甲亢性心脏病误诊一例临床分析

作者:胡新科[1] 付贵琴[1] 刘小华[1] 王德昭[1] 
单位:北京市门头沟区医院[1]

   女患,65岁,主因“间断胸憋,心悸一年,加重伴平卧困难一小时”入院。患者近一年来间断出现胸憋,心悸,发作时无诱因,每次发作持续时间诉说不清,偶尔含服硝甘或速效救心丸10余分钟症状可缓解,但一直未予以系统诊治,入院前一小时于夜间十一点从睡眠中突然憋醒,大汗,伴心悸,气短,不能平卧,含服硝甘三十分钟无缓解。一小时后被家属送至我院急诊。急诊心电图示:窦性心动过速,心率150/分,V1至V3导联ST段上抬0.1到0.2mv,V4至V6导联T波双向。既往:高血压史10余年,血压最高200/80mmHg,不规律服罗布麻及降压0号,平素不监测血压,否其它病史;入院查体:血压180/60mmHg,喘憋貌,端坐位,双肺少许干湿性罗音,心尖区可闻及Ⅱ/6级吹风样收缩期杂音,双下肢无水肿。化验检查心肌酶示:肌酸激酶(CK),肌酸激酶同工酶(CKMB)及肌钙蛋白I(TNI)均未见异常,入院诊断:冠心病—急性冠脉综合征,急性左心衰,高血压病三级 极高危;入院后多次复查心电图示V1至V3导联ST—T无动态性演变,多次复查心肌酶CK,CKMB,TNI均未见异常,超声心动回报:EF:0.52,各房室均无增大,室间隔0.9cm,左室后壁0.96cm,切面5,6,7示前壁与室间隔交界处略变薄,运动减弱,二三尖瓣轻度返流,主动脉瓣中度返流,肺动脉瓣未见异常,升主动脉增宽[4.14cm],生化全项回报:甘油三脂(TG)0.7mmol/L,胆固醇(CHO)2.75mmol/L,低密度脂蛋白(LDL)1.4mmol/L,高密度脂蛋白(HDL)2.03mmol/L,血糖(Glu)5.7mmol/L,进一步诊断为:冠心病—陈旧性前间壁心肌梗死,急性左心衰,高血压病三级 极高危。予以静点硝普纳及静推西地兰等一系列抗心衰抗缺血治疗后,患者症状无明显改善,心率仍在120--130次/ 分。追问病史:患者近一年体重下降十余斤,常有疲乏无力,怕热多汗,且情绪不稳定,易急躁,发怒;查体甲状腺I度肿大,可闻及血管杂音,无明显双眼突出及胫前粘液水肿;化验甲状腺激素水平:总T3(TT3)2.9ng/ml(我院参考值0.45—1.37ng/ml),总T4(TT4):21.6ug/dl(我院参考值4.5—12ug/dl),游离T3(FT3):10.55pg/ml(我院参考值1.45—3.48pg/ml),游离T4(FT4):3.86ng/dl(我院参考值0.71—1.85ng/dl),促甲状腺素(TSH):0.02uIU/ml(我院参考值0.49—4.67uIU/ml),甲状腺彩色超声报告:右叶4.8乘2乘1.2cm,左叶4.2乘1.2乘2cm,表面欠平滑,其内回声不均,血流丰富,呈“火海征”;考虑患者甲状腺功能亢进,结合病人心血管系统症状确诊为:甲亢性心脏病;加服丙硫氧嘧啶(PTU) 100mg Tid治疗,同时予以倍他乐克(Betaloc)控制心室率,患者心衰症状逐渐改善,心率逐渐恢复至70--80次/分,二周后出院带药回家,半年后随访:患者胸憋心悸症状消失,甲状腺素水平正常范围,PTU维持量100mg Qd。
讨论
   甲亢性心脏病诊断标准:
   1.根据症状,体征和实验室检查,确诊甲亢;
   2.心脏有以下一项或一项以上异常:
   ①明显心律异常:阵发性或持续性房颤;阵发性室上性心动过速;频发室性早博;房室或束支传导阻滞;窦房阻滞。
   ②心脏增大(一侧或双侧)。
   ③心力衰竭(右心或全心)。
   ④甲亢合并心肌梗死或心绞痛。
   ⑤二尖瓣脱垂伴心脏病理性杂音。
   3.甲亢痊愈或完全缓解后,上述心脏异常消失或明显好转;
   4.除外其他原因的心脏病[1]。甲状腺功能亢进时循环血液中过量的甲状腺激素会导致心脏发生一系列病理生理的改变。具体机理如下:
