扩张型心肌病伴心房颤动患者成功治疗一例

关键字:心衰  心动过速 心肌病 蒋晨阳 傅建伟 病例汇报    患者,男,64岁,因“反复胸闷气急乏力7年余,加重4月”于2007年10月3日入院。    入院查体:T36℃,BP112/78mmHg,P86bpm,R18bpm;神清,口唇无紫绀,颈静脉充盈怒张,肝颈静脉回流征阳性,两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心前区无膨隆,心界向左下明显扩大,心律绝对不齐,心音低钝,心尖部可闻及III/6收缩期杂音,双踝轻度凹陷性水肿。    既往扩张型心肌病7年余,无高血压,糖尿病等病史, 30余年烟酒史,已戒7年,否认其他重大脏器疾病史,手术史,外伤史和传染病史。    入院辅助检查:心超提示“全心扩大,左心为主,LVDD75mm, 左室壁活动呈弥漫性减低,EF12%;二尖瓣中重度反流,三尖瓣中重度反流伴中度肺动脉高压,主动脉瓣中度反流,肺动脉瓣轻度反流”(1)。心电图提示“心房颤动,心室率87bpm;完全性左束支传导阻滞,QRS时限159ms”(2)。肾功能“BUN9.3mmol/L,Cr159mmol/L”,三大常规,电解质,凝血功能,甲状腺功能,肝功能,血脂,心肌酶谱和肌钙蛋白均无明显异常。    入院诊断:扩张型心肌病,全心扩大,持续性心房颤动,心功能IV级(NYHA),慢性肾功能不全。    治疗计划:1)积极抗心衰药物治疗;2)择期行冠状动脉造影鉴别缺血性心肌病;3)待病情稳定行房颤导管射频消融术,若心功能无明显好转,必要时行CRT植入。    入院后予氢氯噻嗪和安体舒通利尿,地高辛控制心室率,欣康降低心脏前负荷,低分子肝素抗凝等对症治疗。入院第三天患者出现急性左心衰竭,胸闷气促加重,伴出冷汗,心电监护提示“心房颤动伴快心室率,HR100~130bpm”,予呋塞米利尿,米力农强心,BiPAP呼吸支持等进一步治疗后症状缓解,于2007年10月7日行经皮冠状动脉造影,造影结果阴性,排除了缺血性心肌病。后于2007年10月9日在CARTO三维标测系统下行经皮心房颤动射频消融术,消融策略包括:环肺静脉消融+左房,冠状静脉窦线性消融+左房碎裂电位消融,术毕予电复律转为窦性心律。术后心电图提示“窦性心律,I度房室传导阻滞,完全性左束支传导阻滞”(3)。术后第三天行24H动态心电图提示“窦性心律,63~109bpm,平均心率92bpm;完全性左束支传导阻滞”。术后患者心功能无明显改善,患者多次急性左心衰竭发作,加用多巴胺,米力农,继续BiPAP呼吸支持等对症治疗后心功能仍维持在III~IV级。复查心超提示“全心扩大,左心为主,LVDD75mm, 左室壁活动呈弥漫性减低, EF17.9%;二尖瓣重度反流,三尖瓣中度反流伴重度肺动脉高压,主动脉瓣轻度反流,肺动脉瓣轻度反流”。根据患者病史,心电图QRS>120ms和心超EF<20%综合评估明确存行心脏同步化治疗(CRT)指征。与家属充分沟通交流后,于2007年11月5日行经皮三腔埋藏式起搏器植入术,术后心电图示QRS波时程135ms左右,较前明显缩短(4),患者胸闷气急症状亦明显改善,心功能维持在II~III级,病情稳定后于2007年11月15日出院。    患者门诊定期随访,心功能维持在II级,心电图均提示窦性心律,复查心超提示左室缩小,射血分数明显增加(表1)。 讨论    心房颤动(房颤)和充血性心力衰竭(心衰)被认为是心血管领域的两个流行病和顽疾1。房颤和心衰往往同时存在,房颤首次诊断时,26%患者曾伴有或并存有心衰,16%患者可能会发展为心衰;而心衰首次诊断时,24%患者曾伴有或并存房颤,17%患者以后发展为房颤,随着心功能NYHA分级增加,合并房颤的比例也显著增加2。    房颤和心衰相互作用形成一个恶性循环。房颤加重心衰的主要病理生理机制被认为是快心室率引起的心动过速性心肌病,但受损的心房收缩功能、房室运动不同步和不规则的心室节律也对心功能产生不利影响,两者同时存在预后更差,因此采取合理有效措施治疗合并心衰的房颤具有重要意义。房颤的治疗原则包括节律控制、室率控制及抗凝治疗。房颤的治疗方法包括药物治疗和非药物治疗。AFFIRM试验亚组分析回答了如何选择房颤治疗策略的问题,该分析表明维持窦性心律较房颤可以减少47%的死亡风险,而使用抗心律失常药物及伴有的心衰分别增加死亡风险49%和54%,从而抵消了维持窦性心律的获益3。房颤导管消融作为节律控制的一种手段,经过近15年的发展已逐渐成熟,治疗的成功率逐渐增加。现在可以通过导管消融而不是应用抗心律失常药物来维持窦性心律,这对房颤合并心衰患者十分重要,为房颤合并心衰治疗提供了独特的选择。    已有临床试验证明房颤导管射频消融能改善房颤合并心衰患者的心功能。2004年Haissaguerre等的研究4评估了导管消融对房颤合并心衰患者左室功能的影响。该研究表明78%的心衰组和84%的对照组维持窦性心律(P=0.34),提示房颤合并心衰导管消融的成功率与单纯房颤相比无显著降低;也显示心衰组患者房颤导管消融术后左室功能、左室内径、运动耐量、症状和生活质量均显著改善。Boris AL.5和Chen MS6等的研究均表明环肺静脉消融能明显改善房颤伴LVEF下降患者的心功能。虽然房颤导管消融技术日益成熟,而且房颤伴心衰的消融策略与单纯房颤相同,但仍使这项治疗具有一定的风险。房颤伴心衰的导管消融治疗安全保障的重点是围手术期管理:术前积极药物控制心衰,保证患者能够耐受长时间的消融手术过程,尤其是消融过程中较快速的冷盐水灌入,术中和术后均应采取积极措施防治心衰,如BiPAP呼吸支持等。    对于房颤伴心衰患者,房颤导管消融和心脏同步化治疗两者该如何选择?2005年ACC/ AHA和ESC指南将CRT治疗慢性心衰列为Ⅰ类适应证(证据水平为A级)。为达到治疗目的,需要最大程度地起搏双室,同时为保证房室顺序,要求病人必须是窦性心律,以提高心室再同步化的疗效。而房颤时既失去了房室顺序,又因心室率不能稳定难以完全夺获双心室,因此严重影响了房颤伴心衰患者的CRT治疗效果。就合并房颤的心衰患者而言,指南指出如果符合其他I类适应证条件,可结合房室结射频消融行CRT治疗,以保证夺获双心室,属Ⅱa类适应证。这一术式虽然使双室起搏得到保证,但却完全失去了房室同步性,并未达到完全的再同步。2008年的PABA-CHF试验7也显示房颤导管消融组在左室EF值﹑6分钟步行距离和生活质量评分方面明显优于房室结消融+双室起搏组。    随着介入技术的进展,为了进一步提高心衰合并房颤患者的治疗效果,改善预后,我们对本病例患者首先进行房颤的射频消融,再予CRT治疗。房颤射频消融使患者恢复窦律,既最大程度地保证了房室顺序激动,也获得了室间、室内的再同步,使心脏再同步化更为完全。同时部分心衰可能以心动过速性心肌病为主,根治房颤后心衰可完全逆转。该患者已术后随访近两年,LVEF明显提高,心房、心室内经回缩,活动耐量增加,心功能显著改善,且术后维持窦性心律。我们初步的临床观察也得到了远期肯定的疗效,但更多病例的积累和长期效果还有待于继续研究。该方法需要成熟的房颤消融技术,同时要求有过硬的CRT植入技术。根据病人具体情况,先行房颤导管射频消融,必要时再予CRT植入,不失为一种新的治疗策略,但治疗费用相对昂贵,值得进一步探讨。
  

