经桡动脉介入诊疗的并发症及处理

作者:赵瑞平[1] 
单位:内蒙古包头市中心医院[1]
   随着介入治疗在全球范围的推广和普及,经桡动脉行PCI(TRI)已被广泛应用于临床冠心病介入治疗,成为很多冠心病患者特别是门诊冠心病患者的首要治疗手段。ACCESS研究显示:经桡动脉介入治疗具有出血和血管并发症少,患者痛苦小,住院时间缩短和住院费用减少等优点。但桡动脉细小、易痉挛,器械操作较为困难,介入医生的学习培养曲线更长,同时其并发症不容忽视,并发症主要包括:1.经桡动脉途径特有的血管并发症;2.介入诊疗(经桡动脉和经股动脉途径)共有的并发症(包括冠脉急性闭塞、痉挛、夹层、穿孔和心包填塞,无复流现象,血管迷走反射,造影剂肾病,低血压等)。正确认识TRI相关并发症,掌握其防治原则,在TRI操作过程中显得尤为重要。桡动脉途径特有的并发症包括:   并发症一  桡动脉闭塞   桡动脉闭塞(Radial Artery Occlusion, RAO)是TRI后相对常见且重要的并发症之一,早期的文献报道为2-10%,Stella等报道563例经桡动脉穿刺后出院前RAO发生率为5.3%,而1个月后则仅为2.8%;在ACCESS试验中桡动脉急性闭塞的发生率为5.0%,而在1个月后只有3.0%。预防及处理:(1)术前筛选:桡动脉直径<2mm和糖尿病都是RAO的独立危险因素。对于桡动脉细小(超声下直径<2mm)及严重糖尿病的患者,TRI虽并非禁忌,但应慎重。因此类患者不仅术后RAO发生率高,术中也常易发生痉挛,给手术带来困难。另外,术前应常规行Allen试验或者超声、血流多普勒或体积描记检查桡尺动脉间的交通情况。Allen试验阳性表明患者桡尺动脉间交通循环良好,即使发生RAO亦不会造成不良临床后果。(2)造影技巧:使用桡动脉途径需注意以下几点:①手的血液由尺、桡动脉形成的掌浅弓和掌深弓供应,若尺动脉异常,闭塞桡动脉时尺动脉不能满足手的血供时不宜使用桡动脉,所以术前应行Allen试验。②桡动脉较细,穿刺所需技术较高。由于其特殊走行,导管操作所需技术也较高,所以操作必须是技术熟练而有经验的医生。③桡动脉为肌性血管,易发生痉挛而使手术失败,甚或严重损伤血管。术前注意解除患者精神紧张、适当使用钙离子拮抗剂,穿刺争取一次成功,置入鞘管后注入少量硝酸甘油,操作动作轻柔,迅速完成手术。(3) 术前肝素用量宜充足:目前对于经桡动脉冠脉造影术前肝素的用量尚无统一意见,建议经桡动脉途径冠脉造影术前肝素用量宜稍大于经股动脉途径,可根据体重给予3000-5000iu。(4)指引导管的选择:在经桡动脉介入时对指引导管的特殊要求:可视性良好;支撑力强;前端柔软性好;指引导管的外层和内膜的光滑度良好。(5)导丝的选择和操作:术者应明确病变血管支的方向,对于血管走行不规律,非常复杂的病变,如果病变处无血管完全闭塞,在梗塞处依然有血流,且血流速度较快,缓慢推送和旋转导丝可使导丝沿血流进入血管真腔内。前端的柔软性非常重要。它在冠状动脉内随血流方向向前搏动。(6)支架的选择:理想的支架应具备以下特征:柔顺性好,操纵灵活;视踪性好;Profile小;适当地透X光性能,可视性好;抗血栓;扩张性能可靠;生物相容性好;支撑力强;覆盖好;表面积小;符合流体力学。(7)术后适当压迫:一般建议术后每1-2小时即给予适当减压,术后4-6小时可去掉加压包扎,改为普通包扎。(8)术后抗血小板药物的应用:术后加强抗血小板治疗是否可降低RAO的发生率目前仍不明确,建议口服氯吡格雷至少2周,但其对于RAO的作用目前仍在观察当中。   并发症二  桡动脉痉挛   为最常见的并发症。是指经桡动脉介入治疗时,导管路经的血管段在一定刺激因素下发生的可逆性血管收缩,使导管甚至导丝无法顺利推送前行或者后退拔出。此时如果暴力强行出入,患者会有牵拉感和上肢疼痛感。   预防及处理:①充分镇静,尽量消除患者的紧张和焦虑情绪;②穿刺点要充分麻醉,以减轻因疼痛引起的血管痉挛;③术前充分应用扩血管药物,如硝酸甘油等;④根据病人具体情况选择合适的鞘管,导管和导丝;⑤手术操作时动作要尽可能轻柔,精确,简洁,减少对血管的刺激和牵拉,遇到阻力时须避免盲目强行进入,应在透视指导下进行,必要时可能血管径路造影。