   ①甲亢时,血中甲状腺激素明显升高,交感神经兴奋性增高,过多的甲状腺激素使B肾上腺素能受体数目增多,或作用于受体的某些环节, 致儿茶酚胺的反映性增强。对心血管有强烈的影响;
   ②甲状腺激素可不依赖儿茶酚胺而直接作用于心脏,增加心肌中腺苷环化酶活性,刺激肌浆球蛋白的合成和结构改变,从而增强心肌收缩力和心脏博出量,导致心脏肥大;
   ③过量的甲状腺素能增加肌凝蛋白和肌纤维蛋白的合成和转运,增加肌浆网钙离子转运,使心肌收缩力增强,传导加速,房室传导时间缩短和心房细胞不应期缩短,故心率增快且易发生房颤;
   ④过量的甲状腺激素使心肌细胞中Na+—K+—ATP酶活性增强,心肌代谢加速,心肌耗氧量增加,造成心肌缺氧和营养物质的过度消耗,由于磷酸肌醇。心肌糖原,维生素B1,磷酸根和钙离子等心肌细胞功能活动所必要物质的缺乏,可导致心肌局灶性坏死,弥漫性炎性损害,淋巴细胞和浆细胞浸润,心肌变性和肥大,心室扩张;
   ⑤甲亢时外周血管阻力降低,出现高排低阻,回心血量增加,加重心脏负担,易导致心力衰竭,尤其是右心衰竭[2]
   心血管系统对甲状腺激素的作用十分敏感,约有75%的老年甲亢患者以心血管系统异常症状起病,多表现胸闷气短,心悸,心绞痛等症状,房颤尤为突出,曾经有报道在冠状动脉狭窄的患者中,只有0.5%—1.5%有房颤,而在甲亢性心脏病中,房颤的发生率高达70%[3]。如果患者就诊时有上述临床症状,同时合并高血压病,糖尿病,血脂异常,肥胖,吸烟等冠心病的高危因素,心电图有ST—T缺血性改变,临床上很容易倾向冠心病的诊断。本例病人很是典型,以“间断胸憋,心悸一年,加重伴平卧困难一小时”来诊,入院时心电图示V1—V3ST段抬高,V4至V6导联T波双向,窦性心动过速,心率150次/分,入院血压180/60mmHg,很容易让人考虑急性冠脉综合征及心衰的诊断,但入院后多次复查心电图示V1至V3导联ST—T无动态性演变,多次复查心肌酶CK,CKMB,TNI未见异常升高,故可排除急性心肌梗死的可能(此病人后来超声心动提示前壁与室间隔交界处变薄且有运动减弱,不排除陈旧性前间壁心肌梗死的可能,未行冠脉造影进一步证实),结合病人一年来高代谢综合征表现,血脂降低,脉压增大等典型甲亢特点,以及甲状腺激素水平化验报告TT3,TT4,FT3,FT4升高,TSH减低,甲状腺彩色超声报告异常可明确甲亢性心脏病的诊断。因此临床工作中医师应思维开阔,仔细询问病史及查体,全面分析病人资料,只有这样才能减少对疾病的误诊和漏诊。 
 
参考文献 
   [1] 贝政平 内科疾病诊断标准 科学出版社 2001年6月 第一版 171
   [2] 钱学贤,戴玉华,孔华宇 现代心血管病学 人民军医出版社 1995年5月第1260—1262
   [3] 中华心血管杂志编辑委员会 心房颤动的临床与研究进展 中华心血管杂志 1996,26(6):459


    2009/4/20 13:12:15     访问数:1005
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2009/12/20 19:59:00
陈杰:学习学习
2009/9/10 16:46:20
袁伟玉:曾经遇见过
2009/7/16 14:58:09
王仁友:好
2009/6/27 21:06:07
荀平:我也有病例<BR>
2009/6/3 17:32:23
袁丕业:借鉴。
2009/5/27 19:37:44
侯兴志:学习了<BR>谢谢
2009/5/18 18:34:54
梁治中:very good
2009/5/4 19:16:11
周义:很好,谢谢你们指点,下次就不再犯同样的错误了
客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