直立倾斜试验简介

作者:王立群[1] 
单位:北京大学人民医院[1]
   生理学家和内科医生应用直立倾斜试验已经50余年。该试验一直被用于研究体位变换时心率和血压的适应性调整、模拟失血时的机体反应、评价体位性低血压,以及评估在充血性心力衰竭、自主神经功能异常和低血压等状态下的血流动力学和神经内分泌反应。在诸如此类的研究过程中,人们偶然观察到一部分受试者在试验中出现神经反射介导的低血压和心动过缓,类似于血管迷走性反射。基于上述发现,特别是在1986年Kenny等发表相关文章以后,被动性直立倾斜试验开始被用于在易感个体中诱发血管迷走性晕厥,进而成为一种诊断方法。最初,采用直立倾斜体位是激发血管迷走事件的唯一手段。后来,药物激发也被引入试验中,以提高检查的诊断检出率。目前,异丙肾上腺素和硝酸甘油是应用最广泛的药物激发剂。   如果血管迷走性晕厥发作表现典型,单纯通过病史(包括旁观者的观察)就可以确定诊断,而不需要进一步的试验证明。然而,临床中遇到的情况往往是头晕(faint)以及相似症状而并不“典型”,甚至连经验丰富的病史采集者也不能确定诊断。此外,还有很多病例(特别是老年人或幼儿)不能提供准确的病史。这些病例中的一部分人没有可靠病史可能是因为患者缺乏洞察力,或者由于先兆事件而出现逆行性遗忘(特别是老年人)。对于这些病例来说,如果能提供具有诊断价值的检验方法就会有很大裨益。直立倾斜试验作为一种颇有价值的工具逐渐被广泛接受,而被用来评价患者是否容易发作血管迷走性晕厥。本文的目的就是回顾直立倾斜试验在评价血管迷走性晕厥中的发展,审视该检查的局限性,并介绍被推荐应用于临床实验室中的方法学。   直立体位对生理状态的影响   在直立体位下,由于重力作用使体内循环血容量重新分布而产生直立性压力。最初,当体位刚达到直立时,重力作用导致大约500~1000ml的血液转移到身体的较低部分(图1)。绝大多数情况下,这种重新分布发生最初的10s之内。随后,在接下来的10s内,正常个体的体内还将会有额外的700ml不含蛋白质的体液被过滤到组织间隙中。这两种作用的结果造成静脉回流和每搏输出量明显减少。   
   图1  当人体由仰卧位变换为直立体位时中心血容量重新分布的示意图      人体试图通过增加心率和收缩外周的阻力血管及容量血管来代偿在体位变为直立这一动作过程中每搏输出量的减少。然而,在这种情况下单纯增加心率并不足以维持心输出量和脑血流的供给。体循环血管的收缩对维持动脉血压至关紧要。防止晕厥的发生需要代偿性的心血管反射使动脉血压(特别是在颈动脉水平的体循环压力)维持一定的数值,使之至少等于足够保证脑部血流所需要的最低数值(大约为60mmHg)。   直立性应激触发的短期心血管调节由自主神经系统专门介导。直立性应激反射调节中的主要感受器是动脉内的机械感受器(即压力感受器对压力、牵张力或两者共同作用发生反应),位于主动脉弓和颈动脉窦。心脏壁内(心房和心室中均存在)和肺内(心肺感受器)的机械感受器被认为也起到辅助作用,但其作用比较次要。当直立应激较久时,长期调节中的神经内分泌代偿性机制就开始启动,但在血管迷走性晕厥的病生理中这些调节作用往往被忽视。   诸如静脉-小动脉反射(venoarteriolar reflex)之类的局部反射以及其它的复合机制如骨骼肌的泵效应(即使没有明显的运动)和呼吸的泵作用都可以增强中枢交感性冲动传出到全身血管的反射活动。上述因素中的任何一种都可以通过促进静脉回流而维持动脉压,从而发挥重要的辅助作用。   如果对直立应激的代偿调节出现异常,就将无法保障中心血容量,导致全身性动脉压下降,并且出现脑血流量不足(图2)。最终结果不仅仅是由于全身性低血压引起意识丧失,还有在特定情况下(亦需为敏感个体)所触发的不恰当的神经反射反应(如血管扩张和心动过缓—血管迷走性反射)。后者正是支持利用倾斜试验来评估患者是否容易发作血管迷走性晕厥的基础。  
   图2  脑血流自动调整曲线的示意图   横坐标代表动脉压,而纵坐标代表脑血流。   当血压下降到60mmHg以下时,脑血流明显降低。   血管迷走性晕厥的病理生理学   神经介导性晕厥的病理生理学尚未完全明析。然而,我们可以考虑以下四个基本要素:①传入神经;②中枢神经系统进行处理;③传出神经;以及④反馈环路。本文不对这些要素进行详细讨论。概而言之,中枢和外周的机械感受器以及偶尔参与作用的化学感受器(如存在心肌缺血时)启动传入感觉神经,传导到位于延髓的心血管调控中枢(孤束核)(图3)。目前尚不清楚是通过何种方式对所感受的刺激进行处理而导致不适当的传出反应,但其中部分原因可能是由于几种传入信息不和谐,例如颈动脉窦综合征之类的疾病就可能促进这种情况的发生。