中华医学会第十一次全国心血管病学术会议学术亮点摘要

作者:程中伟[1] 
单位:北京协和医院[1]
   中华医学会第十一次全国心血管病学术会议专题
   2009年6月11日-14日中华医学会第十一次全国心血管病学术会议在大连召开,现将部分会议内容简述如下,和大家分享!   胡大一教授在会上再次呼吁控烟的重要性:指出吸烟与心血管疾病(心绞痛和心肌梗死)密切相关,呈量效关系,吸烟量越大、时间越长,患冠心病风险越高;吸烟者越年轻,危险越大。同时吸烟与猝死密切相关,吸烟者猝死率明显高于非吸烟者。    中国烟草消费量占全球1/3,吸烟是国人心血管疾病的第二大危险因素,全民4人中就有1人死于烟草相关的疾病,而城市居民中2人就有1人死于烟草相关疾病。67%男性和2%女性国人吸烟,而29.8%男性医生和0.2%女性医生吸烟。因此,控烟在我国非常重要,目前有2个控烟项目:一是STOP项目(中国医师戒烟项目),为中国吸烟医生提供免费的心理和药物等支持措施,帮着他们戒烟;二是冠心病院内控烟模式研究。   2008年美国戒烟指南强调,鼓励积极使用戒烟药物,目前有三类:(1)伐尼克兰;(2)尼古丁替代疗法;(3)盐酸安非他酮缓释片。指出控烟成本相对较低,使用伐尼克兰9-12周,戒烟成功率较好,随访24-52周复吸率较低,且无相关不良反应发生。     高润霖院士对我国2009年PCI指南进行了解读,重点在以下几个方面:1.血管重建策略选择(1)慢性稳定性冠心病(基于COURAGE研究及其亚组分析)(2)左主干或三支病变(基于SYNTAX研究)(3)非ST段抬高ACS(4)ST段抬高ACS(5)溶栓成功或未溶栓AMI2.PCI方法的选择:DES vs BMS  DES在降低再狭窄方面明显优于BMS,但需双重抗血小板至少12个月。对于近期需要手术患者,推荐植入BMS,双重抗血小板治疗1个月即可停用。3.二级预防    强调PCI后进行二级预防的重要性。     诸骏仁教授对调脂抗动脉粥样硬化的进展进行了回顾。指出他汀类药物在向纵深发展:1.JUPITER研究在无心血管和DM患者中进行,LDL-C<130mg/dl和hsCRP≥2mg/L的相对健康人群,结果得出阳性研究结果,但是否应根据该研究结果推广他汀类药物在健康人群中进行一级预防还存在争议,特别是hsCRP是一个非特异性指标,敏感性很高,因常规除外其他炎症性疾病,这在临床中并非易事。2.JUPITER STROKE和JUPITER VTE研究得出了阳性结果,并且是第一个指出他汀类药物可有效预防静脉血栓形成的研究。3.介入相关的他汀类药物研究,包括ARMYDA、ARMYDA-ACS、ARMYDA-RECAPTURE、NAPLES II和DESCREASE研究均得出一致结论,无论PCI,还是CABG,术前和术后使用他汀类药物非常重要。4.AURORA研究得出在血透患者中,他汀类药物无益。5.GISSI-HF研究得出,心衰患者中使用他汀类药物亦无益。总之,他汀类药物在血管性病变患者均合适。6.关于依折麦布研究(ENHANCE和SEAS研究)均得出阴性结论,FDA监测数据表明服用依折麦布患者肿瘤发生率增加。因此,依折麦布应为二线或三线药物。7.剩余心血管危险:以他汀类药物为主未能解决的心血管危险。8.FIELD研究指出贝特类药物可以降低心血管疾病发生率。9.普罗布考降低LDL-C和HDL-C,同时抑制动脉粥样硬化的进展,考虑可能普罗布考降低了“坏”HDL-C。    林曙光教授对2008年高血压研究进行了回顾:对2008年公布的高血压临床试验进行了概述,包括HYVET、ONTARGET/TRANSCEND、ACCOMPLISH、PRoFESS、GISSI-AF和i-PRESERVE研究。   2008年美国发表了顽固性高血压科学声明,指出≥3种抗高血压药物控制不满意者为顽固性高血压,占所有高血压患者的20%-30%。    张澍教授对心脏性猝死(SCD)进行报告。指出SCD人群具有特殊性,既可见于正常人群,也可见于高危患者;而且猝死高危患者植入ICD后,数年后并未发生室性心律失常。SCD可发生在心衰患者(NYHA II/III级),但严重心衰患者(NYHA IV级)患者SCD发生率反而降低。   二级预防临床试验(CASH、CIDS和AVID)得出一致结论,植入ICD可带来益处。考虑到SCD患者CPR成功率较低,因此强调一级预防更为重要。2008年指南列出了ICD植入I类指征包括7个方面。   中国的情况:十五攻关项目SCD发生率0.04%。预计每年54万死于SCD,其中67%为CHD。我国的两项研究:(1)MI后心衰患者(LVEF<35%),452名中37名死于SCD。(2)猝死注册研究,919例高危患者未植入ICD中,57名死于SCD,而植入ICD者无一例死于SCD。   张澍教授同时指出我国ICD植入数量非常低,2006年ICD植入63台,2007年植入600台(美国每年20万人植入ICD)。强调我国SCD防治非常薄弱,需加强社区教育和培训-患者家人,全民CPR,实施公众除颤计划。家庭安置AED并无益,但公共场所非常重要。也应加强其他策略的推广:RFCA、ICD、AAD等。    