心血管病常见用药误区(一)——盲目给药、主次不清

盲目用药
  ●有证据的药治无证据的病,“假病”给“真药”
  病历摘要  患者,女,55岁,阵发性胸闷痛5年,伴失眠、心悸。劳累后及生气时诱发,部位不固定,为丝丝拉拉针刺样,伴后背部持续性隐痛,按摩后或叹气后可减轻。多次心电图多导:T波倒置或低平,ST段下移0.05 mV,无动态改变。平板运动(-)(Bruce 4级,未服β阻滞剂)。血压有时偏高。否认糖尿病史及吸烟史。有颈椎病史。已闭经2年。就诊查体:BP 140/90 mm Hg,HR 88次/分。心电图示:非特异性的ST-T改变,无动态改变。血LDL-C 3.4 mmol/L,TG 1.9 mmol/L,HDL-C 1.4 mmol/L,TC 6.1 mmol/L,血Glu 5.6 mmol/L。血ALT、CK、Cr及T3、T4Tsh均正常。血黏度增高。
  外院诊断治疗  冠心病、心肌缺血、高血压、高血脂。初步治疗:心痛定10 mg,3次/日;消心痛10 mg,3次/日;阿司匹林50 mg,1次/日;阿托伐他汀10 mg,每晚睡前1次;倍他乐克25 mg,2次/日。间断静滴“活血化瘀中药”。常觉头痛、下肢踝部水肿,胸闷痛间断频发。
  本院诊断  胸闷痛待查,植物神经功能失调?高血压(1级)。
  经查,胸痛及顾虑严重,冠脉造影(-)。
  本院调整治疗  药物:①比索洛尔2.5 mg,1次/日;通心络3片,3次/日(或复方丹参滴丸10粒,3次/日);芬那露0.2 g,3次/日。②健康教育,消除顾虑。③鼓励体力活动、社交活动。④改变生活方式,低盐、低脂、低甜食,控制体重。
  3个月后,胸痛明显减轻,血压120/80 mm Hg,HR 72次/分,LDL-C 3.2 mmol/L,TG 1.7 mmol/L;ECG:V1~V4 T波倒置减轻,余(-)。
  病历分析与点评  ①中年女性、胸闷痛不典型,且平板运动阴性(-),无CHD危险因素,临床诊断不考虑冠心病。②顾虑严重,影响生活/工作,冠状动脉造影适应证。冠状动脉造影(-),排除冠心病(CHD)。③植物神经功能失调,更年期时,往往交感神经兴奋,故服β阻滞剂,合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。④因硝酸酯类可引起头痛,心痛定可致踝部水肿,心痛定不推荐用于高血压,故将两药停用。⑤因血压刚达高血压标准,血脂(-),低中危者,故先用治疗性生活方式改变。上述药物也有降压作用,使血压和血脂均达标,LDL-C<3.4 mmol/L。⑥症状重的功能性心血管症者,非药物疗法及改善心理可能更重要,应坚持活动-社交-药物三位一体疗法。辅助用药,口服镇静西药或中成药,不必输液,后者无证据。⑦合并更年期综合征,必要时可请妇科医生评价或联合治疗。⑧严重的植物神经功能失调者,抑郁或(和)焦虑症,给予百忧解或(和)罗拉等。必要时,可推荐看心理/精神科。⑨有些医院,滥用血液流变学检查血黏度,但绝大多数人血黏度都高,可见意义不大。迄今为止,血液流变学血黏度对心脑血管病的临床意义尚未经大规模流行病学调查或临床试验的可靠证据证实。
  ●值得强调的是,优秀的心血管病医生,应该不但会看器质性心血管病,而且还能调理功能性心血管症;注重药物与非药物、生理与心理、中药与西药、健康生活方式与社会和谐之间的有机结合,建立良好的医患互动。

