早期干预 更多获益--关注“高血压前期”及其干预策略

   近期,指南更新成为了高血压领域的焦点话题,即将出台的新版欧洲高血压指南,蓄势待发的美国高血压预防、诊断、评价与治疗联合委员会第8次报告(JNC8)都备受瞩目。与此同时,《中国高血压防治指南》修订也正在紧锣密鼓中。由于国情不同,国内外高血压指南存在诸多差异,修订中的我国高血压指南是否有必要将差异之处与国外指南相统一,成了仁者见仁、智者见智的话题。
   就血压分类而言,笔者注意到2005年版《中国高血压防治指南》将血压分为正常、正常高值及高血压。正常高值被定义为120~139/80~89 mmHg,而JNC7将此范围内的血压定义为“高血压前期”。从流行病学角度及高血压人群防治的意义出发,笔者更赞同JNC7对“高血压前期”的定义,并建议将其引入更新版的中国指南中。
1 “高血压前期”概念的溯源
   2003年5月21日,美国国立卫生院(NIH)发布的JNC7首次提出了“高血压前期”概念,它指收缩压(SBP)为120~139 mmHg和(或)舒张压(DBP)为80~89 mmHg,即从正常血压到确诊高血压的过渡阶段。

   图1 荟萃分析显示,75%的卒中发生于约95%的血压相对不高的人群
   图2 EUROPA研究:基线血压不高的患者也可从降压治疗中获益

   图3 PROGRESS研究:不合并高血压的脑血管病患者也可从降压治疗中获益
   众多国内外流行病学资料表明,当血压≥115/75 mmHg时,血压升高与心脑血管风险呈连续性正相关。1994年发表于《高血压杂志》(J Hypertens)的一项入选7项前瞻性研究、40余万名观察对象的荟萃分析显示,75%的卒中事件发生于约95%的血压相对不高,甚至“正常”的人群(图1)。2001年发表的美国弗雷明汉(Framingham)心脏研究对6859名基线时不合并高血压及心血管疾病(CVD)人群的10年随访结果表明,与基础血压理想组(<120/80 mmHg)相比,血压120~129/80~84 mmHg组和130~139/85~89 mmHg组的CVD风险比(RR)分别为1.3~1.5及1.6~2.5,再次证实高血压前期人群心血管风险随血压水平升高而显著升高。因此,“高血压前期”概念的提出对于早期甄别心血管高危人群具有重要价值。
   近年来,“高血压前期”的流行趋势愈加严峻。美国国家健康和营养监测研究(NHANE)1999-2000年数据显示,高血压前期发生率为37.4%,较1988-1994年显著升高(32.3%)。我国北京阜外、安贞等医院的流行病学调查表明,我国人群高血压前期的发生率为38.9%~41.3%,正常血压和处于高血压前期的人群10 年后发生高血压的比例分别为22.2 %和52.6 %。由此可见,为数众多的高血压前期人群是进展为临床高血压患者的极为重要的来源。就理论角度而言,高血压干预措施前移至高血压前期,不但能使患者获益更多,而且有利于减轻全社会的高血压疾病负担,是一项非常有意义的疾病预防策略。
2 药物干预“高血压前期”的探索
   高血压前期人群接受必要的干预措施,以预防高血压及CVD的发生已被广泛认可并采纳。2005年版《中国高血压防治指南》指出,改善生活方式在任何时候对任何患者(包括血压为“正常高值”和需要药物治疗的患者)都是合理的,其目的在于降低血压,控制其他危险因素及其并存的临床情况。然而,在多数情况下,单纯生活方式干预无法达到干预目标,此时有必要结合药物治疗。
   近年来多项大型临床研究对药物治疗高血压前期的可行性进行了探索。其中高血压预防研究(TROPHY)入选平均基础血压为135/84 mmHg的高血压前期人群,随机给予小剂量血管紧张素受体拮抗剂(ARB)或安慰剂治疗。2年后,ARB治疗组改用安慰剂继续治疗2年。4年观察期内,安慰剂组血压水平持续稳定升高,而小剂量ARB组在治疗前2年中,较安慰剂组血压下降10 mmHg,停药并换用安慰剂后,血压虽逐渐升高但仍显著低于安慰剂组。此外,小剂量ARB组在治疗前2年及后2年的高血压累计发生率也显著低于安慰剂组(RR分别下降66.3%及15.6%),提示通过ARB来阻断肾素血管紧张素系统(RAS)可早期有效控制血压,能对改善预后产生积极影响。