图1  患者入院时心超提示全心扩大伴左室收缩功能弥漫性减低。
图2  患者入院时心电图提示心房颤动心律,完全性左束支传导阻滞。 
图3  患者房颤射频消融术后心电图提示窦性心律伴一度房室传导阻滞。 

图4 患者CRT植入术后心电图提示QRS波时程明显缩短。  
日期2007-10-52007-10-292007-11-202007-12-132008-5-222008-11-11
LVDD(mm)757577.975.575.274.9
EF(%双平面法)1217.925.836.138.321.85
表1  患者随访过程中心超提示心脏稍缩小,射血分数明显增加。    参考文献【1】    Braunwald E. Shattuck lecture: cardiovascular medicine at the turn of the millennium. Triumps,concerns,and opportunities. N Engl J Med.1997;337:1360-1369.【2】    Wang TJ, Larson MG, Levy D, Vasan RS, Leip EP,Wolf PA,et al.Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality: the Framinghan Heart Study. Circulation 2003:107: 2920-2925.【3】    Corley SD, Epstein AE,Dimarco JP, et al. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the Atrial Fibrillaiton Follow-Up investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study. Circulation 2004;109: 1509-1513.【4】    Hsu LF, Jars P, Sanders P, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in congestive heart failure. N Engl J Med.2004; 351: 2373-2383.【5】    Boris AL, Thomas R, Andreas K, et al. Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation improves cardiac function: a prospective study on the impact of atrial fibrillation ablation on left ventricular function assessed by magnetic resonance imaging. Europace 2008 10:593-599.【6】    Chen MS, Marrouche NF, Khavkin Y, et al. Pulmonary vein isolation for the treatment of atrial fibrillation in patients with impaired systolic function. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1004-1009.【7】    Mohammed N. Khan, Pierre J,Jennifer C. et al. Pulmonary-vein ablation for atrial fibrillation in patients with heart failure. N Engl J Med.2008;359:1778-1785.    
    2009/8/28 16:16:51     访问数:1699
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大家都在说       发表留言

2011/4/22 16:50:30
冯保华:学习了,谢谢!
2010/3/15 21:44:54
高红梅:没有糖尿病、高血压,缺血性心肌病可能性极小,不主张冒险行造影检查
2009/10/7 21:54:51
单鸿波:拜读了。
2009/9/29 7:59:41
严国胜:学习了。
2009/9/7 8:09:49
周义:降低心源性猝死率
2009/9/4 8:21:23
周义:ACEI改变心室重构,
2009/9/3 22:23:12
袁明兰:拜读了,分析到位
2009/9/3 19:37:03
吴奇志:拜读了
2009/9/2 19:45:54
唐云离:射频消融、CRT,现代化科技了得!
2009/8/31 10:26:41
王仁友:xiexie
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