无论什么情况,只要交感兴奋传出异常,迷走反射就会发生。引起全身性低血压(如果非常严重最终会导致血管迷走性晕厥)的最主要原因是使腿部骨骼肌内血管收缩的交感神经传出指令明显减少。副交感神经介导的心动过缓(严重时,或相对于血压降低的程度而言较重时)也参与了此过程,但作用较弱,除非出现长时间的心脏停搏。能够识别并中断这个进程的压力感受器反馈机制出现不明原因的异常似乎在低血压的发生过程中也具有相当重要的促进作用(见图3)。   在部分患者中,脑血流自动调整反射受损可能也参与了血管迷走性反射的发生。有报道指出在动脉压下降以及脑血管收缩之前既已出现脑血流速度降低,并且有部分病例在没有全身性低血压的情况下就可能发生脑缺氧。因而,有人提出脑血管痉挛也可能是出现短暂性脑灌注不足的一种发生机制,但其发生的几率和重要性还不清楚。  
图3  直立体位触发血管迷走性晕厥机制的示意图   几项观察结果提示,直立倾斜试验阳性所出现的有症状的低血压-心动过缓与自发的神经反射介导的血管迷走性晕厥具有可比性。首先,无论是自发的还是诱发的晕厥发作都有类似的前兆症状(如恶心、出汗)和体征(如明显的面色苍白,保持体位的张力丧失)。其次,在倾斜诱发的晕厥发作过程中血压和心率变化的时间顺序与报道的自发发作类似(图4)。最后,自发晕厥和倾斜诱发晕厥在发作之前及过程中所测定的血浆儿茶酚胺也呈现出显著的相似性。尤其是,无论自发的血管迷走性晕厥还是倾斜诱发的低血压-心动过缓的特征都是循环中的儿茶酚胺出现前兆性增加(即在明显的全身性低血压之前)。 
     图4  在直立倾斜试验诱发血管迷走性晕厥过程中所描记的典型心率与血压变化      根据临床观察,大多数血管迷走性晕厥患者表现为同时具有心脏抑制和血管减压的混合型反应。偶尔可以观察到单纯的血管减压反应。对这些反应进行分类比较困难,目前还存在着争议。较为普遍接受的分类方法来自于血管迷走性晕厥国际研究(Vasovagal Syncope International Study,VASIS)工作组(表1)。根据定义,单纯的心脏抑制型反应表现为心率急骤下降超过20bpm,伴或不伴心脏停搏、房室传导抑制或血压下降。血管减压反应定义为显著的血压下降,通常出现的比较突然,与心率变化无关(心率下降<10%)。混合型血管迷走性反应可以表现为以心脏抑制反应为主,也可表现为以血管减压反应为主。伴随着这些反应,患者可以没有症状,也可以出现晕厥、前兆晕厥或其他症状,如出汗、发热、恶心、无力以及癫痫样发作等。

表1  倾斜试验阳性反应的分类
1型—混合型:晕厥时心率减慢,但心室率不<40bpm,或心率<40bpm的时间<10s,伴或不伴<3s的心脏停搏。心率减慢之前出现血压下降。   2A型:无停搏的心脏抑制型。心率下降,心室率<40bpm并持续10s以上,但无>3s的心脏停搏,心率减慢之前出现血压下降。   2B型:伴停搏的心脏抑制型。心脏停搏时间>3s。心率减慢的同时或之前出现血压下降。   3型—血管减压型:在晕厥时,心率从峰值下降<10%。   特例1—变时功能不良:在倾斜试验过程中心率没有增快(较倾斜前心率增加<10%)。   特例2—心率过度增快:在直立体位起始时以及晕厥前的整个过程心率异常增快(>130bpm)

    在直立体位下,血管迷走性反应发作前的血压及心率的变化模式可分为两种类型。人体对直立体位会产生适应性代偿反射,最终维持稳定的血压和心率(这属于正常压力反射功能),如果其初始阶段发生的非常迅速并且完全则是典型模式的特征。这种情境将持续到血管迷走性反应突然发作的时候。此类患者中大部分是年轻的健康人。另一类模式的特征是无法适应直立体位并达到稳定状态,所以出现血压和心率的进行性下降直到各种症状发作。这种模式类似于在自主神经功能障碍中较常见的一种反应。就此而言,某些病例中可能存在着经典的血管迷走性晕厥与更加复杂的自主神经系统功能障碍的相互重叠,但是大多数患者可能不是这种情况。   直立倾斜试验用于评价血管迷走性晕厥的易感性   尽管直立体位触发血管迷走性晕厥的机制尚不清楚,直立倾斜试验已经成为揭示不明原因晕厥患者发作血管迷走性晕厥的易感性的实验室检查技术。倾斜试验可以为临床提供以下机会:   1) 在安全和控制良好的环境中评估个体对血管迷走性晕厥的易感性;   2) 确定实验室中诱发的症状是否与自发事件的症状一致;   3) 让患者确信医生目击到症状的发作情况因而能够提供更好的预后和治疗建议;   4) 告知患者相关的前兆症状,使患者学会识别预警性症状以便采取适当的防范措施。   