纤维瘤、淋巴瘤等。恶性心脏肿瘤多侵犯右心系统,因为肺动脉来源的肿瘤通过直接移行浸润右室,往往由邻近脏器癌症移行浸润至腔静脉入口及右房。
  心脏肿瘤的临床症状多样,最多见为肿瘤占位引起的心内血流阻塞导致的心力衰竭[2],其次为发热、体重减轻或疲劳等特异性症状,肿瘤引起的栓塞在临床上亦不少见,还有其他罕见的伴随临床表现如肌痛、虚弱或关节痛等。
  本例患者虽然起病主要表现为胸闷,低热及四肢乏力等非特异性症状,但回顾其病史,一年前曾经因III度房室传导阻滞行永久单腔起搏器植入术,当时心脏彩超未见明显异常。患者既往无基础器质性心脏疾病史,结合本次手术探查结果提示肿瘤主要以浸润房间隔为主,在排除冠心病、心肌病及病毒性心肌炎等基础心脏病引起的心脏传导系统阻滞后,考虑该患者发生III度房室传导阻滞可能系肿瘤早期浸润房间隔所致,肿瘤侵犯房室传导系统引起,是临床心脏肿瘤罕见的首发症状。在国外亦有类似关于心脏原发性淋巴瘤引起完全性房室传导阻滞的病例报道[3,4]
  心脏肿瘤在临床少见,尤其是以III房室传导阻滞为首发表现更为罕见,故对于没有明确病因的III度房室传导阻滞患者,在临床工作中应予以重视,积极寻找其病因,避免误诊或是漏诊,对于不明原因引起的房室传导阻滞,应注意是否存在心脏肿瘤的可能。

   参考文献
[1]于坤,龙村,阎军,等.心外科患者中心脏肿瘤的流行病学研究[J].临床心血管病杂志,2007,23(2):147-9.
[2]周诚,张凯伦,蒋雄刚,等。103例原发性心脏肿瘤的外科治疗[J].临床心血管病杂志,2008,24(11):829-31.
[3]Tanaka Y, Yamabe H,Yamasaki H,et al.A case of reversible ventricular tachycardia and complete atrioventricular block assoiated with primary cardiac B-cell lymphpma[J].Pacing Clin Electrophysiol,2009,32(6):816-9.
[4]Prunier F,Revel F,Hemery Y,et al.Malignant non-Hodgkin’s lymphoma presenting with arrhythmia and conduction defects.Report of 2 cases[J].Arch Mal Coeur Vaiss,2000,93(11):1333-8.
    2009/9/29 19:15:28     访问数:575
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2009/11/3 20:39:59
杨占彪:很好!
2009/11/3 20:34:11
杨占彪:very  good
2009/10/3 19:52:39
韩立林:又积累了一点临床经验
2009/10/3 11:55:02
吴奇志:拜读了
2009/10/2 22:08:48
梁治中:very good
2009/10/1 22:34:12
刘进民:值得借鉴。
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