如操作过程中发生桡动脉痉挛,应暂停操作,并向桡动脉内注入硝酸甘油和维拉帕米或地尔硫卓以缓解痉挛。切忌粗暴进管或拔除,以免引起严重后果。   并发症三  穿刺点出血   经桡动脉途径介入治疗引起的穿刺点出血较普通股动脉穿刺少,且桡动脉穿刺点下面有桡骨支撑,易于局部压迫止血。但是,如果术后压迫止血不充分、不注意腕部制动或围术期应用大量抗凝剂等原因,仍可导致局部出血、皮下淤斑,出血较多时可在局部及前臂形成血肿。   预防和处理:①术后可用弹力绷带常规加压包扎3~4小时,此时手部可有肿胀明显、青紫表现,为同时阻断了尺动脉及桡静脉,可逐渐减少压迫力量,同时注意观察局部有无渗血及近端有无肿胀,如解除压迫后肿胀加重,则表明穿刺部位出血。应再次加压包扎,2h后再次检查。②穿刺肢体腕部制动;③出血较多者应暂停使用抗凝药物。需注意有些局部出血可能并非桡动脉出血,而是皮下毛细血管渗血所致,此种情况下可单纯压迫止血,必要时可以行皮口缝合。    并发症四  前臂血肿   前臂血肿可出现在桡动脉穿刺点局部,也可出现在远离穿刺点的部位。主要表现为术后患者出现前臂的肿胀和疼痛感,查体可发现前臂皮温升高,张力增高,局部肿胀有压痛,部分患者可发现局部皮肤青紫,淤斑等。   预防及处理:①操作时必须遵循导丝先行,导管轻柔跟随,及时造影的原则。前行遇阻力时,切忌强行进入,须透视行血管造影以明确正确血管径路,避免暴力损伤血管导致渗血;②术后穿刺点需要充分正确压迫止血,密切观测穿刺点局部是否有出血渗血的征象。如确诊发生血肿,可予局部绷带加压包扎,同时标记局部血肿范围和测量标记处上肢周长,以观察有无活动性出血;同时可停用肝素等抗凝药物。治疗过程中须密切观察患者的生命体征,皮肤温度,手指末端的血液供应和功能等。   并发症五  骨筋膜室综合征   骨筋膜室综合征是桡动脉介入术中的一种严重并发症,典型的临床表现为5P征,即无脉(Pulselessness)、疼痛(Pain)、苍白(Pallor)、感觉异常(Paresthesia)和麻痹(Paralysis)。初期表现为前臂掌侧肿胀、剧烈疼痛,手指感觉减退,早期动脉搏动仍可以存在,如不及时治疗或处理不当,手腕部因神经受压、缺血可引起功能障碍,肌电图示正中神经受损,严重时由于肢端坏死患者需要截肢。前臂骨筋膜室综合征如不及时诊断和治疗,当发生相关肌肉坏死后,可导致以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。这是由于肌肉组织蛋白破坏分解后的有毒中间代谢产物被吸收进入血液循环而引起急性肾小管坏死和急性肾功能衰竭,称为挤压综合征。   预防及处理:①压迫止血,制动,避免活动引起再出血;②注意观察肢端血运、感觉和运动情况;③停用肝素等抗凝药物;④高渗液脱水(50%硫酸镁持续冷敷或25%甘露醇250ml静脉滴注);⑤如筋膜室测压超过30mmHg时可考虑筋膜室切开减张术,以避免造成神经肌肉的不可逆损伤;⑥晚期需留意挤压综合征的发生,密切监测肌酶,肾功能和肌电图等变化。   并发症六  假性动脉瘤形成   假性动脉瘤一般发生在术后24~48h,患者自觉穿刺部位疼痛,主要表现为前臂局部出现搏动性肿块,体检可闻及血管杂音。彩色多普勒显示肿块内有血流信号并且其一端与动脉相通。    预防及处理: ①弹力绷带加压包扎修复; ②超声引导下压迫法;③超声引导下瘤腔内注射凝血酶法; ④以上治疗无效者可行外科动脉修补术。   总之,虽然TRI存在一些并发症,但随着操作技术和医疗器械的不断完善,在正确认识并严格控制并发症的基础上,TRI技术一定能为更多患者带来益处。
    2009/7/7 11:47:43     访问数:876
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