黄德嘉教授报告了药物导致的QT间期延长和恶性心律失常:   美国的流行病学资料表明每年110万人使用延长QT间期药物,其中5%为精神科药物。Oregon研究表明,糖尿病和药物导致QTc延长是CHD患者猝死的独立危险因素。   早年美国发表在NEJM研究表明,口服红霉素导致SCD增加。目前至少有50种以上药物能引起QTc间期延长,包括III类抗心律失常药物、抗生素(如大环内酯类药物)、精神科药物、镇静和镇痛药物等。   临床医生不清楚时可查询以下的网址:www.qtdrugs.orgwww.longqt.orgwww.tordades.orgwww.fda.gov/medwatch     黄峻教授对慢性心衰诊治的进展进行了报告。指出慢性心衰指南推荐的药物共2大类6种,包括:1.慢性心衰患者改善预后的药物:(1)ACEI(各种)(2)Beta受体拮抗剂(美托洛尔缓释片、比索洛尔和卡维地洛)(3)ARB(坎地沙坦、缬沙坦和其余ARB)(4)醛固酮受体拮抗剂2.改善症状药物:利尿剂(攀利尿剂、噻嗪类和阿米洛利)和地高辛。以下药物仅可短期使用药物:正性肌力药物、扩血管药物(硝酸酯类、硝普钠和二氢吡啶类CCB)。   指南强调应尽早beta受体阻滞剂和ACEI的联合使用(谁先、谁后并不重要)。但国外指南与以上我国指南有所不同,国外指南强调ACEI为基石,ARB仅用于ACEI不耐受者(二线药物);我国强调了ARB的一线地位(高血压伴LVH,已有症状者,轻度心衰且LVEF低下已用ARB者),考虑有2方面原因:一是价格差异,二是对ACEI耐受性差异。   RAAS阻滞剂中不推荐三药联合,主张2药联合:ACEI+ARB或ACEI+螺内酯(为主要推荐),考虑ONTARGET结果,目前不推荐ACEI+ARB方案。   非药物治疗方面,充分肯定了CRT-P/D和ICD在慢性心衰患者中的应用。   Omega 3FA可能降低死亡率,但目前指南并不推荐常规使用,需要进一步研究。   诊断方面:BNP/NT-proBNP有助于诊断,但是否可作为预后判断指标需要进一步研究。   黄峻教授在讲课中提出HF治疗的新思维:运动和康复训练、患者教育和综合防治干预的价值。同时指出了慢性心衰诊治中存在的问题:预后恶劣,有症状的HF患者5年预后与恶性肿瘤相当。CRT植入患者中近20%无反应,且没有令人满意的评价指标,ECHO指标不满意,核医学指标正在研究中。新的药物尚未诞生。   心衰治疗四步走如何走?第一步,利尿剂;第二步,ACEI或beta受体阻滞剂,第三步:ACEI和beta受体阻滞剂联合(以上三步已达成共识);第四步,ARB?醛固酮拮抗剂?地高辛?选择ARB是可以的(不同指南IIa或IIb B级证据),但老年人、肾功能降低、肾动脉粥样硬化和低血压患者慎重。   舒张性心衰的研究均为中性结果,未来应加强对DHF基础方面的研究。   新的治疗手段:肾素抑制剂、代谢疗法、omega3等均无定论。    沈卫峰教授对糖尿病合并冠心病的基础和临床进行了报告:指出中国为继印度后第二位DM高发国家(超过美国)我国约10%人群为DM或IGT。DM冠脉病变特点为多支、小血管、弥漫,进展快。DM引起CVD的机制非常复杂。   HbA1c与心血管疾病严重性相关。糖化白蛋白与心血管疾病严重性相关性更为密切。   DM冠脉病变血运重建治疗策略:PCI效果明显强于未进行PCI患者效果,但劣于非DM患者。阜外医院Circulation杂志报道的3000多例患者注册研究,指出DM合并CHD患者CABG优于PCI,分析可能与阜外医院CABG术式改进和更多选用动脉桥有关。总之,远期疗效CABG优于DES-PCI。强调所有患者均应接受二级预防。      柯元南教授报道了顽固性高血压的诊治:   顽固性高血压定义:使用3种或以上降压药物(包括利尿剂),且所有药物均已达最佳剂量,BP仍不能控制者。顽固性高血压主要是收缩压控制不满意,Framingham研究中,DBP未达标者仅10%,而SBP未达标者高达51%;ALLHAT研究中,SBP未达标者高达33%,而DBP未达标者仅8%。顽固性高血压常与DM、血脂异常、吸烟和过量饮酒相关。使用了4种或以上药物控制BP满意,仍属于顽固性高血压。    降压目标:140/90mmHg,或130/80mmHg(糖尿病和慢性肾脏疾病)。ALLHAT研究入选33,000患者,随访5年,顽固性高血压比例高达15%;CONVINCE研究中顽固性高血压比例高达18%;我国高血压患者中,顽固性高血压比例为5%-20%。    高血压治疗效果不佳原因:(1)假性顽固性高血压(2)患者依从性差(3)白大衣高血压(4)未改变不良生活方式(5)药物影响:NSAIDS、激素、麻黄素、促红素等。(6)继发性高血压(7)治疗方案不合适,包括药物剂量不足、没有使用协同作用的药物、没有使用长效降压药物和没有使用足够的利尿剂等。    血压控制不佳的评估:(1)是否为真正的顽固性高血压(2)寻找可能存在的继发性高血压(3)评估有无靶器官损害    顽固性高血压的治疗:(1)提高患者的依从性(2)认真 进行治疗性生活方式的改变(2)利尿剂的应用(3)调整治疗方案:作用机制不同药物的联合,ACEI/ARB+CCB+利尿剂,第四种可考虑螺内酯(考虑到部分顽固性高血压实际为原醛引起的继发性高血压)     刘国仗教授作了高血压治疗策略的改变,指出目前的高血压治疗要强调一下几点: 1.