   另一项高血压预防研究(PHARAO)证实,另一大类RAS抑制剂——血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)也可以预防或阻止高血压前期人群发生高血压。
3 药物干预“高血压前期”的思考
   TROPHY和PHARAO研究结果在令人欣喜的同时,也带来了许多疑问和思考:①降压治疗只是暂时掩盖,还是真正预防了高血压发生?②推迟发生高血压的效益来自血压降低,还是源于药物阻断血管紧张素Ⅱ的作用?③治疗高血压前期能否最终减少心血管事件?④药物治疗的成本-效益是否合理性?诸多疑问尚无定论,有待深入研究以解答。
   因此,当前主要高血压指南对不合并其他危险因素、较年轻的高血压前期人群,仍建议给予积极的生活方式干预;对经动态血压或多次诊室(家中)血压测量血压确实增高,并确定生活方式改善无效的人群给予适当药物治疗。
4 “高血压前期”药物治疗的证据与指南
   高血压是心脑血管疾病的始动因素,且多种临床疾病均可合并血压升高。目前多项临床研究探讨了合并糖尿病、冠心病和脑血管病的高危高血压前期人群接受血压干预对心血管事件的影响,显示了药物治疗对上述高危高血压前期人群的合理性及有效性。
   合并糖尿病 入选1.1万余例2型糖尿病患者的大型临床研究(ADVANCE)表明,与安慰剂组相比,RAS阻断剂与利尿剂的复方制剂治疗血压水平处于“高血压前期”的患者,可降低复合终点事件9%。另有研究(HOT)的糖尿病亚组结果也表明,糖尿病患者DBP降至80 mmHg以下,可进一步降低主要心血管事件51%。上述结果均提示,2型糖尿病患者积极进行血糖控制固然重要,但强化血压控制才能更有效地减少大血管及微血管事件,对于血压水平处于“高血压前期”的患者亦是如此。
   合并冠心病 欧洲培哚普利治疗稳定性冠脉疾病降低心脏事件研究(EUROPA研究)表明,ACEI培哚普利治疗4.2年可使主要终点事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死或可复苏的心脏骤停)显著减少20%。亚组分析进一步证实,基线血压不高的患者长期接受治疗后,可获得同样疗效(图2)。
   合并脑血管病 在6105例既往有卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)史患者中进行的一项研究(PROGRESS)表明,ACEI联合或不联合利尿剂降压治疗近4年,可显著降低不合并高血压患者的卒中及主要血管事件风险达27%及24%(图3)。
5 指南建议 2007年颁布的欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会(ESH/ESC)指南强调,对于明确患有心血管合并症或肾脏病变的患者,即使血压处于高血压前期范围,也应立即进行药物治疗以降低心血管事件风险,并将130/80 mmHg作为上述人群的血压控制目标。
   指南同时指出,降压获益主要源于血压下降本身,因此所有可利用的药物和合理的联合治疗均可采用,而研究数据大部分来源于ARB和ACEI与利尿剂/其他降压药物联合或以其为基础的治疗。
6 结语
   关注“高血压前期”人群是延缓或阻止高血压发生,减少心脑血管事件的重要策略。对于合并糖尿病、冠心病及脑血管病的“高血压前期”人群,在生活方式干预基础上,早期给予积极合理的药物治疗有益于实现改善预后的目标,为患者带来更多获益。
    2009/8/10 9:57:24     访问数:889
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2010/8/7 16:56:44
谢红涛:赞同你的观点,应重视高血压前期的预防
2010/2/26 14:00:04
刘利民:高血压前期这个概念以前没有认识,现在很清晰了
2009/11/30 14:53:15
黄华玲:应重视高血压前期的治疗。
2009/11/12 19:05:38
袁丕业:很好,高血压前期应上游治疗。
2009/8/16 18:47:31
李汉东:赞同!“发病在心脑,根源是三高”!指导病人早期饮食生活控制和适当药物治疗最有意义!
2009/8/13 12:37:40
吴奇志:非常好
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