用药方向主次不清
  ●有证据的病用无证据的药,“真病”给“假药”
  病历摘要  患者,男,45岁,阵发性、劳力性胸痛半年。快走时出现,疼痛部位和范围为胸骨后手掌大小,有时伴咽部紧缩感,休息或舌下含硝酸甘油 3~4分钟后缓解。高血压10余年,最高180/120 mm Hg,否认糖尿病等病史。吸烟20年,20支/日。体检:BP 160/108 mm Hg,HR 92次/分。心电图大致(-);平板运动(+)(Bruce 2级,V1~V4 ST段水平下降0.1~0.3 mV)。腰围 90 cm,BMI 26.0 kg/m2,空腹血糖6.4 mmol/L,餐后2小时血糖11.6 mmol/L,HbA1c 7.2%。血LDL-C 3.4 mmol/L,TG 2.8 mmol/L,HDL-C 0.91 mmol/L。UA 450 μmol/L。
  诊断治疗 冠心病,劳力性心绞痛;高血压3级,极高危患者;血脂异常,代谢综合征(腹型肥胖、尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂)。正在使用的治疗:阿司匹林50 mg,1次/日;心痛定10 mg,3次/日;复方降压片2片,2次/日;氨酰心安6.25 g,1次/日;服用降脂丸、冠心丸、溶栓胶囊等中成药,间断静滴“活血通瘀液体”,服用中药汤剂;戴护心卡、贴膜等。
  本院调整治疗  阿司匹林100 mg,1次/日;阿托伐他汀 20 mg,每晚睡前1次;美托洛尔25 mg,3次/日;替米沙坦80 mg,1次/日;双氢克尿噻12.5 mg,1次/日;硝苯地平缓释片10 mg,2次/日;消心痛15 mg,4次/日。配合改善生活方式。1周后,血压120/82 mmHg,HR 60次/分,空腹血糖 5.6 mmol/L,餐后2小时血糖 10.0 mmol/L。4周后,心绞痛减少,复查平板运动,虽仍(+),但Bruce3级达终点,V1~V4 ST段压低0.1 mV,缺血程度减轻,阈值提高。血脂:血LDL-C2.6 mmol/L,TG 1.7 mmol/L,HDL-C 1.03 mmol/L。BMI 25.0 kg/m2,腰围 88 cm。冠脉造影:LAD中段60%狭窄,未放支架,继续行“ABCDE”二级预防药物治疗(见下文)。
  病历分析与点评  ①典型的CHD劳力性心绞痛,症状可确诊。应给予临床指南所推荐的用药(“ABCDE”方案)。只要无禁忌证,为何不用有证据的主药?在主药的基础上,才可用其他辅助药。但使用的有证据的药物已经不少,故将无可靠证据的药停掉。②冠心病A、B、C、D、E疗法:A:阿司匹林,75 mg,用量可加大至≥150 mg;血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB);(低分子)肝素(不稳定时)。B:阻滞剂,血压控制至理想水平。C:他汀类调脂药物,彻底戒烟。D:控制糖尿病,合理膳食。E:健康教育和继续教育,适量运动。③因为是稳定性心绞痛,故可以平板运动试验行冠脉功能的评价,可显示缺血的“罪犯血管”(LAD)、缺血程度和耐受性。缺血阈值Bruce 2级,调整治疗后提高至3级。④为高危病人,用他汀类强化调脂,阿托伐他汀既可降LDL-C,又降TG。首先使LDL-C达标(<2.6 mmol/L),其次使TG(<1.7 mmol/L)和HDL-C (>1.03 mmol/L)达标。⑤合并代谢综合征,加强生活方式改善,血糖达标(<6.1 mmol/L)、体重减轻,与药物配合全面达标。⑥替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛尔,降压、降心率,心肌耗氧量降低。疗效协同,不良反应抵消。⑦应提高治疗效率,即一药多效,如替米沙坦,降压、降糖,改善胰岛素抵抗,改善左室重构及减少新发糖尿病,硝苯地平缓释片及比索洛尔,既抗心绞痛又降压。⑧稳定性心绞痛狭窄<70%,不主张放支架,药物治疗进行二级预防,定期复查运动试验。⑨若心绞痛变为不稳定时,或突发心梗时,应在强化药物的同时,选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法:PCI/CABG。术后应坚持长期规范的药物防治及保持良好的生活方式。
  ●值得强调的是,临床医师既要坚持循证医学大方向,使用有肯定证据的药物,又要注意个性化原则,把握方向,分清主次,规范决策,合理用药。

需避免的误区及合理用药启示
  避免误区  缺乏目标,或大、小目标倒置,不以指南选药,反而根据基础研究或经验用无证据的疗法。
  纠正办法  转变观念:①循证医学指南,源于大量RCT的可靠结果,且反复证实,科学性和可靠性最强。②绝大多数知识来源于最可靠的间接经验。③基础与临床间存在缺口;个体经验无法与循证证据抗衡。
  所以,临床用药前提须把握方向,治疗学的最高目标是:延长生命,减少事件,提高生活质量。
  杜绝误导  缺乏临床治疗的准入机制。道听途说或看个案报道,未按GCP(临床试验规范)等法规使用所谓的新药或新疗法,强加不该承担的健康风险。
  纠正办法  ①临床决策参照GCP原则办事。加强学术委员会(IRB)和伦理委员会(EC)建设。所有的新技术、新疗法、新试验均应通过“两会”的审评与监控。②制定/更新临床操作规范及路径,确保临床治疗科学、可靠、准确、安全,保护患者的权益。③明确目标,推行全面达标性治疗。
  心血管病起病急、病情重、病死率及致残率高,同时它是可以预防和控制的。
  启 示  在防治心血管病的全过程中,值得强调以下几点:①分清楚大、小目标。大目标:改善预后或终点目标,即减少死亡率和延长生存;小目标:中间或阶段性目标,如控制血压、血脂及症状等,以减少心血管病事件,包括CHD心绞痛或心梗复发,心衰恶化,严重心律失常,以及需要手术或介入等。②全面达标治疗。在冠心病治疗中,强调“五达标”:血压达标<130/80 mmHg;血脂LDL-C<100 mg/dL,非HDL-C<130 mg/dL;空腹血糖<110 mg/dL;生活方式达标(戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、心理平衡);体重BMI<25 kg/m2。急性冠状动脉综合征:(抗栓)抗凝/抗血小板达标。③保持大、小目标相一致,譬如CHD的“ABCDE”疗法,正体现一致性。然而,要避免大小目标并不一致的情况,如:以Ic类药物治疗CHD的室性早搏,远期病死率却反而增加;另如短效硝苯地平治疗CHD有可能对长期预后不利。④大目标应高于小目标,对因治疗高于对症治疗,控制病情就是为了最终改善预后。如慢性心衰,无禁忌证,要优先运用ACEI、β阻滞剂及螺内酯类药物,既可改善症状,又可延长生存,减少事件。而洋地黄及利尿剂虽为中性结果,也可改善症状;但当心率较慢时,宁可少用或停用,给β阻滞剂的应用让出空间来。又如儿茶酚胺类及氨(米)力农等非洋地黄类强心药物,虽短期改善症状,但长期应用会预后恶化,除非顽固性心衰或等待心脏移植者短期使用外,避免长期应用之。


    2009/8/31 14:41:01     访问数:1142
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2009/9/3 19:26:01
吴奇志:拜读了
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