降低心血管总体危险因素    ASCOT,降压基础上加用降脂治疗,可使患者获益增加。   印度TIPS研究,多种药物联合在降低SBP/DBP和血脂、UA方面明显优于单一降压药物。降压药物具有多效性:高治疗降压(强效、持久、平稳)、逆转左室肥厚、降低尿酸,减少尿蛋白,保护靶器官,降低死亡率。    LIFE:逆转左室肥厚、降低尿酸、降低尿蛋白方面优于阿替洛尔,进一步降低心血管事件;减少新发糖尿病、减少新发AF方面优于阿替洛尔。机理为氯沙坦的双重作用,激活PPARr受体+阻滞AT II受体。2.治疗扩大至80岁以上人群,HYVET研究结果。3.强调达标和优化联合治疗    ACCOMPLISH研究比较ACEI+CCB vs ACEI+利尿剂。挑战顽固性高血压:主张螺内酯(20-40mg/d)与另外三种药物(ACEI/ARB+CCB+利尿剂)联合,明显降低BP 22/10mmHg,只有6%出现乳腺增生,2%患者血钾增高。主要是顽固性高血压中隐藏了很多原发性醛固酮增多症患者。     朱鼎良(朱理敏)教授报告了原发性醛固酮增多症的筛查和诊断。    流行病学:原醛的诊断率逐年增加。瑞金医院高血压科2006至今 的原醛患者占高血压患者的 10%。总体人群5%-15%。    筛查人群:(1)中/重度高血压(2)顽固性高血压(3)自发性或利尿剂导致的低血钾(4)高血压伴肾上腺偶发瘤(5)早发高血压家族史或年轻时脑血管意外(6)一级亲属中有原醛。    筛查指标:ARR比值(血浆醛固酮和血浆肾素活性比值),国人2小时立位ARR切割值≥240(pg/ml:ng/ml/h)或24(ng/dl:ng/ml/h),敏感性和特异性分别为93%和93%。但ARR比值仅作为筛查手段,不能用于诊断。1次高后,需要重复。    测定ARR前的准备:(1)开放饮食(2)纠正低血钾(3)减少药物影响:停药利尿剂>4周,安体舒通>6周(4)采血9-10AM(5)至少2小时立位后   确诊试验:   盐水负荷抑制试验:4小时内静脉滴注2升0.9%生理盐水,滴注后测定PRA(血浆肾素活性)、血醛固酮水平;如果血浆醛固酮>60pg/ml,且PRA<1ng/ml/h,即可确诊原醛。敏感性和特异性分别为90%和84%。   分型和定位:   原醛亚型包括醛固酮分泌瘤(APA)和双侧肾上腺增生(BHS),前者手术后大多数患者高血压治愈或改善,而后者采用醛固酮受体拮抗剂进行针对性治疗。   方法包括肾上腺CT薄层扫描和肾上腺静脉采血(adrenal venous sampling,AVS)检查。CT扫描的缺陷:分辨率较低,特别是<1cm腺瘤更低(24%),总体准确性为50%。而且,CT不能区分无功能瘤和醛固酮分泌瘤。    AVS检查是目前原醛分型定位的“金标准”,准确率和特异性>90%。肾上腺静脉插管成功的标准:肾上腺静脉血皮质醇水平/外周静脉血皮质醇水平≥3。APA阳性标准:肾上腺静脉血的醛固酮/皮质醇与外周静脉血的醛固酮/皮质醇比值≥2。    朱鼎良教授最后总结介绍了瑞金医院高血压科原醛的诊断流程。     李勇教授再次强调了高血压患者多重危险因素控制的重要性,指出80%以上高血压患者合并其他心血管疾病危险因素,在冠心病发病中起重要作用。在严格血压控制达标140/90mmHg或130/80mmHg(糖尿病或慢性肾脏疾病)的基础上,控制血糖和血脂非常重要。     刘国树教授报告了单纯收缩期高血压的治疗策略。单纯收缩期高血压(ISH)定义:SBP≥140mmHg,且DBP<90mmHg。美国JNC 7指南中强调,50岁以上患者SBP≥140mmHg是比DBP更重要的危险因素。   1991年我国ISH发病率为21.5%,占老年人高血压患者的53.21%。强调年龄为ISH的首要因素,35岁以上,每增加10岁,ISH发病率增加一倍。美国流行病学资料表明,未控制高血压患者中,ISH占65%,50岁以上未控制高血压患者中,ISH占94%。    ALLHAT和CONVINCE研究中DBP达标率均>90%,而SBP达标率仅为60%-70%,指出控制ISH并非易事。   ISH治疗:(1)对BP和危险因素作出综合的判断(2)制定个体化的综合治疗计划,包括生活方式的改变(戒烟、减重、控酒、限盐、适当运动和减轻心理、环境的压力)(3)药物方面,选择长效和平稳的药物,5大类降压药物均可作为起始和维持的药物,强调低剂量起始和合理的联合用药。  (备注说明:此文为北京协和医院程中伟老师现场整理,有部分数据和内容可能存在不准确之处,请对照专题讲课专家的音频来听感谢程中伟老师
    2009/6/14 10:59:31    
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大家都在说       发表留言

2009/9/2 19:47:13
耿清峰:言简意赅,前途无量
2009/8/26 12:59:17
周义:值得学习与总结,相信大家努力,一定会成功
2009/8/7 16:24:05
王仁友:verygood
2009/6/30 23:39:48
