冠状动脉造影正常的“急性心肌梗死应当想到“应激性心肌病”

关键词: 应激性心肌病  急性心肌梗死  冠状动脉造影 2009武警心血管病特刊  田军
摘要:临床上时有见到急性心肌梗死(AMI)冠状动脉造影(CAG)正常的病例,以往常常用“血栓自溶”、“自发性再通”解释这种情况。但是,自2007 ESC年会上日本学者报告了6组类似病例,称之为“Tako-tsubo心肌病”,阐述了一种由于应激而诱发的心肌病变,目前更多的人称之为“应激性心肌病”,迄今报告的已有100余例。我们临床遇到一例,将诊断思维过程报告如下:1.病例   女性患者,69岁,因间断“发热、咳嗽1个月”于2007年9月9日住我院呼吸科,诊断“社区获得性肺炎”。治疗后病情已稳定。冠心病危险因素仅有糖尿病史4年,用药控制血糖正常范围;辅助检查发现“胆囊息肉样变伴炎症、右侧肾上腺区占位病变”。   2007年9月19日8:20AM患者突发剑突下疼痛、大汗淋漓,急查心电图(ECG)无心肌缺血或心肌梗死改变,给与曲吗多对症处理后疼痛减轻,仍有间断恶心呕吐;3小时后复查ECG示:“V2-V6导联ST段抬高” ,心肌坏死标记物升高,CK-MB 17.6 ng/ml,TnI 3.39 ng/ml MYO>500 ng/ml,以“AMI(前壁)”诊断转入心内科监护病房并急诊做CAG,结果显示冠状动脉完全正常,TIMI血流3级,无血栓残留痕迹。考虑为“自发性再通”或“血管痉挛”。术后复查ECG示ST段没有回落,次日超声心动图(UCG)检查左室“前壁中段至心尖部运动明显减弱,基底段运动增强”,其收缩期形态酷似“日本学者报告的“章鱼瓶”,综合分析,我们考虑诊断为“应激性心肌病”,按照急性冠脉综合征观察处理后病情稳定好转出院,坚持随访。1个月后ECG示:T波在II、III、aVF、V3-6倒置;UCG显示心尖部室壁运动明显改善。3个月后ECG示:T波在II、III、aVF、V3-6低平;UCG显示心尖部室壁运动几乎正常。随访期间患者未在发作心绞痛。2.讨论   本例患者的临床表现看似符合AMI的诊断标准: ① 心肌坏死生化标志物的升高;② “心肌缺血”的临床症状;③ 心电图ST段缺血性改变。但仔细分析,有许多疑问:腹痛时是心肌梗死的症状吗?为什么疼痛时ECG无心肌缺血的改变?出现心肌梗死的ECG改变和心肌坏死生化标志物的升高是AMI吗?为什么CAG完全正常?是冠脉痉挛或血栓血管再通吗?为什么再通后心电图ST段没有回落?为什么超声心动图心尖部运动减弱在1个月就明显恢复?3个月几乎恢复正常?为什么ECG始终没有Q波形成?所有这些都不能用AMI解释,而病情的发生和演变过程,都符合应激性心肌病的临床特点:2.1 中老年女性(绝经后)发病占82%~100%,约为男性患者的6倍。2.2 因强烈应激(精神或躯体)发病:亲人去世、惊吓、生气,激烈争吵、过度兴奋,医疗诊疗措施前的惊恐状态,遭遇车祸、抢劫、赌场失败等;原发疾病加重:蛛网膜下腔出血、脑卒中、癫痫发作,支气管哮喘、急腹症等,患者初发的腹痛是其应激诱因,故当时无心肌缺血的ECG改变。2.3 酷似AMI的临床表现,常见症状主要为急性胸痛,发生率约83.4%。病情严重尤其伴心功能不全和心力衰竭患者,可有呼吸困难,发生率约20.4%,多由肺瘀血所致,可伴或不伴肺水肿。心源性休克和心室颤动均很少见,发生率分别为4.2%和1.5%。2.4 心肌酶学仅轻-中度升高,与大面积AMI不匹配,Wittstein 等发现:TnI平均为0.18 ng/ml(n=19),2例患者TnI阴性,CK平均峰值仅为133 IU/L,CK-MB平均峰值仅为10 ng/ml(正常值<7)。2.5 CAG一般正常,无狭窄或狭窄轻,梗死相关血管血流好,TIMI Ⅲ级。2.6 急诊左心室造影:心尖部“球样”扩张膨出呈室壁瘤样,室壁运动消失,LVEF低下,基底部代偿性运动增强,心尖部室壁瘤样扩张可在1~4周内回缩,室壁运动异常几乎完全恢复,LVEF亦能恢复正常。2.7 UCG检查急性期可有中至重度的左心室中部和心尖部运动消失或障碍,伴心底部功能正常或运动增强。常有左心室功能不全,平均左室射血分数(LVEF)为20%~49%。但这些异常均可在7~30天内得到改善,并能完全恢复,所有存活患者心室中部或心尖部室壁运动异常完全消失,LVEF可恢复至60%~76%。2.8 ECG特点酷似AMI:ST段抬高>0.1 mv(多在胸前导联 ),一般可持续数小时,部分导联ST段压低,多在恢复期出现T波倒置,可持续数月,可恢复的异常Q波,个别可见左束支传导阻滞等。3.结语   总之,应激性心肌病是一种新型的心肌病是心脏病学领域的研究热点,作为AMI的一个新的鉴别诊断,应激性心肌病应当受到更多临床医师的关注和认识,以及时正确地诊治,冠状动脉造影正常的“AMI”,应当想到左室造影,明确诊断。
    2009/3/10 17:29:40     访问数:999
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大家都在说       发表留言

2009/7/31 20:38:50
李荣成:应激性心肌病应引起心血管医生重视,应注意与急性心肌梗赛鉴别。特别是老年女性,有应急诱因的病人。
2009/3/13 15:50:27
袁丕业:很好临床多向思维有益鉴别诊断。
2009/3/12 20:38:05
梁治中:very good
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