利用倾斜试验评价药物或起搏治疗的有效性仍然存有争议。最主要的是,此类试验不再被认为具有临床价值。   3.1 倾斜试验的背景   如前文所述,在由于不同原因特别是心血管生理学的相关研究而进行直立倾斜试验的过程中,人们偶然观察到试验可以诱发血管迷走性晕厥。1986年,Kenny等报道了首次对一系列晕厥患者进行直立倾斜试验的观察结果。他们采用的方案是60°角度下直立倾斜60min,结果观察到15例不明原因晕厥患者中有10例在倾斜试验中出现异常反应。实质上,试验诱发的有症状的低血压和心动过缓与血管迷走性反应一致。相反,10例以往无晕厥病史的正常对照个体中仅有1例出现异常反应。这组观察结果提供了后来人们将倾斜试验作为评价可疑为血管迷走性晕厥患者的诊断工具的基础。从那时起,倾斜试验成为无数临床研究的课题,并且在临床研究中被广泛应用。3.2 试验方案   (1)无药物激发的被动倾斜试验   1991年,Fitzpatrick等发现利用固定在倾斜台上的鞍状物或座位进行试验会导致阳性反应过多(推测是由于腿部的静脉回流减少而引起的静脉受阻所致)。与单独采用脚踏板支持的倾斜台相比,这样的倾斜台配置会降低试验的特异性。他们还提出倾斜角度低于60°会使试验的阳性率下降。他们观察到患者发作晕厥的平均时间为24±10min,从而认为被动倾斜试验的维持时间应当为45min。因此,他们提出了在60°倾斜状态下维持45min的无药物激发方案。据其报道不明原因晕厥患者采用本方案检查的阳性率为75﹪,特异性为93﹪。   Fitzpatrick等的发现有助于确立可供临床实践的倾斜试验方案。随后,主要依据Almquist等以及后来的Natale等的报道,绝大多数实验室将倾斜台的角度调整为70°~80°之间。然而,试验时间一直采用45min,直到引入药物激发的方法才使试验时间得以缩短。   (2)药物激发下的被动倾斜试验   第一个验证利用药物提高倾斜试验诊断率的研究发表于1989年。在Almmquist等的报道中提出在被动倾斜试验仅进行10min后就开始输注异丙肾上腺素没有诊断意义。在无药物激发的倾斜试验第一阶段结束后,患者恢复仰卧体位并且给予静脉输注异丙肾上腺素,初始剂量为1mg/min。当患者心率增快达到稳定状态时,再次倾斜。重复这个操作,直至异丙肾上腺素的剂量为5mg/min。采用这种方案,11例不明原因晕厥而电生理检查阴性的患者中有9例出现低血压和心动过缓,而18例对照个体中仅2例出现类似反应。   尽管最初应用异丙肾上腺素激发较为流行,随着时间推移许多弊端逐渐显现出来。首先,一些学者提出争议,认为这样的激发方案使试验的假阳性率过度增加。其次,异丙肾上腺素可以使很多个体发生不良的副作用,而且不适于老年人,因为后者可能患有缺血性心脏病。再者,逐级加量输注异丙肾上腺素的方法很费时。最后,2000年在美国由于生产方面的原因,很长时间内无法获得这种药物。因而替代方案(特别是采用硝酸甘油的方案)获得了显露身手的机会。   在异丙肾上腺素假阳性率方面,Kapoor与Brant在1992年报道某些患者加用异丙肾上腺素看起来会使试验的特异性降低到令人无法接受的水平(在45%~65%之间)。他们的方案是在倾斜角度保持80°的情况下,将异丙肾上腺素的剂量从1mg/min逐渐增加到5mg/min,在每次增加剂量之前并不让患者恢复平卧体位。随后,Morillo等提出了低剂量异丙肾上腺素倾斜试验的方案,即15min的基础倾斜之后,不让患者恢复平卧体位而直接逐渐增加异丙肾上腺素输注的剂量(1~3mg/min)。这个方案的阳性反应率为61%,特异性为93%。后一种方案在北美流行了多年,至今仍被广泛应用。   1994年,Raviele等建议以静脉输注硝酸甘油并逐渐增加剂量的方式取代异丙肾上腺素进行激发倾斜试验。采用这种方案,40例不明原因晕厥患者中21例(53%)出现阳性反应,特异性是92%;40例患者中10例(25%)出现不伴心动过缓的进行性低血压。后一种表现被认为不是血管迷走性反应,是药物所致的低血压,而被定义为“过度(exaggerated)”反应。后来,Raviele等采用舌下含服硝酸甘油代替了静脉输注的方法。在基础倾斜45min后,让患者舌下含服硝酸甘油0.3mg。采用这种方案,不明原因晕厥患者的总阳性反应率为51%(基础倾斜试验为25%,给予硝酸甘油后为26%),特异性为94%。硝酸甘油造成的低血压“过度”反应占患者的14%,而占对照个体的15%。   Oraii等比较了异丙肾上腺素激发试验与硝酸甘油激发试验。两种方案的阳性反应率和特异性大致相同,但是硝酸甘油的副作用较低。