经桡动脉介入器械应用经验及操作技巧

关键词:2009TCI 经桡动脉 介入器械应用 操作技巧 CTO 母子导管 药物洗脱支架 赵迎新   来自日本ShonanKamakura General医院自喻为radialist 的Shigeru Saito教授在2009第三届国际经桡动脉介入治疗高峰论坛暨PCI围手术期抗栓治疗研讨会上例数了他在桡动脉介入治疗中对介入器械的应用体会:CTO病变中多排CT、双侧同步冠状动脉造影、血管内超声确定病变特点及真假腔辨认,TORNUS装置可使TRI技术在CTO病变中得到良好发挥;对周围血管迂曲病变采用长鞘;选择被动支持导引导管、5 in 6导管,支撑力强、通过性、操纵性好的导丝加强支撑力;采用双导丝甚至三导丝技术、边支锚定技术克服器械到位困难;4Fr导引导管、“无鞘系统”新技术的问世为提高TRI手术成功率再创新高。  国内专家更是在介入器械的应用上通过临床实例阐述了极为详尽的体验。母子导管在CTO病变中的应用  以往少有问津的扭曲病变、长病变、钙化病变已成为介入医生亟待解决的难题,随着介入技术和器械的不断进步,经桡动脉介入处理这些复杂病变已成为常规,但指引导管支撑力不足限制了其应用,术中更换指引导管、甚至改变介入路径势必延长手术时间,并进一步带来严重夹层撕裂等并发症,尽管选用EBU、XB、Amplaz被动支持指引导管,采取深插、微导管或球囊支撑等技术,还有一些病变难以处理,而母-子指引导管(mother and child guiding catheter)的问世可增加指引导管的支撑力,提高CTO严重钙化病变介入治疗的成功率。  来自上海交大附属瑞金医院的张瑞岩教授讲授了其应用母-子指引导管增强支撑力治疗复杂病变的体会。5FrGC外径1.73mm,6FrGC内径多为1.8mm,当介入术中遇到阻力,导丝、球囊、支架无法到位时可将5FrGC插入6FrGC中,沿导丝送入球囊充气,起到锚定作用,将5FrGC深插并突过6FrGC以此提高GC的支撑力,此技术称5F-in-6F或母-子指引导管技术。体外试验表明,5FrGC突出6FrGC 仅10mm其支撑力就可达到单独应用6FrGC的2倍,且随着其不断突出,支撑力进一步增加。一位85岁高龄不稳定心绞痛男性患者冠状动脉造影显示,RCA弥漫长病变,且近端严重迂曲,沿6F Cordis JR4.0 GC送入Whisper导丝,BSC Maverick 2.0X20mm球囊预扩张后, Firebird 3.0X23mm 支架通过困难,逐将JR4.0 GC塑形成XB并深插 ,同时采用双导丝(PT extrosupport)技术,BSC Maverick 2.5X20mm球囊再次扩张,支架仍无法到位,且出现RCA近-中段夹层,患者出现严重心绞痛症状,血压降低(140/90mmHg80-50mmHg)。当试图进一步深插GC时,GC脱离RCA开口,致使所有介入器械脱位,形式万分危急。将6F JR4.0 GC送至RCA开口,5F ST 01 (Terumo Hearttrail)沿6F GC送入并突出6F GC,沿PT单导丝将Firebird 3.0X23mm支架送至RCA近端,释放后将5F GC进一步深插,至第一枚支架远端,成功送入第二枚Firebird 3.0X23mm及第三枚Firebird 3.0X13mm由近及远串联释放,再于RCA开口植入Firebird 3.0X23mm,手术成功,生命体征回复正常。临床表明当采取常规的增强导引导管支撑力手段仍无法成功输送器械时,5F-in-6F技术安全,且随着手术需要,不断深插5F指引导管,可获得更强的支撑力,提高介入成功率。血管内超声在急诊PCI中的应用  药物涂层支架一直被认为是冠心病“介入治疗”的一项革命,诞生和临床应用对冠心病患者的治疗和降低血管再狭窄发生率发挥了巨大作用,而如何避免支架内血栓形成已经成为临床的一个新的难题。美国哥伦比亚大学的Gregg W. Stone教授和Martin B. Leon教授对于支架血栓进行重新定义,就有关Cypher支架和Taxus支架4年随访研究的数据进行荟萃分析,尽管最终得到的结论认为与金属裸支架相比Cypher和Taxus支架并不会明显增加支架血栓、死亡以及心梗的发生率,但支架内血栓的致命性后果仍不容忽视。来自人民医院的刘健教授则通过血管内超声技术进一步阐述了支架血栓的原因和支架内反复多次血栓的处理经验。  79岁男性患者,05年急性前壁心肌梗死LAD植入支架(Taxus 3.0X24mm),06年再梗再次LAD植入支架(Excel 3.0X28mm),08年再次因急性前壁心肌梗死入院,冠状动脉造影及IVUS明确为“前降支支架急性血栓形成”。面对发生了两次支架内血栓的患者,我们应该采取什么样的治疗策略?  回顾病史似乎并非抗血小板治疗发生的问题,两次介入治疗应用了不同的药物涂层支架。为了解是否为支架植入本身的问题,术者对其进行了冠状动脉内血管超声检查。最狭窄部位有效管腔面积2.49mm2,病变远端参考血管最大及最小直径分别为:3.08mm和2.74mm,病变近端参考血管最大及最小直径分别为4.29mm和4.05mm;IVUS动态影像显示局部非正圆形,支架膨胀不良,并可见支架柱丢失现象,此乃造成支架内血栓的主要原因。根据IVUS测量结果选用3.0X18mm和4.0X18mm两枚Endeaver支架,串联植入后3.5X15mmQuantum球囊23atm进行后扩张,复查冠脉内血管超声:远端最大及最小直径分别为3.13mm和3.37mm,获得管腔面积8.19mm2;近端最大及最小直径分别为3.95mm和4.15mm,获得管腔面积12.91mm2。在IVUS 指导下选用支架更合理的直径(3.0mm和4.0mm两枚支架),并使用3.5mm后扩张球囊使支架充分扩张, IVUS检查无支架植入急性贴壁不良(stsnt malapposition, SM)现象使远端及近端血管管腔横截面积达到达到理想水平,以期有效预防支架血栓形成。  药物洗脱支架扩张不充分、贴壁不良是造成极晚期血栓形成的主要原因,尽管DES血栓优化治疗策略尚不肯定,但IVUS指导,判断支架术后急性血栓形成原因,指导最佳的支架选择、植入过程及后扩张程度是预防和治疗支架血栓的理想方案。
    2009/2/23 18:28:30     访问数:1447
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2009/6/7 19:55:48
缪荣华:很好的经验,非常有价值。
2009/3/24 21:17:10
戚大雷:合理选择支架的直径,充分后扩张对预防支架内血栓非常有意义
2009/2/25 9:19:05
吴奇志:学习了。
2009/2/24 18:57:12
曲叶玲:很好的
客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