郜建新:henhao!
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2009/6/27 4:58:42
韩立林:高水平盘点了本次大会的主要内容,很好.
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2009/6/22 22:59:36
孙玉蓉:很好,很有帮助。
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2009/6/22 20:33:43
程中伟:非常感谢您的关注,方便时可浏览我的博客 xiyufly.spaces.live.com 谢谢,程中伟(北京协和医院心内科)。
2009/6/21 6:28:24
白立新:非常好。致谢!!!
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2009/6/17 17:43:40
赵元军:内容很祥细,谢谢!
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2009/6/16 20:18:58
何世义:受益匪浅
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2009/6/16 19:46:48
袁丕业:拜读全文、很好借鉴。
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2009/6/15 22:20:46
方方:学习很重要
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2009/6/15 21:56:42
杨占彪:很有学习价值!
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2009/6/15 20:41:55
张亚宁:希望有更详细的资料
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2009/6/15 19:15:56
张亚宁:太好了
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2009/6/15 0:36:28
兰建军:还是感谢啊
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2009/6/15 0:08:45
王满良:第十一次心血管学术回的观点很好,虚心学习。
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2009/6/14 20:42:17
周炜:很好,谢谢。
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2009/6/14 20:20:41
吴奇志:非常好。
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2009/6/14 20:07:59
白元:谢谢,很好。
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2009/6/14 18:11:02
牛芳桥:谢谢总结 好
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2009/6/14 17:51:25
梁治中:very good
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梁治中:very very good
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2009/6/14 17:23:53
袁丕业:拜读、很好、实践。
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2009/6/14 17:07:40
周义:是我特别关注的问题,我会努力
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2009/6/14 17:07:04
周义:从自身做起,更具有说服力啊,我们医务工作者
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2009/6/14 17:06:12
周义:意义重大,靠全社会的参与
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2009/6/14 16:55:58
严金胜:主题词:戒烟、调脂、心衰、SD、介入、高血压。
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2009/6/14 16:46:40
王仁友:verygood
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