心脏再同步化治疗超声评价指标之分析

关键词:19届长城会精彩回顾      心脏再同步化治疗(Cardiac Resynchronization Therapy,CRT)自1994年倡用以来,现已成为难治性心力衰竭的重要治疗手段,多项临床试验,诸如MUSTIC、MIRACLE、COTAKCD、COMPANION、CARE-HF等结果业已证实,CRT可改善QRS波群增宽的心衰患者心脏功能(NYHA心脏功能级的改善)、运动耐量(6min步行试验及氧耗量峰值测试)及生活质量(Minnesota心力衰竭患者生活质量测试),欧洲及美国权威的心脏病学术机构(ESC、ACC/AHA/NASPE)均将其列入临床指南适应证。   心衰患者合并心室电传导异常时,可引起心脏收缩的不同步,进而影响到心脏射血、舒张充盈时间、左心室室壁的张力、左心室收缩末期的容积(LVESV)等,并可及引起二尖瓣收缩期反流。   心脏的收缩不同步存在三种类型,即:房室间收缩不同步、心室间收缩不同步、心室内各节段收缩不同步。CRT的目标是利用心房及双心室起搏来纠正房室顺序收缩的不一致,协调心室内和心室间的收缩,使心室运动再同步化,心衰患者从中得益。   超声心动图是现阶段用于CRT术前、术中、术后评价的主要工具,在公认的评价心脏收缩不同步的最佳方法尚未发现之前,该技术不失为预测和评估CRT疗效的最好方法。其可以获得诸多定量时间指标,无创、实时评价血流动力学的变化,同时具有方便、经济、可重复等优势。人们寄希望于超声心动图发挥的作用有三方面:   (1)筛选出可能对CRT有效的患者;   (2)指导左室起搏导线的定位;   (3)术后指导起搏装置相关参数的设定和优化。    目前超声心动图评价心脏机械性不同步的方法有:   (1)常规方法:包括有M型超声、二维超声、频谱多普勒超声(用于分析血流状态);   (2)超声新技术:组织多普勒成像、二维斑点追踪成像、速度矢量成像等;   (3)三维或四维的方法:如左心室容积分析、三维组织同步化成像等。   具体分析方法为:首先选择超声定量评价指标,如速度、位移、应变、应变率等,将心室划分为2~16个节段,结合心电图测量上述指标开始或达峰时间,计算各节段之间的时间差,从而判断是否存在室间和室内失同步,以及最迟收缩的部位。   基于临床指南中用于评价心室机械运动不同步的指标主要为QRS波群宽度,认为QRS波群越宽,心室机械运动不同步可能越明显。然而QRS波群反映的是心室电活动的不同步,临床实践发现,部分宽QRS波群患者心室机械收缩同步,而部分窄QRS波群患者存在心室机械收缩不同步。与此同时行CRT的患者约30%并未从中得益,少数患者甚至有恶化趋势,故需要寻找评价心脏机械收缩失同步的方法。   由美国、欧洲和中国香港53个医疗中心选择超声心动图评价方法共同开展了前瞻性多中心临床研究——PROSPECT(The Predictors of Response to CRT Trial),研究结果发表于2008年5月出版的Circulation上。   该研究选取2004年4月~2005年12月53个医疗中心498例行CRT的患者(最后入选报告的为426例),采用当时临床用于评价CRT反应的12项超声心动图(含M型超声、二维超声、血流脉冲多普勒和组织多普勒)定量指标,由三个中心实验室来分析心脏机械运动失同步的超声指标是否可以预测CRT的反应率。研究显示,各超声评价指标预测CRT反应的敏感性和特异性均较低:在预测CRT改善临床复合终点疗效方面,各超声指标存在较大的差异,敏感性范围6%~74%,特异性范围35%~91%;预测CRT减少左心室收缩末容积方面,敏感性范围9%~77%,特异性范围31%~93%;各参数预测疗效的ROC曲线下面积(AUC)均≤0.62。因此,有文章指出,在采用标准的CRT置入适应证基础上,加用一套检测心脏失同步的超声指标可增加CRT反应率,但临床价值有限。然而,之前的许多针对单项超声定量指标的研究均得出超声参数均具有良好的预测CRT疗效的作用,敏感性和特异性均>80%,那么是何原因导致存在如此大的差别?分析其原因:   1.PROSPECT研究设计存在一些局限性:   ①该研究是观察性的非随机设计试验,本身即存在较高的变异性;   ②在病例选择方面,PROSPECT研究中,20.2%的患者左室射血分数>35%,37.8%的患者左室舒张末内径<65mm,患者疾病严重程度与以往的临床试验不一致。高于常规置入标准(<35%),不利于评价超声指标的预测价值;   ③超声参数的截点取自于既往小样本的研究,而小规模中心证实的超声参数的截点不一定适用于大规模的中心,大规模的中心实验可能需要重新定义截点。   2.PROSPECT研究中用于检查的超声仪器来源于多个厂家,其分析参数的软件不同,且测量方法和标准存在不一致或偏差,选取的超声指标本身存在一定的缺陷,这些参数多数只定性,很少定位,属于非选择性测量参数;而CRT理论上左室侧、后、下壁延迟者,治疗效果最佳;同时测量指标重复性不太高,研究中,组织多普勒参数的测量,观察者间和观察者内存在明显的变异度,分别为10%~15%和>30%。其直接影响结果的判断。   3.PROSPECT研究并未考虑其他影响因素:   ①心肌状态:缺血性心肌病与非缺血性心肌病,心肌的病理状态(存活心肌的状态、纤维化心肌等)不同,对电刺激的反应也是不同的;   ②手术的局限性,左室电极的放置位置是否最佳;   ③冠状静脉解剖变异,使电极放置位置与最迟激动的位置间存在较大的变异,多中心研究更难以控制。   4.既往有关心脏运动不同步的超声指标阴性结果报导较少,可能源于不同研究应用的指标不同或临床反应的定义不同。澳大利亚Queensland大学T. Marwick教授指出,PROSPECT研究带给我们的启示之一,不同研究间结果的不一致以及阴性研究结果的缺乏提醒我们,发表偏倚始终是限制我们认识真理的顽结。   随着超声新技术的不断开发,为我们寻找更强的超声预测指标提供了机会,如实时三维超声心动图,定量比较左室各节段自QRS波群起点到各节段最小容积的时间间期,以期直接定量和比较各节段的最大收缩时间差及最迟收缩的节段;二维斑点追踪成像、速度矢量成像等用于定量比较左室各节段心肌的最大应变、应变率、心肌扭转状态等。      综上所述,超声心动图目前仍可作为评价CRT反应的主要方法,但尚无单一的超声方法可以广泛地用于预测根据现行CRT指南选择的患者是否能从中获益,故应综合评价。未来努力的目标是,从技术和影响因素入手寻找更为精确的超声评价方法,提高超声测量的重复性,并使操作分析更为简便,从而提高测量参数的敏感性和特异性。
    2009/3/21 19:51:35     访问数:803
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2009/3/23 19:14:23
吴奇志:学习律了
2009/3/23 13:25:57
曲叶玲:学习了
2009/3/22 1:27:13
兰建军:很好啊
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