如何进行左主干病变PCI/CABG术前风险评价

   近年来,多项研究显示,在低、中危的无保护LMCA(left main coronary artery)病变患者,DES(drug eluting stent)置入术与CABG(coronary artery bypass grafting)的长期生存率相当,PCI(percutaneous coronary intervention)为其理想或合理的治疗选择;而在高危LMCA病变患者,由于CABG的长期生存率更高,应尽量选择CABG。PCI术前对患者进行仔细的风险评估是确保患者良好的PCI术后即刻和长期效果的关键。因此,术前患者风险评估极为重要。目前常用的术前风险评价体系主要有EuroScore、Parsonnet积分系统和新开发的SYNTAX积分系统。EuroScore是评价无保护LMCA病变患者进行CABG术风险的标准化积分系统,EuroScore最初的小组人员包括心脏内外科医师和流行病学专家,他们经初步研究并参考北美危险因素模式,选择了68个术前危险因素和29个手术相关危险因素,然后对收录的1995年9-12月期间8个欧洲国家,132个外科中心的20014例成人心血管手术病人进行分析,最后从97个危险因素中筛选出和死亡率相关的17个针对欧洲病人的高危(见表1)。该系统根据对患者临床因素、心脏因素及操作相关因素的综合评价,可将患者分为低危(≤2)患者、中危(3~5)和高危组(≥6)。Nashef等研究表明,低危患者死亡风险为0.8%左右,中危患者为3%左右,而高危患者发生死亡的风险则高达11%以上。Meliga等报道的DELFT注册研究共包括358例无保护LMCA PCI患者。结果显示,EuroScore>6分、分叉病变支架术的患者MACE和TVR发生率较高。外科手术风险、LMCA远端病变复杂程度、是否需要行分叉支架术和胰岛素依赖性糖尿病等是PCI长期效果的预测因素。临床上,若患者EuroScore评级为高危,则不宜行CABG术,这部分患者可考虑行PCI术。较以往的评分体系而言,EuroScore相对简便而且有较高的准确性,所以近几年得到了快速的推广和普及,并且推出了网络在线版,Excel版,Access版,掌上电脑版甚至手机版。使用者只要回答“是”与“否”就可以根据分值预测手术死亡率,成为一个真正简便快捷的“床边工具”。


   1989年,Parsonnet等建立了一个针对心血管手术的危险因素评分系统,首次提供了一个可以量化,较客观的评测标准。Parsonnet积分系统是通过计算患者危险因素的累积分值而评价其行开胸心脏手术风险的一个重要的评分系统,其临床应用较为广泛。Parsonnet等依据该积分系统将患者的手术风险分为:良好(0~5)、合理(5~9)、危险(10~14)、高危(15~19)和极高危(≥20)5个级别。今年来,多个有关LMCA- PCI术的研究采用该积分系统对患者进行危险分层。VALgimigli等根据患者的Parsonnet积分将患者分为高危组和低危组,结果发现,低危患者的MACE发生率明显低于高危患者。2008年的TCT会议公布了美国Cedars-Sinai医学中心的一项注册研究结果,该研究共包括343例无保护LMCA病变患者,分别介绍DES与CABG,两组分别平均随访973d和298d。根据Parsonnet积分进行分层分析发现,在积分>15的患者,PCI的生存率显著低于CABG,而在积分≤15的患者,两组生存率相当,无论积分>15或≤15,PCI组的无MACCE事件 (major adverse cerebro-cardiac event, MACCE)生存率均低于CABG组。在134例倾向性配对的患者,两组生存率与无MACCE生存率均相当。   值得注意的是,应用Parsonnet积分是,该积分系统在危重状态和其他少见临床状况这两条上标书较为模糊,不利于准确使用。因此,有学者提出了改良的Parsonnet积分方案。但该方案罕危险因素过多,共44项,过于复杂也不利于临床使用。

