CABG仍是左主干病变首选

关键字:陈彧  PCI治疗  左主干病变  DES  CABG  动脉粥样硬化    PCI治疗左主干病变有难度      理论上讲,PCI对于左主干病变有优势:第一,左主干直径较大,即使支架本身有些许问题,也不会导致冠脉明显狭窄;第二,左主干的位置在冠脉近端,导丝相关的并发症较少;第三,单纯左主干狭窄要比左主干分叉相对简单效果可能越好。但介入治疗的劣势是左主干长度短且分支复杂,有10%~15%的还存在中间支,使之成为三分叉状。   Valgimigli等发现远端左主干病变的患者比非远端左主干病变的患者心血管不良事件发生率明显增高。有49%~89%的患者患有左主干远端狭窄,所以想避免因冠脉分叉给PCI带来的不便从解剖上讲是不可能的。由于左主干平均长度只有10 mm(1~30 mm),而目前能用的支架最短也要8 mm。即使将支架的一端紧贴左主干开口放在主动脉内,离左主干分叉处也只有2 mm的距离。只有长左主干近端病变进行PCI才有优势,而这类患者不足10%。
  
   DES治疗左主干病变疗效有差异
   PCI患者治疗左主干病变后再次血管重建的比例明显高于CABG患者。CABG缓解左主干患者心绞痛的效果明显优于金属裸支架(BMS)患者。而对于DES,不同研究的结果尚不能达成统一意见。一项研究对50例使用DES进行治疗左主干病变进行了5.2个月的随访,42%的病例进行了冠脉造影,靶病变部位需要再血管化的只有6%。而另一项对50例介入后9.2个月的患者随访中,98%的病例进行了冠脉造影,靶病变部位需要再血管化的竟达到38%。    CABG采用动脉桥优势明显   PREVENT IV研究发现,CABG后12~18个月的静脉桥闭塞率达45%。而Cleveland医学中心的研究发现静脉桥闭塞率只有22%,相当于PREVENT IV研究的一半。还有一项研究显示,术后5年只有14%的静脉桥闭塞。Bravata等报道,BMS置入后5年再次血管重建率为40.1%,而CABG组只有9.8%。应该说,在术后5年时,静脉桥相对优于BMS。   动脉桥明显优于静脉桥,就好比DES优于BMS一样,现在可以应用双侧乳内动脉或桡动脉对左主干病变进行血管重建。使用动脉桥的患者5年的死亡率为2%~5%,10年的死亡率仅为10%。95%的患者术后1年动脉桥通畅。因此应该先关注外科手术动脉桥的使用率。尽可能使用动脉桥也成为对外科医生的基本要求。

   再次血管重建率高是PCI的劣势
   Takagi等对6项对照研究进行了分析,其中包括了一项随机对照研究,发现死亡率以及不良事件发生率方面,PCI要略优于CABG。但几乎所有的研究均提示CABG后再次血管重建均明显优于PCI。另外,在这六项研究中的一项研究中,只有72%的患者利用了LIMA进行CABG,对于左主干病变的患者,应该100%利用乳内动脉对前降支进行CABG,这也可以解释CABG组有9.4%的患者在术后1年需要再次血管重建的原因。《新英格兰杂志》发表的韩国左主干病变研究中(PCI组1102例,CABG组1138例),PCI组只有2.6%的患者病情危重,不适宜行CABG。而CABG组的患者明显年龄偏高、射血分数低、患糖尿病、高血脂、吸烟、陈旧性心梗、外周血管疾病、不稳定心绞痛比例高,远端分叉病变、3支病变、右冠受累比例均高。术后3年随访时,PCI组再次血管重建的风险是CABG组的两倍。   随机对照研究最能说明问题。SYNTAX研究中705例患有左主干病变,随访12个月。PCI的再次血管重建率显著增高(13.7% vs.5.9%;P=0.0001)。PCI治疗左主干病变的安全性得到一定的肯定,但仍未解决需要再次血管重建的问题。   应该承认,DES在治疗左主干病变有了很大提高,CABG治疗的绝对地位受到挑战。但CABG开展了近50年,其基本原理和技术手段绝对经得起时间考验,PCI是迅速发展的新兴领域,但还需要时间的考验。   Kereiakes和Faxon发表的题为“左主干分叉处的血管重建”的述评认为,“目前对左主干病变行DES的效果还不稳定,应慎重考虑……,只有不能耐受CABG或是拒绝CABG的患者才考虑进行PCI”。实际上,目前PCI治疗的远期效果还是不如CABG。与置入DES明显不同的是,CABG后动脉桥很少有明显的动脉粥样硬化,动脉桥与LAD或是LCX产生近乎生理的正常连接,一般都不会有血流紊乱现象。即使手术本身存在一定的风险,但是考虑到动脉桥的耐用性带来的获益,这点风险还是很值得的。作为临床治疗指南金标准的CABG仍然是首选方案。
    2009/4/3 14:44:19     访问数:397
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大家都在说       发表留言

2009/5/11 18:14:14
袁丕业:同意作者的观点。
2009/4/10 9:24:02
王仁友:谢谢
2009/4/8 18:11:06
梁治中:very good
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