硝酸甘油组的敏感性和特异性分别为55%和94.7%,而异丙肾上腺素组分别为58%和89.4%。由于75%的病例反应不一致,如果患者为阴性反应,顺序应用不同的激发试验可以使敏感性增加到84%,而特异性仅有轻度降低(84%)。   在给予硝酸甘油舌下含服之前的非药物阶段的最佳时间目前尚未完全确定。Bartoletti等比较非药物阶段分别为45min与5min的效果。他们发现被动倾斜阶段短的试验阳性反应率明显降低。根据这个观察结果,似乎被动的无药物激发的基础直立倾斜试验至少需要15~20min。   新近,许多作者采用缩短的直立倾斜试验方案,即在20min的基础倾斜阶段之后给予患者硝酸甘油400mg舌下喷服。我们汇集了来自3个采用这种方案的研究数据,共包含304位患者,阳性率为69%。此阳性反应率与其它3个研究对169例患者观察的阳性率为62%的结果相似,后者采用的方案是在被动倾斜45min之后再给予舌下喷硝酸甘油400mg。因此,我们似乎可以接受在给予硝酸甘油之前维持20min的被动阶段来替代45min无药物激发的单纯的被动倾斜试验。   不论采用何种方案,在进行倾斜试验时都需要执行某些总的措施标准。这些建议发表在1996年的美国心脏病学会专家共识,将在后文中进行总结(见“直立倾斜试验的操作方案”)。   3.3 直立倾斜试验的特异性:对健康个体的研究   倾斜试验在有症状的血管迷走性晕厥患者与无症状的对照个体之间似乎区别很大。最初研究中的健康个体数目很少(n<30),结果显示对照组在60~80°倾斜10~60min的过程中没有出现晕厥或者阳性率低于10%。后来的研究显示各个年龄组的基础倾斜和异丙肾上腺素激发倾斜的假阳性率都较低。   一项对于202例不明原因晕厥患者的研究发现,在基础倾斜阶段(60°倾斜20min)有11%的患者出现倾斜诱发晕厥而对照组为3%,在舌下给予硝酸甘油0.4mg(400mg)之后59%的患者以及3%的对照个体出现晕厥。4%的患者和12%的对照个体出现假阳性反应(也称过度反应,见上文)。总阳性率为70%,特异性为94%。其它研究中报道的硝酸甘油激发试验的特异性与此类似。   最大规模的关于健康对照个体进行直立倾斜试验的研究结果是由Natale等人报道的。150位既往没有晕厥及前兆晕厥病史的健康志愿者进行了直立倾斜试验,倾斜60°、70°及80°维持20min的特异性分别为92%、92%和80%。在给予低剂量异丙肾上腺素使心率平均增快20%后,各组的特异性分别降至88%、88%和60%。低剂量(1.5±0.45mg/min)异丙肾上腺素对特异性的影响(4%)在临床中可以忽略。因此,在进行70°直立倾斜时给予低剂量异丙肾上腺素(1~2mg/min)就有望在保持较高的特异性(大约90%)的情况下提供有效性诊断率。然而,更高剂量的异丙肾上腺素会使试验的假阳性率增高而令人担忧。如果以3和5m/min的速度输注异丙肾上腺素,试验的假阳性率分别增加到20%和56%。   总的说来,这些特异性数值使倾斜试验在其它被广泛接受的类似的心血管诊断试验(例如用于诊断缺血性心脏病的运动负荷试验)中拥有一席之地。值得注意的是,不论是增加倾斜角度、延长倾斜时间或者使用更大剂量的异丙肾上腺素等激进的激发方法,在本质上都会降低倾斜试验的特异性。   概而言之,绝大多数的研究表明在不使用药物激发的情况下角度为60°~70°倾斜试验的特异性大约为90%。由于没有明确的诊断“金标准”,敏感性更加难以评价。将来的研究可能会以“典型”的病史作为“金标准”而进行设计。目前,仅少数几个观察是以这种方式进行的,其结果提示试验的敏感性相当高。试验的特异性可能会由药物激发而降低,而另一方面试验的敏感性可能被提高。如果使用硝酸甘油或较低剂量的异丙肾上腺素,所造成的特异性轻度降低在临床中是可以接受的。 3.4 药物激发试验   药物激发仍然是在基础无药物激发的倾斜试验未能明确诊断之后才采用的,在直立倾斜试验中用来诱发低血压-心动过缓的第二个步骤。目前最常使用的药物是异丙肾上腺素和硝酸甘油。   尽管硝酸甘油的应用越来越广泛,在北美异丙肾上腺素是最常用的激发药物。异丙肾上腺素激发的根本机制尚不清楚,据推测是通过加强传入神经的活性和b肾上腺素受体介导的外周血管扩张而增强传感器的敏感性。我们已经讨论了几种不同的异丙肾上腺素激发方法:   ①最初在患者处于仰卧位的情况下,给予剂量为1mg/min的异丙肾上腺素。随后继续输注药物,并使患者倾斜10min。如果需要增加异丙肾上腺素的剂量,则重复相同的步骤,每次增加1mg/min,直至3mg/min;   ②在仰卧位输注异丙肾上腺素10至15min,调整剂量使心率增加20%~30%。