三腔起搏器治疗心衰的病例选择

关键词:常栋  心衰  CRT  房颤  消融

   随着循证医学的发展,三腔起搏器的临床证据和适用范围日趋扩大。中国医科大学附属第一医院于波教授介绍了心脏再同步化起搏器(CRT)的研究进展,并对国内外指南进行解读。
一、CRT循证之路。
   1990年Mower等开始双室起搏治疗CHF的动物实验研究,1994年Bakker教授首先报道了人体左室心外膜起搏治疗,开创了起搏器治疗慢性心力衰竭的新纪元。1999-2001年循证医学研究证实CRT可改善心衰患者6分钟步行距离,和生活质量。2002年以后报道的包括Miracle、Companion、CARE-HF证实CRT可降低心衰患者死亡率和住院率。2005年欧洲和美国指南把CRT作为心衰治疗的I类适应征。此后新的临床试验为CRT适应征的不断扩展提供了更多的依据。
二、NYHA心功能1-2级,符合其它CRT指征的CHF患者能接受CRT治疗吗?
   心衰患者,大部分为心功I-II级。MIRACLE ICD 亚组研究显示NYHA II级,LVEF≤35%,LVED≥55mm,QRS≥130ms,经药物治疗心衰稳定1月,符合ICD适应症,186名植入CRTD,随机分CRT开启和关闭组。随访6个月,CRT明显改善运动耐量和心功能,提高LVEF,改善心室结构。REVERSE 研究入选NYHA I-II级,既往有心力衰竭症状患者,QRS波≥120ms,LVEF≤40%,所有患者入选前均已接受优化的药物治疗,无常规植入永久起搏器的指征。迄今第一个CRT治疗轻度心衰多中心循证试验REVERSE研究入选标准: NYHA I-II级,既往有心力衰竭症状,QRS波≥120ms,LVEF≤40%,所有患者入选前均已接受优化的药物治疗,无常规植入永久起搏器的指征,植入CRT。CRT开放组较CRT关闭组对心衰症状无明显改善,但增加LVEF,降低左室舒张末期容积。一级终点无改善的原因可能为入选患者为心功能II级患者,观察时间仅1年,远期疗效尚待随访。故美国ACC/AHA将此列为IIb适应征。
三、心衰合并房颤的患者能否从CRT治疗中获益?
   房颤是心衰恶化危险因子。CRT可能减少房颤,其机制包括:神经体液因素;改善左室收缩功能和舒张功能;减少二尖瓣返流和减少心房重构。
   CARE-HF试验显示心衰患者植入CRT虽未降低房颤发生率,但可降低死亡率。而COMPANION试验则显示CRT可降低房颤发生。MUSTIC和PAVE试验均显示房颤患者消融房室结后双室起搏较单纯右室起搏明显改善6分钟步行距离和生活质量,降低住院率。一项荟萃研究显示房颤合并缓慢室率有心室起搏适应症升级为CRT可以明显改善症状,逆转心室重构。2008年,Khadjooi K等报道房颤患者即使无房室结消融,CRT在房颤和窦律病人在预后和在临床症状改善方面取得相似结果。以上研究为心衰合并房颤患者应用CRT提供了依据。
   然而,CRT并不是心衰合并房颤患者的最佳选择,最近在新英格兰杂志发表的文章显示对于心衰合并药物抵抗房颤患者,肺静脉消融优于房室结消融+双室起搏治疗。
四、正常QRS宽度但有收缩不协调的患者能接受CRT治疗吗?
   QRS增宽提示心室电不同步,电不同步与机械不同步不完全一致。宽QRS心衰病人30%对CRT无效,而窄QRS病人中约27-56%有LV收缩不同步。尽管RethinQ研究对于QRS<120ms病人未发现CRT的预后价值,但是一些研究发现有超声不同步证据的窄QRS病人CRT可以改善预后。小样本研究荟萃分析显示CRT增加LVEF 7.8%,6MWD增加67m,NYHA分级下降0.87级。然而,07年新英格兰杂志发表的RethinQ试验显示超声评价LV收缩不同步的窄QRS波(QRS时限<130ms)心衰患者,不能从CRT中获益,而对于QRS时间在120-130ms患者,CRT治疗可使患者获益。
五、传统心室起搏依赖患者升级为CRT是否获益?
   RD-CHF研究显示传统右室起搏升级为双室起搏明显改善患者的心功能、运动耐量和心室收缩不同步状态。HOBIPACE研究显示需要永久心室起搏的心功能不全患者,双室起搏在改善左室功能,生活质量和运动耐量方面优于传统右室起搏。因此,传统右室起搏合并心衰患者升级为双室起搏明显改善患者心功能、运动耐量和预后
六、舒张功能不全患者能否从CRT治疗中获益?
   德国Gradaus等研究显示70.5%舒张心功能不全患者从CRT种获益,超声显示提高LVEDD,LVESD,E/A比值,限制性充盈参数。Schuster对116例心衰患者研究,CRT使舒张性不同步由81%降至55%,但不如收缩性不同步的改善明显(由71%降至33%)。持续性舒张期非同步可能解释为什么某些病人植入CRT后尽管收缩性同步改善仍然缺乏临床症状的改善。Jansen等研究显示CRT逆转LV重构伴随舒张功能和LV充盈压改善,短期症状改善与充盈压降低有关。


    2009/2/12 13:05:52     访问数:3218
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2009/3/14 12:06:37
兰建军:不错啊
2009/2/22 20:03:53
吴奇志:学习了。
2009/2/22 20:02:47
吴奇志:拜读了。
2009/2/15 9:38:26
袁丕业:拜读很好但价格昂贵非一舨心衰患者所能承受。
客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