心血管病常见用药误区(九)——用药速度及浓度不合理

病历摘要
  患者,男,38岁,阵发性心动过速3年,发作1小时。症状在劳累及休息时均发作,每次持续几十分钟,可自行缓解,发作时无晕厥。以前曾有1次心电图(ECG)捕捉到了阵发性室上性心动过速性改变,平时ECG无异常。心脏超声检查各心室腔径正常,心功能正常。吸烟史15年,否认其他病史。
  外院诊治 心律失常,阵发性室上性心动过速。用药史:发作时采用普罗帕酮注射液70 mg,用20 ml液体稀释,10分钟后缓慢地静脉内推入;或者有时静脉内注射三磷酸腺苷(ATP),不稀释推注,且在几秒钟内完成,也无立即继以适量液体冲洗注射。效果均不理想,1个月来发作次数增频、延长。
  就诊查体 血压130/86 mm Hg,心率180次/分;ECG示阵发性室上性心动过速。其余无异常发现。
  本院临床诊断 心律失常,阵发性室上性心动过速(房室结折返型?)。
  诊治过程 入院后立即予心电监测(除颤器示波)和血压监测,开放静脉液路。静脉注射普罗帕酮70 mg,原液不稀释,注射时间5分钟。15分钟后患者室上性心动过速仍未终止,抽取普罗帕酮70 mg重复静脉注射,当注射50%时室上性心动过速终止,遂停止注射。
  患者住院3天后,室上性心动过速复发,采用ATP 20 mg静注后, 立即注射5~10 ml生理盐水冲洗,室上性心动过速立即终止。
  2天后,行电生理检查及射频消融治疗成功,且证实了入院诊断。

病例分析与点评
  该患者诊断明确,但室上速部位仅仅是靠体表心电图做初步估计,确诊还需行心导管电生理检查,并准确定位后才能成功进行射频消融治疗。
  某些抗心律失常的药物,如利多卡因、维拉帕米、地尔硫 、胺碘酮等,若需快速注射,一般以5~10 ml液体稀释。有些药物不需稀释,如普罗帕酮等;还有些药物静注后需立即注射5~10 ml液体冲洗,如ATP等。另外ATP半衰期为0.5分钟左右,推注速度要求几秒钟内完成。
  大多数bolus注射(团注)时间以3~5分钟为宜,过短可能会引起某些不良反应或引发致心律失常的;注射时间过长,单位时间内有效浓度过低,其bolus效应可能体现不出来。例如上述普罗帕酮稀释后浓度过低,且静脉注射速度过慢,效果往往不理想。然而,笔者也遇到过有人1分钟内静注利多卡因100 mg而引起惊厥和抽搐的情况。
  有些药物浓度过高时,静脉用药时对血管的刺激作用较强。例如国际大规模多中心试验CREAT研究所用的心肌激化液,500 ml液体中包含葡萄糖125 g、胰岛素25 IU、氯化钾3 g。为避免或减轻对静脉血管的刺激作用,可采用以下方法:经深静脉输入,或用长套管,也可同时开放2条静脉通路,每条通路的滴速减半等。
  一般来说,对于阵发性室上性心动过速,住院等待行电生理检查及射频消融治疗,5天内尽量不用抗心律失常药物或用半衰期极短的药物,如ATP;也可以采用食管调搏等超速起搏性抑制之。
  抗心律失常的静脉用药,要掌握“三点一线”:严密观察病人的情况、心电监测情况、血压等生命体征的变化情况,以及静脉给药的情况,包括浓度、速度和用药的总量等。既要尽快纠正心律失常,又要规避药物不良反应。
  病情平稳后,要进一步规范用药,配合非药物疗法,有效预防心律失常,并科学评价后续治疗,药物、介入或外科手术等。
  常见心血管慢性病中的一般用药原则为急性期用半衰期短的药物,以尽快达标;慢性期选用半衰期长的药物,以平稳保持有效血药浓度和临床疗效,并增加患者长期服药的依从性。但阵发性室上性心动过速,不宜用药物预防。
  半衰期短的药物静滴的同时,要口服半衰期较长的药物,保证疗效平稳过渡。为避免血药浓度波动不平稳或者剂量与病情变化不匹配,需滴定的静脉用药最好不用半衰期较长的药物。有些急性心血管病,在最初住院期,为便于尽快调整至合适的剂量,也可先用半衰期较短的口服药,待平稳后再换用长效药物。
  要掌握药物的吸收、分布、代谢及排泄的规律性,结合患者的具体情况与治疗目标,才能更安全、更有效地用药。半衰期较短的药物,应该每日多服用几次(2~3次或以上)。一般经过5个半衰期能消除95%的药物浓度,经过7个半衰期消除99%的药物浓度。对于合并肝、肾功能不良者,应避免大量应用主要在相应器官代谢的药物。
  以药效学变化规律为参考,个性化选药,动态化调整。选择个性化服药时间,更适合于那些临床指标变化特殊的患者。例如某些心绞痛患者,在某个特定的时间段中发病较多,最好在其易发时间前计算好药物吸收及其起效的时间,合理提前给药。

 


    2009/8/28 15:58:55     访问数:926
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2011/5/9 0:57:41
曹泳文:拜读了
2009/9/6 14:44:57
卢振:有收获。
2009/9/3 19:37:15
吴奇志:拜读了
2009/9/2 20:05:31
何甲均:分析的好
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