重复倾斜试验。这种方法日趋流行;   ③在未能诊断的基础倾斜试验结束时,让患者仍保持直立体位,静脉点滴或弹丸式注射异丙肾上腺素以缩短倾斜时间;   ④不进行无药物激发的被动倾斜试验,而直接进行异丙肾上腺素激发,在得到进一步证实之前不推荐采用这种方法。   人们对在倾斜试验过程中采用硝酸甘油作为激发药物越来越感兴趣。硝酸盐被用于扩张静脉。然而,舌下含服硝酸异山梨醇酯可能不会明显增强下肢的静脉潴留作用。硝酸甘油引起肾上腺素水平升高可能参与硝酸甘油激发机制。通过静脉以及舌下给予硝酸甘油都可以使倾斜试验阳性率加倍从25%增加到50%,而保持较高的特异性(>90%)。舌下喷服硝酸甘油400mg的方案诱发晕厥平均需要5min(范围为2~9min)。根据评估硝酸甘油激发倾斜试验的阳性预测值为80%,其敏感性和特异性大约分别为80%和85%。当试验时间超过18min后才出现的阳性结果,其特异性降低,在进行分析时需要注意。   与低剂量(1.3±0.5mg/min)异丙肾上腺素相比,硝酸甘油激发试验的敏感性和特异性相似而副作用发生率更低。舌下给予硝酸甘油的主要优势是不需要建立静脉通道并且节省时间。一些研究显示采用舌下喷服硝酸甘油的激发方案可以将基础倾斜试验的时间由45min减少到20min,而阳性反应率无明显降低(62%对69%)。但是,无药物激发的基础倾斜试验不能完全由硝酸甘油激发试验所取代。舌下给予硝酸异山梨醇酯和硝酸甘油一样,作为激发药物与异丙肾上腺素的敏感性相同。相反,至少有一篇报道提示许多无症状的老年人(60岁以上)会了出现硝酸甘油诱发的晕厥或前兆晕厥(基础试验的阳性率为9%,而激发后为52%)。这样的调查结果使人们开始质疑在延长的直立倾斜试验之后舌下给予硝酸甘油进行激发试验(基础试验30~40min后再舌下给予硝酸甘油0.4mg[400mg]倾斜15min)对于诊断老年人的血管迷走性晕厥是否有效。   内源性腺苷的释放可能参与晕厥的触发机制。血管迷走性晕厥时血浆的内源性腺苷水平增高,而且倾斜试验阳性患者的腺苷水平倾向于比试验阴性患者高。腺苷与自主神经系统之间既存在直接的相互影响(通过心脏兴奋的传入神经进行)也存在间接的相互影响(通过血管扩张以及交感活动的反射作用进行)。据报道利用腺苷或三磷酸腺苷(ATP一种腺苷的前体)可以显示患者是否容易罹患神经介导的阵发性房室阻滞,并被推荐作为可以应用的诱发药物。然而,使用ATP诱发似乎可以鉴别出通常不属神经介导性晕厥范畴的一个亚组的患者(倾向于老年人更常见),其特征是伴有阵发性房室阻滞或显著的窦房结停搏或两者兼有。因而,ATP和异丙肾上腺素倾斜试验在诱发阳性反应中可能具有互补作用。   ATP试验需要在心电图(ECG)监测下迅速地弹丸式注射20mg ATP。如果停搏超过6s或房室阻滞超过10s即为异常。目前,多建议在倾斜试验即将结束而没有确定诊断时进行ATP试验。ATP试验阳性的患者需要植入起搏器。然而,当前美国和欧洲正在进行不同的临床研究来评估ATP在评价晕厥中的确切作用。   也被用于诊断性倾斜试验的其它药物包括:硝酸异山梨醇酯、腾喜龙(抗胆碱酯酶药)以及肾上腺素。肾上腺素复制患者症状的敏感性明显低于异丙肾上腺素。其部分原因可能是由于异丙肾上腺素对于a-肾上腺素能受体的激活更强。腾喜龙给药更容易并且明显比异丙肾上腺素节省时间,而诊断功效类似。   3.5 直立倾斜试验结果的可重复性   人们通过在同一天内、数日内以及数周内进行多次试验的方法研究了倾斜试验的可重复性。总体看来,无论是在同一天内还是在数天内两次重复进行试验的结果一致性相对较高(约为80%~85%)。然而,考虑到诱发低血压的病生理过程(例如心脏抑制与血管减压的各自特征)其可重复性就不那么令人信服了。有趣的是,出现假阳性结果的倾斜试验其可重复性也较差。   我们实验室的数据表明倾斜诱发的血管迷走性晕厥在短期内的可重复性对于一种作为诊断试验的方案是可以接受的。采用10min的角度为80°的直立倾斜试验方案(必要时给予最大剂量为3mg/min的异丙肾上腺素激发)87%的病例结果一致。首次倾斜试验结果为阴性的8位患者在第二次倾斜时均未出现晕厥(一致性为100%)。据报道,无论是否使用异丙肾上腺素,年轻患者进行倾斜试验(90°倾斜15min)的近期可重复性较低(67%)。   倾斜试验在较长时间内的可重复性与近期可重复性相似(70%~80%)。有21位患者重复进行倾斜试验,试验的角度为80°,时间为30min,必要时再给予异丙肾上腺素激发,结果显示在间隔时间为3~7d的倾斜试验的可重复性为90%。不过其中有5例(24%)在两次试验中需要的异丙肾上腺素剂量不同。