CABG后血运重建

关键字 聂绍平 CABG 大隐静脉桥 冠状动脉旁路移植
编者按 作者通过该病例介绍了CABG后血运重建。

 

Case 1: 主动脉-大隐静脉桥开口病变支架术

  患者,男性,60岁。因“阵发性胸痛7年,加重2个月”于2008年5月30日住入首都医科大学附 属北京安贞医院。患者表现为胸骨后压榨样疼痛,多于活动时发作,休息5分钟或舌下含化硝酸甘油1分钟后可缓解,休息时无发作,2月来发作较频繁。患者曾于7年前行PCI术,于LCX中段置入BX 3.5×8mm支架1枚。6年前行CABG,分别作AO-SVG-RCA、LIMA-LAD搭桥。既往有高血压病史20年,2型糖尿病史6个月。入院诊断:1.冠心病 不稳定性心绞痛 PCI术后 CABG术后 2.高血压病(极高危) 3. 2型糖尿病
造影结果
  2008年6月3日冠脉造影结果:LM未见明显异常,LAD近段100%闭塞,LCX中段支架内管腔欠规则,无明显狭窄。RCA近中段明显迂曲,弥漫50%~80%狭窄,远段分叉前完全闭塞。LIMA-LAD桥血管未见明显狭窄。(图1 A~D)。大隐静脉桥血管(AO-SVG-RCA)开口90%狭窄,中远段多处40-50%狭窄(图2 A) 
 


图1  A-C为左、右冠脉造影结果,可见LAD近段完全闭塞,LCX支架内无明显狭窄,RCA近段至远段迂曲明显,狭窄50%~80%,远段完全闭塞。D为LIMA-LAD桥造影结果
策略分析
   患者心绞痛症状典型,根据冠脉造影结果,认为桥血管与升主动脉吻合口狭窄是心绞痛的主要原因,大隐静脉桥血管是罪犯血管。考虑到RCA明显迂曲且病变弥漫,远段完全闭塞。因此决定对大隐静脉桥血管进行血运重建,拟于静脉桥与主动脉吻合口开口处置入支架。
操作步骤
   器械选择:6F JR 4.0 指引导管,0.014″×190cm BMW 导引导丝,Firebird 3.0×33mm支架1枚,Medtronic Extensor 3.5×10mm 后扩球囊。
将6F JR 4.0 指引g导管置于AO—RCA桥血管开口,将BMW导丝送至SVG远端,于主动脉-大隐静脉桥开口近段直接置入Firebird 3.0×33mm支架。由于静脉桥自升主动脉吻合口出发出后直接向下走行,支架定位时往往难以明确显示吻合口的确切位置。为确保支架充分覆盖病变,本例患者选择了较长的支架。以Extensor 3.5×10mm球囊于支架内反复后扩张,最大22atm,造影示桥血管开口—近段无残余狭窄,结束手术(图2 B~F)。
讨论
   大隐静脉桥血管(SVG)病变是冠状动脉旁路移植(CABG)术后1个月~1年心绞痛复发的主要原因,其中又以移植桥血管吻合口狭窄为主。有统计显示,该类患者中移植桥血管吻合口狭窄者占70%,桥血管闭塞者占20%。
   桥血管病变的传统介入治疗方法是球囊扩张(PTCA),但由于术中远端血管栓塞发生率、术后6个月内的再狭窄率(达50%)均较高,从而限制了PTCA的临床应用。支架置入,尤其是药物洗脱支架的应用大大降低心血管不良事件的发生率,已成为目前治疗桥血管病变的主要方法之一。统计显示,对于局限性桥血管内狭窄,支架置人成功率达97%,术后6个月内再狭窄率小于30%。与冠状动脉原位病变相比,桥血管病变置入雷帕霉素洗脱支架后12个月的主要心血管事件(包括死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建)发生率无显著性差异(45.5% vs 55.3%,P=0.17)。
   一般而言,在主动脉冠状动脉开口病变置入支架时,为确保支架充分覆盖冠脉开口,应选择主动脉与冠状动脉正交良好的体位,在支架近端应突出入升主动脉1~3mm时释放支架。然而,对于静脉桥与主动脉吻合口处的狭窄,一方面,由于桥血管与升主动脉成角较小(甚至近乎平行),难以找到理想的正交体位。另一方面,指引导管与静脉桥同轴性差,一旦指引导管离开桥血管开口,造影往往无法显示桥血管及其开口。为此,对静脉桥血管开口病变行支架术时,支架定位往往存在困难。为克服上述困难,可采取下述方法:①导引导丝到位后,可反复调整指引导管,通过造影初步判断静脉桥与升主动脉吻合口的位置;②支架选择“宁长勿短”,确保支架完全覆盖开口;③支架定位时可将指引导管插入SVG开口,根据先前判断的开口位置,将支架撤入指引导管内适当位置,以保持支架近段突出吻合口外2mm以上,然后缓慢加压,待支架固定后适当回撤指引导管离开吻合口,然后充分扩张支架;④导引导丝进入SVG远段后,可适当回撤指引导管至吻合口外,将造影钢丝送至主动脉根部,然后再前送指引导管至吻合口开口位置,由于造影钢丝撑在吻合口外,既可确保指引导管不会进入冠脉,又可较好地显示开口。缓慢调节支架位置,释放支架。支架释放后,必要时可采用非顺应性球囊高压后扩张,以使支架完全贴壁。


图2 大隐静脉桥开口病变PCI过程与结果  A:置入支架前桥血管造影结果  B:输送支架到位  C:释放支架  D和E:支架内后扩张  F:置入支架后造影结果

 


 


    2009/9/23 15:06:47     访问数:775
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2009/11/29 20:57:29
梁治中:very good
2009/11/28 16:02:46
杨占彪:非常好!
2009/9/26 12:03:49
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2009/9/25 22:40:05
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2009/9/23 20:28:37
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