心血管无创检查在社区应用的常见误区

关键词:19届长城会精彩回顾     近年来,大量新的诊疗技术、设备与药物为疾病的防治提供了更多可供选择的手段。但有些医生仍概念模糊,存在误区。下面简述心血管无创检查在社区应用的常见误区。   误区一:病史不科学,诊断太随意  例如,常常把“胸痛”就认为是“冠心病”,而忽略仔细询问病史和症状,从胸壁至纵隔的多种疾病:如肋软骨炎、肋间神经痛、胸膜炎、心包炎、主动脉夹层、肿瘤以及神经性等。  又如早搏/房颤者,<40岁就被考虑“心肌炎”,>50岁,怀疑“冠心病”。其原因很多:高血压、风心病、甲亢、药物、电解质紊乱、紧张等,正常人也有。故应科学采集病史、客观分层诊断,主线明确、兼顾全面。  一方面,我们要想到以下联系:胸痛/心绞痛、心悸/心律失常、气短/心肺功能不全、颈背非阵发痛/颈椎病。另一方面与其他原因鉴别诊断,注意重要临床表现、认真查体,科学评价客观检查。   误区二:滥用心电图,未作动态比较  有些医生看到心电图“ST-T异常”,就认为是“心肌缺血”,从而诊为“冠心病”。殊不知正常人群中男性7.7%、女性8.4%可出现ST段轻度压低,T波异常。以下更常见:女性、老年人、血电解质紊乱和服用抗心律失常药物的患者。  另外,持续非动态性的“ST-T”改变,可能由高血压、心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。冠心病主要看心电图动态改变:心绞痛缓解后心电图可恢复正常,或者心电图激发试验:平板或踏车运动试验、药物激发试验等。其准确性约80%,10%~20%假阳性或假阴性。切记不稳定心绞痛不宜做运动试验。  多排(≥64)螺旋CT阴性有排除意义。   误区三:化验结果判定简单草率  有认为心肌酶升高就是心肌炎或冠心病心梗。但这些酶也存在于其他组织中,CK有三种同工酶:CK-BB主要在脑、前列腺、肠、肺中,CK-MB在心肌中,CK-MM在骨骼肌和心肌中。而GOT也可分布在肝脏、骨骼肌和肾脏中。  故单查CK、GOT时其特异性和敏感性常不高,远不如肌钙蛋白(cTnT或cTnI)、CK-MB敏感及准确。故诊断时需考虑CKMB/CK比值、CK动态性倍增,且除外他因,有条件结合cTnT/I。   误区四:化验项目落后,标准陈旧  许多社区医生以“血液粘滞度”指导“活血化淤”,血脂项目只测TC、TG,而不重视LDL-C,仍沿用老的人群标准:即LDL-C正常值<3.4mmol/L。而标准应该是:LDL-C在冠心病等危证<2.6mmol/L,高血压等中危者<3.4mmol/L,低危者<4.1mmol/L即可。极高危(糖尿病+CHD/卒中;ACS)<1.8mmol/L。   误区五:过分看重冠造,忽略功能评价  很多社区医院因心电图平板运动试验可能诱发心绞痛而不开展;怀疑所有胸部不适者为CHD嫌疑,推荐一律行冠造;或待心梗后才倍加重视,一律冠造+PCI;PCI后一律冠造复查,过分看重冠脉造影,而忽略了功能评价。  虽然冠脉造影的准确性约99%,可使≥200µm直径的冠脉显影,对不稳定心绞痛冠造比激发更安全;但对痉挛性或微血管性缺血不能获取直接证据。而冠脉内超声,可以准确判定不规则(功能性)狭窄情况以及粥样硬化斑块的稳定性,有助于PCI选择及其疗效监测。  故我们在评估病情时,应注意结合:形态学+功能,冠脉+心脏,CHD+危险因素,合理评估效/险和效/价比值。   误区六:超声报告结论不清楚  超声报告仅有微量/少量瓣膜返流,并无临床意义,就在结论中描述;超声报告重要量化指标不具体/不精确,如狭窄/返流的程度,LVd、LA、EF、室壁厚度及动度等,而且报告带有主观性;室壁运动不良就怀疑心梗,双房大就说限制性心肌病,心脏扩大/心功能不全硬要带上CHD的帽子等,殊不知超声只是对心脏形态学或功能的描述,并不能武断的加以诊断,还需结合临床。   误区七:老三样新三样配合欠佳  “老三样”是指心电、胸片、听诊器,“新三样”包括超声、平板、监测仪。很多社区医生对“老三样”不是忽略,就是过度依赖;而“新三样”常常低质、低效,与上级医院对接差,有时该做的未作,如胸片、Holter、平板或ABPM;而已作的又不准确,如超声等。  我们还应该懂“高三样”(核素、CT、冠造)的适应证及其临床意义,把好关、当好健康参谋。     总之,作为一名医生,一方面我们要努力理解各种概念、避免混淆,掌握各种检查的适应证及其临床意义;另一方面需动态比较病情变化、科学评估、立体思维、坚持循证、避免误区、防治结合,努力把自己培养成会看病人的“五星级”好医生。
    2009/3/21 19:46:16     访问数:736
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大家都在说       发表留言

2009/6/18 13:25:36
王一江:很好!有好的设备不一定就代表一个医院具备了某项技术的专业诊断与治疗的水平。综合能力很重要。
2009/4/19 0:54:43
向红:心血管无创检查不仅在社区应用有误区,在大医院非心血管专科的应用也有误区,此文确实有指导作用。
2009/3/23 10:51:12
李智勇:确实对基层有指导作用。谢谢!
2009/3/22 1:22:44
兰建军:学习了啊
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