另一个研究中,46位患者采用80°倾斜10min以及必要时进行分阶段的异丙肾上腺素激发方案,间隔1~6周后重复试验,首次倾斜试验结果为阴性的患者的试验可重复性为85%,而阳性者的可重复性为90%。   不明原因晕厥患者进行舌下给予硝酸甘油加强的直立倾斜试验的可重复性(间隔1~28天)为80%。在两次试验结果均为阳性的患者中80%以上反应的模式相同。同一个体在不同试验中最低心率之间相关性好。然而不同试验中,症状出现的时间却不尽相符。据报道舌下给予硝酸甘油激发的直立倾斜试验(60°倾斜20min)间隔1周的阳性试验的可重复性为67%,阴性试验的可重复性为94%。   总体而言,不论在同一天还是一段时间以后重复试验,阳性倾斜试验在短期和中期内出现阳性反应的可重复性大致为80%。阴性试验的短期和长期可重复性都很高。硝酸甘油或低剂量异丙肾上腺素的剂量对试验的可重复性没有显著影响。   3.6 直立倾斜试验的风险和并发症   与直立倾斜试验有关的风险非常小。在晕厥刚发生时就使患者迅速恢复平卧体位,通常足以防止进一步出现与意识丧失相关的不良后果并能避免低血压时间过长所可能伴发的合并症。很少需要进行复苏操作。然而,由于在倾斜过程中可能会突然出现晕厥和意识丧失,在倾斜之前必须进行和缓的防护以避免跌倒。   曾有文献报告倾斜诱发的心脏停搏的最长时间为73s。也有关于在缺血性心脏病或病态窦房结综合征患者中使用异丙肾上腺素激发而引起致命性室性心律失常的相关报道。但是,这样的情况非常罕见。我们进行了1000例以上的倾斜研究,至今尚未遇到类似情况。目前还没有采用硝酸甘油激发出现并发症的公开报道。一些轻微的不良反应比较常见,例如异丙肾上腺素引起的心悸以及硝酸甘油引起的头痛。在阳性的倾斜试验过程中及结束后可以触发心房颤动。这是一种少见的并发症,与倾斜诱发的过度 “迷走风暴”有关。这种心律失常通常是自我限制性并能够自行终止。   4  直立倾斜试验的操作方案   Minnesota大学目前所应用的倾斜方案见表2。1996年美国心脏病学会(ACC)发表了专家共识报告,并由北美洲起搏电生理协会(NASPE)签署通过,其中详尽介绍了当时被广泛认可的实验室操作方案。随后欧洲心脏病协会(ESC)晕厥特别工作组发表了一篇类似的但更为详细并且补充了更多的近期最新研究的推荐方案(表3)。(参见下文中关于实验室问题的完整讨论,其中包括适应证、操作程序以及证据等级。当然,ACC文件中所概述的实验室环境的一些总体特征依然是恰当的。)   4.1 实验室环境   实验室应当安静、光线昏暗、温度适宜,并且尽可能消除安全隐患。在试验开始之前,患者应当仰卧位休息至少20min以上,特别是在进行静脉穿刺或有创监测(如静脉内通路,动脉管线)或两者兼有时。如果没有血管通路等操作时更短的休息时间(5~10min)就已足够。   试验前患者需要空腹2~3h。患者可以继续服用平时所服的药物如利尿剂、硝酸盐类及抗高血压药物等。但是,试验前需要停用b-肾上腺素能阻滞剂以及用来治疗血管迷走性晕厥的其它处方药物至少5个半衰期。   如果有静脉内通路,可根据空腹的小时数给予胃肠外液体补充。如果空腹时间较短(如<4h),则不需要补充液体。  

表2  MINNESOTA大学的倾斜试验方案
患者准备   ·患者应当在空腹、清醒的状态下到电生理实验室检查。   ·对患者进行12导联的心电图(ECG)监测。   ·在局部麻醉下穿刺股动脉插入4F导管以监测血压。   ·动脉穿刺之后,在倾斜试验开始前让患者休息大约30min。   ·在患者休息的过程中,以50ml/h的速度为其输注生理盐水。   倾斜前操作   倾斜试验之前在患者维持仰卧位时需要进行三项操作   ·Valsalva操作   ·患者经受2次Valsalva操作(40mmHg压力维持15s)。   ·整个过程中需要监测心率和血压   ·颈动脉窦按摩(CSM)   ·首先记录是否有颈动脉杂音。根据患者的病史和症状确定是否需要进行CSM。   ·40岁以上的患者需要进行CSM。   ·先纵向按摩一侧10s,休息3~5min后再按摩另一侧。   ·重复整个CSM,计算最大反应数据的平均值。   ·整个过程中需要监测心率和血压。   ·咳嗽试验   ·指令患者咳嗽(连续迅速咳嗽2次,使收缩压≥200mmHg)。   ·在咳嗽过程需要使用刻度为300mmHg的血压计来记录血压变化。   倾斜试验   ·基础倾斜(不用药物):70°倾斜45min或至出现晕厥。   ·必要时,药物激发(腾喜龙、异丙肾上腺素或硝酸甘油)15min。   ·颈动脉窦综合征的最常见类型是心脏抑制型反应。颈动脉窦按摩引起心脏停搏或阵发性房室阻滞时能够复制症状,即可以明确诊断。心脏停搏5s或收缩压下降30mmHg,但没有复制症状,则可能有关。

