冠心病合并2型糖尿病患者的艰难抉择:PCI、CABG还是保守治疗?

关键字:CABG   PCI   BARI2D研究   周玉杰

   在2009TCT峰会上,BARI 2D的研究结果再次引发了与会专家就冠心病合并糖尿病患者应当选择何种血运重建方式的热烈讨论。
   BARI 2D研究共观察了2368名稳定性冠心病合并糖尿病的患者,在入选该研究后,所有患者并不随机分组,而是根据冠脉造影结果由内科医师选择相应的治疗策略。其中763例接受冠脉旁路移植(CABG),1605例接受经皮冠脉成形术(PCI)。在分配到各组后,再随机接受不同的治疗:1、血管成形及药物治疗;2、胰岛素治疗或胰岛素增敏剂治疗,并使糖化血红蛋白控制在7%以下。该试验共连续观察了5年,研究结果表明,接受血管重建的患者和单纯接受药物治疗的患者在死亡率上无明显差别(88.3% vs. 87.8%; P=0.97),无主要血管事件(全因死亡,心肌梗死和脑卒中,77.2% vs. 75.9%; P=0.70)的发生率上,2组间亦无显著性差异。然而,如果按照血运重建的方法进行分类,则接受CABG的患者其预后明显好于PCI患者,其死亡率及主要血管事件的发生率明显较少(22.4% vs. 30.5%; P=0.01)。造成这一结果的主要原因是CABG组非致死性心梗的发生率较低(7.4% vs. 14.6%)。这一现象是在现有的随机临床试验中首次观察到的。
   COURAGE研究的主要研究者,美国Buffalo 大学公卫学院医学及预防医学教授William E. Boden博士认为,有充分的证据表明优化药物治疗的方案应当作为冠心病合并糖尿病患者的首选。他列举了包括BARI 2D研究在内的13个临床研究,共入选了超过7600名的患者,研究结果表明PCI和优化药物治疗在死亡,心肌梗死,卒中、因急性冠脉综合症而入院以及其他硬终点等方面没有差别。他认为优化药物治疗的方案在初始阶段保留了患者选择PCI的可能:对于强化药物治疗效果不好的患者可以选择PCI。他引述了COURAGE研究长达7年之久的随访结果:约有67%的患者在优化药物治疗的方案中最终无需选择PCI治疗,而在BARI 2D研究的5年随访中,这一数字也高达58%。 
  英国牛津大学医学院的心外科教授David P. Taggart博士列举了稳定性冠心病合并糖尿病的患者接受CABG治疗的数据。他表示,根据BARI 2D研究结果,相对于优化药物治疗的方案而言,PCI并未显示出任何优势,而CABG则减少心梗风险并降低绝对死亡率达3%。他同时强调,除了SYNTAX研究外,现有的多数随机临床研究只入选了合并糖尿病的冠脉简单病变患者,而在BARI 2D研究中,CABG组则包括了许多复杂病变患者:CABG组52%的患者为三支病变,而这一比例在PCI组仅为20%;CABG组中约19%的患者有严重的前降支病变,而PCI组中只占10%。
   在BARI 2D研究结果公布之后,人们不禁要问,对于糖尿病三支病变患者,我们还有必要进行PCI术吗?对此,英国Mayday大学医院的Kevin J. Beatt博士认为,糖尿病患者存在许多并未被现行的危险积分规则所包括的危险因素,即使是SYNTAX 和 Euro-Heart研究也不例外,他认为,在BARI 2D研究中接受胰岛素治疗的高危患者在很长的一段时期内同那些低危患者有很大的不同,同时接受胰岛素治疗的患者还存在着许多危险因素,将这些患者纳入研究也是不太适宜的。
   美国哥伦比亚大学医学中心教授Jeffrey W. Moses博士强调,对于这类患者,选择何种治疗策略应综合考虑患者的症状,缺血的严重程度以及解剖因素。虽然从BARI 2D研究的结果中可以看到,有相当多的冠心病合并2型糖尿病的患者,其临床症状并不严重,且并非严重的3支病变,却也从预防性的血运重建中受益。但Moses教授则认为,仅仅依据从这类低危人群中所获的有限的资料去判定某种治疗策略是否适宜是不合适的,正如许多冠心病患者一样,一些糖尿病患者的二级预防也都非常成功,他认为,选择合适的血运重建方法是问题的关键,基于长期的临床观察,PCI与CABG有着相似的死亡率及心梗发生率。因此PCI是那些适于进行PCI术的多支病变患者的首选,而弥漫的多支病变患者或胰岛素依赖的患者则更适于选择CABG。
   尽管BARI 2D的研究结果引发热议,有关专家对此也莫衷一是,但我们相信冠心病合并糖尿病患者血运重建的策略之争在未来一段时间里绝不会尘埃落定,究竟孰是孰非最终还有待时间给出答案。


    2009/9/24 11:31:04     访问数:546
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大家都在说       发表留言

2009/10/14 21:55:21
王珍:我认为:多支病变合并有糖尿病患者,行PCI术效果不理想,再狭窄率高.
2009/10/13 20:30:16
何志奇:期待得出更好的结论!
2009/10/13 18:21:22
刘曙杰:争论何时休
2009/9/30 22:48:42
冯保林:有争论才会有结果。
2009/9/28 13:24:48
兰建军:了解了啊
2009/9/26 11:56:37
吴奇志:非常好
2009/9/25 22:25:56
刘进民:有争议才能发展。
2009/9/25 20:43:14
王仁友:haohao
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