   SYNTAXJ积分是一个最新建立的评分系统。SYNTAX积分系统明显不同于EuroScore和Parsonnet积分系统,后两者通过对患者的临床状况评估,从而对患者进行外科手术治疗的风险进行评价。而SYNTAX积分则主要依赖于冠脉造影的结果,通过评价血管病变的数目和部位、是否为LMCA 病变、三支血管病变、慢性完全闭塞病变(CTO)、扭曲病变血管、分叉病变、血栓病变以及钙化病变、优势型等情况,将患者的心血管病变量化,从而评估患者的冠脉病变严重程度并指导其治疗方案的选择。   Serruys等在2008年TCT会议报告了 SYNTAX 试验的LMCA 病变亚组分析的结果。研究发现,CABG组与PES组的12个月总MACCE发生率相当。分析发现,CABG 组的卒中发生率更高,而PES组的再次血运重建率更高。采用SYNTAX 积分进行分层研究发现,在病变复杂程度较低(0-22分)和中度(23-32分)的LMCA病变患者,PCI与CABG的12个月MACCE发生率相当,PCI已成为其合理治疗选择,尤其是SYNTAX积分较低与中度增高的患者。Serruys等认为,SYNTAX 积分系统可能是SYNTAX 试验最重要的贡献之一,能知道LMCA病变患者选择DES 或CABG。在积分较低(0-22分)的患者,可根据患者个体特征、患者意愿和医师意向选择治疗;在中度积分患者(),PCI仍是合理选择,应根据患者情况与合并症选择治疗;而在据分较高的(³33分)患者,因其病变较为复杂,PCI一般不可行,应选择CABG。   计算SYNTAX积分是,首先,先将冠脉依照其供应的范围分别给予复制,SYNTAX积分将所有的冠脉分为左冠优势型和右冠优势型(见图1)。判断优势型主要依据后降支动脉是有哪侧血管供应而定,右冠供应则视为右冠优势型,反之则是左冠优势型。右冠优势型时,LMCA占5/6,而RCA占1/6,左冠优势型时,LMCA占6/6,而RCA则为0/6。以此类推每一部分的冠脉均拥有自己的节段权值(见表3)。
图1 SYNTAX积分的冠脉优势分型及血管节段命名




   但值得心内科介入医师关注的是:每一种风险评分系统均不十分完善,例如SYNTAX仅仅关注了冠状动脉病变的解剖和影像特点,而忽略了病人的临床情况;而EuroScore和Parsonnet积分系统更多地关注了患者的临床相关高危因素。因此在临床上具体使用时要综合分析,比如笔者曾经遇到下面这样一例患者:   患者XXX,男性,81岁,主诉:活动后胸闷伴气短4年,加重2月于2009年6月6日入院。2天前在家出现意识丧失(阿斯发作)一次。 既往病史:1978年风湿性关节炎、1999年左侧眼底出血;脑梗塞、慢性肾功能不全、高脂血症半年。ECG:静息下V3-6ST段压低0.1mv。入院诊断:冠心病,不稳定心绞痛。UCG:EF41%。冠脉造影图片如下:


   分析该患者特点:(1)病人特点: 高龄、不稳定心绞痛、合并心功能减低、脑卒中、慢性肾功能不全、住院期间反复发作缺血性心衰;(2)病变特点:LM合并三支、严重钙化扭曲。使用SYNTAX评分系统和EuroScore评分系统,分别为34分和12分,同属高危患者,那么该患者到底是应该选择PCI呢还是选择CABG呢?分别从网上SYNTAX和EuroScore系统可以推算出PCI治疗预期事件发生率为19.3%,CABG治疗预期死亡率31.51% 。   最终该患者接受了PCI治疗,结果如下:


   手术时间:35分钟;造影剂:75ml;器械:GC1/GW2/Balloon2/SES2。术后2周,复查超声心动图EF53%,Cr一度升高后恢复至术前水平;药物控制无心绞痛、衰发作。带药出院。   因此,当我们面对一个LM病变的患者时,需要全面考虑患者的临床高危因素和病变特点,综合分析评价PCI/CABG对患者的获益。
    2009/9/25 11:54:03     访问数:1568
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2009/11/21 22:20:36
曹培刚:认真学习
2009/11/18 16:31:03
潘嘉西:学习了,谢谢
2009/11/15 22:26:16
梁治中:very good
2009/11/11 22:14:38
王凯华:学习了
2009/11/11 5:52:48
袁丕业:拜读、学习、借鉴。
2009/11/9 20:49:56
刘培良:very good !!!
2009/9/26 11:43:20
吴奇志:非常好
2009/9/25 22:56:18
刘进民:值得借鉴。
2009/9/25 20:20:30
王仁友:haohao
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