 4.2 记录   需要持续记录3个导联(或以上)同步心电图。最好使用侵入性尽可能小的逐搏式血压记录技术,如手指容积描记技术。如果没有手指容积描记设备,可以采用动脉内记录技术。用血压计来记录压力并不理想,因为可能在测量过程中干扰患者,其本身测量不够精确,并且不能随着每一次心脏搏动观察血压情况。  

表3  欧洲心脏病协会推荐的倾斜试验方案
I类   ·未进行静脉穿刺患者在倾斜前至少平卧5min,进行插管操作的患者至少平卧20min。   ·倾斜角度60°~70°。   ·被动倾斜阶段的最短时间为20min,最长时间为45min。   ·如果被动倾斜试验为阴性时,可以选择静脉给予异丙肾上腺素或舌下给予硝酸甘油进行激发试验。药物激发的时间为15~20min。   ·选用异丙肾上腺素激发时,需要逐渐增加剂量从1mg/min开始到最高3mg/min,使平均心率从基线水平大约增加20%到25%,给药时患者不需要恢复平卧位。   ·选用硝酸甘油激发时,在直立体位下给予固定剂量的400mg硝酸甘油舌下喷服。   ·试验终点的定义是诱发晕厥或者包括药物激发在内的既定倾斜时间结束。如果患者发生晕厥,则判定试验为阳性。   II类   ·对于诱发前兆晕厥的判定仍存在分歧。

 4.3 倾斜台的设计   适宜的电动或手动倾斜台应当可以在10s~15s内倾斜60°~90°,并且在试验过程中不会出现摇晃或者位置移动。绝大多数实验室采用的直立倾斜角度为70°。当试验完成或临床情况需要时,倾斜台能够迅速恢复到水平位置(10~15s)。应当对患者进行轻柔地防护以避免跌倒,此外还需要提供具有支撑作用的脚踏板。   4.4 倾斜的角度   倾斜60°~80°所产生的生理作用类似,然而角度过低(如30°~45°)时由于引起的体位压力较小因而诊断率大概会降低。目前被广泛接受的倾斜角度为70°。不应使倾斜角度超过80°以上。   4.5 倾斜试验的时程   不同时期人们主张采用的倾斜试验时程变化范围较宽(从10min到60min)。目前认为如果不使用药物激发,在70°下倾斜试验的最长时间为45min可能最理想。   如果基础试验为阴性,可以使用药物激发以增强试验的敏感性并缩短倾斜的时间(尽管以降低特异性为代价)。   4.6试验管理   实验室内应当能够提供护理,在同一机构中可以有或没有与心血管运动试验检查室类似的技术支持。医师不必在现场,但要足够接近实验室,如果出现问题能够迅速到场。   4.7 影响倾斜试验结果的因素   与临床实验室的环境、由静脉内或动脉插管引起的不适、或者两者兼有、或者先前较长时间的电生理操作有关的忧虑可能会影响倾斜试验的结果。基于同样的原因,在进行倾斜试验评估的同一段时间内不鼓励进行电生理检查。   5 利用倾斜试验预测治疗的效果   许多研究人员以及临床医生已经变得依赖倾斜试验来指导对血管迷走性晕厥患者的治疗决策。但是,用这种方法来确定对患者个体的最佳治疗方案仍然存在争论。很大程度上,这是因为试验的重复性具有可变性,而且关于实验室检查的特定结果与晕厥自发发作之间的联系还有不确定性(例如心脏抑制的程度与血管减压的作用)。   已经通过患者在随访过程中对治疗的临床反应检验了倾斜试验作为评价治疗效果的一种方法的用途。535例患者接受不同药物的治疗,在平均18个月的随访期间91%患者中的阴性倾斜检查与明显地无晕厥发作相关。这个研究的结果倾向于提示直立倾斜试验的结果可能会预测治疗的未来获益。虽然这种结果明显有利,但是由于大多数研究没有进行安慰剂或经验治疗对照,其分析价值有限。为数不多的几个设定安慰剂-对照的研究结果通常不能证实目前的治疗能够获益,倾斜试验的结果一般不具预测性。当前,我们不推荐单纯通过重复倾斜试验来评价治疗的有效性。   6 有关直立倾斜试验应用的建议   在ACC专家共识报告中已经讨论了倾斜试验的应用。为了实践的目的,对倾斜试验的建议可以分为三类(表4):

表4  倾斜试验的应用
