先天性心脏病介入治疗的现状

关键词:介入治疗 先心病 封堵器 介入治疗规范化 镶嵌治疗 蒋世良
   20世纪90年代末期,Amplatzer封堵器的问世极大地推动了先天性心脏病(先心病)介入治疗技术的普及与发展,尤其是国产介入器材的应用,使越来越多的先心病患者解除了病痛。现就该技术的现状作一简述。 
1  目前国内开展先心病介入治疗的区域和医疗单位 
   在全国所有的省市自治区包括香港、澳门及台湾均已开展了先心病的介入治疗,其中大陆共有120余所医院进行该项治疗,但绝大多数为三级甲等医院。 
2  完成先心病介入治疗的例数、病种及疗效  
   在大陆每年完成约13,000多例先心病的介入治疗。其中每年完成数量>500例的有4家医院,主要分布在北京、沈阳、西安和广州;完成200~500例的有12家医院;100~199例的有17家医院;70~99例的有16家医院;其余的医院每年完成数量不超过70例。根据2008年全国心血管病介入论坛18家医院汇总的结果表明,截止到2008年3月份共完成各类先心病介入治疗36,072例。其中动脉导管未闭(PDA)封堵术10,580例;房间隔缺损(ASD)封堵术10,059例;室间隔缺损(VSD)封堵术9,660例;肺动脉瓣球囊成形术4,886例;冠状动脉瘘栓塞术134例;主动脉缩窄121例;主动脉瓣球囊成形术103例;体肺侧支栓塞术103例;肺动静脉瘘栓塞术96例;PFO封堵术55例;主动脉窦瘤破裂封堵术20例;射频打孔8例;其它243例。总成功率92.3%~99.6%,并发症发生率为1.97%~4.45%,死亡率≤0.11%。 
3  常见的先心病介入治疗技术日趋成熟  
   目前PDA封堵术的成功率已达94.2%~99.4%。单纯PDA介入治疗基本替代外科手术;PDA直径≥2mm国产封堵器可替代进口产品;PDA直径<2mm可采用Cook公司可控弹簧栓子。但PDA封堵术尚存在一些问题,主要有缺少大直径已注册的封堵器(>26mm);大直径国产输送鞘管较硬;PDA合并重度肺动脉高压介入治疗适应证的选择、介入治疗时机的把握以及术后治疗效果的随访等。 
   ASD封堵术的成功率也已达94.2%~99.4%。缺损条件佳者已基本取代外科手术;缺损直径大、边缘条件差者成功率低于外科手术;缺损直径≤20mm者进口与国产封堵器效果无差异,缺损直径小且无右心容量负荷增加者可随访观察。ASD封堵术前应注意排除合并畸形,如部分性或完全性肺静脉畸形引流,多发孔ASD,冠状动脉起源异常,心肌疾患及小直径ASD合并重度肺动脉高压者。另外,封堵术后应定期随访观察,警惕晚发并发症的发生。 
   VSD封堵术成功率为88.7%~99.7%。目前国内基本采用国产封堵器,需严格掌握VSD封堵术的适应证,高度重视VSD迟发并发症的防治,介入治疗器材的改进有望进一步提高技术成功率及降低并发症。
4  胎儿先心病宫内介入治疗,包括胎儿宫内主动脉瓣球囊成形术(PBAV)、胎儿宫内肺动脉瓣球囊成形术(PBPV)及胎儿房间隔造口术。国外已有24例胎儿宫内PBAV及12例PBPV术的报道。国内尚处于胎羊动物试验阶段。
5  先心病镶嵌(Hybrid)治疗  
   在先心病治疗方面心血管外科医师与介入医师处于一种技术互补的状态,而随着外科微创意识的日益增强以及先心病介入治疗的广泛开展,如何将介入技术与外科手术有机结合起来以提高治疗效果成为先心病治疗领域的新热点。近年来由于“一站式”Hybrid手术室的建立,这项新技术得到迅速发展,治疗方法不断改进,治疗病种不断扩大,治疗效果明显改善。 
   目前主要开展的先心病镶嵌治疗包括:1)合并体肺侧支的法洛四联症根治术,一般先行心血管造影,若有侧支血管则先栓塞,再行外科根治术,以避免或降低外科术中灌注肺的发生。2)肺动脉闭锁外科术中打孔及球囊扩张术+体肺分流术。3)房间隔缺损合并需外科搭桥的冠心病。4)房间隔缺损合并部分性肺静脉畸形引流。5)室间隔缺损合并主动脉缩窄的婴幼儿,为避免穿刺损伤患儿细小的股动脉,可开胸直视下经升主动脉送入球囊扩张管,借助造影及透视影像扩张主动脉缩窄,然后再行室间隔缺损修补术。6)先心病根治术中合并肺动脉分支狭窄时术中球囊扩张术。7)左心发育不良综合征(HLHS)的分期Hybrid治疗。8)小切口开胸先心病封堵术,小切口开胸,心脏不停跳情况下,术中食道或心表超声心动图引导下完成直视下ASD、肌部VSD经导管封堵术。适用于2岁以下不适合经皮封堵术的部分患儿,尤其是房间隔缺损边缘条件欠佳者,术中可将封堵器的边缘部分缝合固定,以防封堵器的脱落。该技术不仅可避免体外循环所带来的创伤,也可缩短手术时间及降低围手术期并发症等。9)先心病术后残余病变的处理,包括法洛四联症术后残余肺动脉瓣狭窄的球囊扩张术、各种外科残余漏的经导管封堵术、各种术后异常血管或通道的封堵栓塞术(如Fantan开窗、半奇静脉异常扩张等)。10)肺动脉瓣帶瓣支架置入术治疗外管道狭窄或术后肺动脉瓣返流,目前国外已有多组临床病例报道,均取得了较好的效果,国内尚处于动物试验阶段。 
   Hybrid治疗技术已成为先天性心脏病整体和综合治疗的重要方法之一,能有效减少手术创伤、安全性高、术中一旦发生并发症处置及时,同期治疗时间短、临床疗效好,具有较高的临床价值。随着医学影像学设备和介入治疗器械的不断改进以及大量临床治疗经验的积累,将有越来越多的Hybrid治疗技术应用于临床实践中,使更多的先心病患者受益。
6  国家高度重视心血管病的介入治疗  
   自2007年始,国家卫生部建立了心血管病介入治疗医疗单位及医师的资质准入制度,并在全国范围内的三级甲等医院分批实施。2008年又进行了心血管病介入治疗(包括冠心病、心律失常及先心病三个方面)培训基地首批认定工作,全国首批认定的先心病介入治疗培训基地有25家医院。国家出台的上述措施,将使先心病介入治疗更加安全、有序、可控,充分保障了患者的利益,并能更好地促进该项技术健康、持续、深入地发展。
    2009/6/12 14:54:01    
    转载请注明:内容转载自365医学网

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2009/6/18 19:50:12
吴奇志:受益匪浅。
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