Ⅰ类:普遍同意   A.评估反复发作的晕厥、或者伴有身体损伤、机动车事故或患者的职业或业余爱好具有“高度风险性”的单次晕厥事件,并且可能由血管迷走性反应引起   1.无器质性心血管疾病病史或明显证据的患者,并且病史提示有血管迷走性反应的患者   2.有器质性心血管疾病病史,但病史提示其发作为血管迷走性反应的患者,以及通过适当检测未能明确引起晕厥的其它原因的患者   B.对发作背景与上文A条所描述一样的不明原因晕厥患者进行评估   1.无器质性心血管疾病病史或明显证据的患者,并且血管迷走性晕厥可能是其潜在病因   2.伴有器质性心血管疾病,但通过适当的检测排除了引起晕厥的其它原因的患者   C.已经证实晕厥与缓慢性心律失常有关的患者,如果起因是神经介导性的则可能影响治疗,需要进行进一步评估   Ⅱ类:意见分歧   A.鉴别痉挛性晕厥与癫痫   B.反复的“近似晕厥”发作,推测为神经介导性起源   C.评估无器质性心脏病证据的运动诱发性晕厥   D.评估预防晕厥复发的预防性治疗的效果   Ⅲ类:通常不建议进行倾斜试验   A.不伴身体损伤以及非高危环境下的单次晕厥发作,临床特点提示血管迷走性晕厥。   B.已经明确由其它特异性原因引起的晕厥,即使可能证实神经介导性因素参与晕厥的发作也不影响治疗计划。

    Ⅰ类:普遍同意进行倾斜试验   Ⅱ类:是否进行倾斜试验仍有争议   Ⅲ类:不建议进行倾斜试验   从直立倾斜试验的前景来看,除表4中列出的应用之外,许多似乎与血管迷走性晕厥并没有关系的其它情况已经开始引发人们的兴趣。由于还需要更多的研究来证实倾斜试验在这些方面用途,本文中仅进行简要的列举。   1.不明原因的癫痫发作,神经学检查阴性;   2.慢性疲劳综合征,直立倾斜试验可能有助于识别出患者中的一个亚组,他们将会受益于直接针对神经介导性疾病的治疗;   3.反复发作的特发性眩晕,临床表现提示可能由神经介导性低血压-心动过缓引起的;   4.某些老年患者出现的反复短暂性缺血发作,如果临床表现提示由神经介导性因素引起并且经适当检查不能发现其原因;   5.婴儿猝死综合征,数目有限的观察使我们形成这样一个观念,利用直立倾斜试验可能在婴儿猝死综合征幸存者中复制出严重的心动过缓发作。   此外,可以考虑让表现为不明原因晕厥而心电生理检查无法得出结论的室内传导障碍或者心律失常患者进行直立倾斜试验检查。认真评价此类患者的临床表现会提示血管迷走机制可能促使晕厥的发作。在这类患者中,心率的慢或快不足以引起晕厥的症状。但是,伴随对神经反射性晕厥的敏感可能削弱血管的代偿反应(特别是如果患者在直立体位下触发心律失常)而紧接着就会发生低血压。这种设想已经通过阵发性折返性心律失常和心房颤动得以说明,诸如严重的窦性心动过缓等某些心动过缓同样也可以说明。   最后,倾斜台诱发的体位压力(独立于诱发血管迷走性晕厥)可以用于研究某些看起来在晕厥发作时存在着的原发性心律失常,但需要有辅助资料证明观察到的心律失常与晕厥症状有关联。在这种情形下,倾斜台的体力压力可能产生这种所需要的诊断性关联,并能提供重要的洞察能力,进而有助于为这些患者提供更有效的治疗。   7 结论   神经介导的反射性晕厥综合征,特别是血管迷走性晕厥,在全部晕厥患者中占相当大的比例(表5)。被动的无药物激发的直立倾斜试验已经被证实是有效的、容易实施的、成本-效益比良好的识别患者对血管迷走性晕厥敏感性的检查。类似检查已经成为无数研究的课题,最终发展形成被广泛接受的试验方案。与许多普遍认可的其它诊断性的心血管检查(如运动试验及核素心肌显像)相比,这些方案具有较好的可重复性、敏感性、特异性以及阳性预测值。

表5  神经介导性晕厥综合征
血管迷走性晕厥(普通型或情绪性晕厥)   颈动脉窦性晕厥   情境性晕厥(situational syncope)   ·排尿或排尿后晕厥   ·航空刺激诱发的晕厥   ·咳嗽或喷嚏性晕厥   ·胃肠道刺激诱发的晕厥    ·吞咽性晕厥    ·排便性晕厥   ·胸腔内压力增加诱发的晕厥    ·吹奏喇叭    ·举重   ·舌咽或三叉神经痛   复合性(miscellaneous)晕厥   ·进餐后晕厥   ·与主动脉狭窄有关的晕厥   ·某些快速性心律失常(如心房颤动、PSVT以及部分室性心动过速发作)发作时伴发的晕厥

    硝酸甘油和低剂量(1~2mg/min)异丙肾上腺素已成为接受最广泛的在倾斜试验过程中联合应用的药物。使用这些药物可以在缩短试验时间的同时提高直立倾斜试验的诊断率,增进了其在临床中的应用。当然,试验的特异性也有轻微下降,这是不可避免的。   最后,在对由神经介导的血管迷走性晕厥的发生机制的理解方面也已经取得重要进展。关于这一点,直立倾斜试验作出了重要的贡献。终究是从这类试验中获得的深入理解将会促进我们进一步提高诊断水平,并且改善对所受影响严重的患者的治疗。   (译者:王立群)     
    2009/7/9 15:59:54     访问数:3206
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