院前急救

   第一章 常见疾病诊疗   、心脏骤停   指突然发生的生心脏有效排血量为零的状态,多见于心脏病,也见于其他系统疾病如窒息性哮喘、急性脑血管病、中毒、电解质紊乱、正重创伤等患者。   诊断依据:突然发生的意识丧失。大动脉脉搏消失。呼吸停止。心电图表现VF、VT或严重心动过缓或呈等电位线(心脏停搏)。      救治原则:   一、心室颤动   1.室颤持续则连续三次电击:能量递增为200、200~300、360J,其间电极板不离开皮肤。若电击后  心电图出现有组织电活动或呈直线则不必再电击。   2 .开放气道或气管插管。   3.便携式呼吸器人工呼吸。   4.标准胸外按压。   5.开放静脉通道,静脉注射肾上腺素lmg/次,每3~5分钟l次。   6.持续心电监护   7.可酌情应用胺碘酮150~300mg、利多卡因1.0~1.5mg/kg、硫酸镁1~2g。电击、给药、按压循环进行。   二、无脉搏电活动(PEA)和心脏停搏   1.开放气道或气管插管。   2.便携式呼吸器人工呼吸。   3.标准胸外按压。   4.开放静脉通道,静注肾上腺素1mg/次或静脉注射阿托品lmg。   5.持续心电监测。   注意点:   每次给药后静脉注射0.9%盐水20m1,抬高注射肢体20°~30°数秒钟,以加快药物到达中心循环,并不间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药,剂量加倍,用10ml生理盐水稀释后注人气管,然后立即用力挤压气囊3至5次。   无电除颤器时,立即在心前区叩击复律,并随即开始心脏按压。   转送注意事项:   1.自主心跳恢复后,或现场急救已超过30分钟应立即转运。   2.在公共场合抢救心脏骤停时,不宜时间过长,可边抢救边运送。   3.及时通报拟送达医院急诊科。      二、急性心肌梗死   诊断依据:   1.大多有心绞痛病史。   2.剧烈心绞痛持续时间超过半小时,含服硝酸甘油片不缓解。   3.心电图表现为相对应导联高尖T波、ST段抬高、T波倒置及病理性Q波。   救治原则:   1.吸氧。   2.生命体征监测(心电、血压、脉搏、血氧饱和度)。   3.开通静脉通道。   4.无低血压时,静脉滴注硝酸甘油15μg/分钟。   5.硫酸吗啡3~5mg肌肉注射或加人到25%GS20m1缓慢静脉注射或地西泮5~10mg静脉注射。注意吗啡的毒副作用。出现心律失常、心力衰竭、心源性休克时给予相应救治。   6.嚼服阿司匹林150mg。   转送注意事项:   1.及时处理致命性心律失常。   2.持续生命体征和心电监测。   3.向接收医院预报      三、急性左心衰竭   心力衰竭是由于原发的心机舒缩功能障碍,心脏超负荷或心脏舒张受限,从而在有足够静脉回流和血管舒缩功能正常的情况下,心排血量不能满足机体代谢需要的临床综合征,表现为静脉系统淤血,动脉系统和组织灌流不足。左心功能受损而致肺静脉淤血,进而引起肺水肿,有时数分钟即达高峰。常见于大面积心肌梗死或心脏慢性病变的急性加重。   诊断依据:   1.病史:劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难史,心脏病史。   2.临床表现:突然发生呼吸窘迫,咳嗽、喘息,咯白色或粉红色泡沫痰,甚至不断涌出。病人被迫坐起,颜面发绀。两肺内早期可闻及哮鸣音,硝晚出现湿性罗音。可有第三或第四心音。心率加快,呈奔马律。可有心房颤动或室性早搏等心律失常。初期血压可升高,可扪及交替脉。   救治原则:   1.纯氧面罩吸人,使动脉血氧饱和度达到95%以上。对意识模糊或呼吸无力者可气管插管,甚至给以机械辅助呼吸(CPAP)或经鼻BiPAP(双水平气道正压通气)。   2.使患者呈半坐位,双小腿下垂。   3.含服硝酸甘油0.5mg,每3~5分钟1次,然后静脉点滴硝酸甘油,从10μg/min开始,10分~15分钟增加5μg~15μg/min,直至250pg/min。使收缩压维持在90~100mmHg。对顽固性高血压或对硝酸甘油无反应者可静脉点滴硝普钠从2.5μg(min.kg)开始。   4.静脉注射呋塞咪40mg,若患者正在服用此药可先给80mg,30分钟后无效可加倍。   5.静脉注射硫酸吗啡2mg,注意此药可抑制呼吸,在老年人或COPD,患者中慎用。   转送注意事项:   1.保持呼吸道通畅。   2.持续吸氧。   3.保持静脉通道畅通。   4.使患者呈半坐位,小腿下垂,尽可能舒适      四、高血压急症   指高血压病人由于情绪波动、过度疲劳等因素,脑循环自身调节失调,外周小动脉暂时性强烈痉挛,血压急剧增高,导致心、脑、肾等靶器官进行性损害等一系列表现。   诊断依据:   1.可能有高血压、肾炎、妊娠中毒等病史。   2.临床症状多样化,患者有突然出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、烦躁不安、视力模糊、皮肤潮红、发热等症状甚至昏迷、抽搐,也有出现心悸、呼吸困难、急性左心衰、肺水肿、半身麻木、偏瘫、失语等症状。   3.血压急剧上升,收缩压超过26kPa(200mmHg)或舒张压超过17。3kPa(130mmHg)。   救治原则:   在院前急救时以稳定病情,及时转送医院为基本目标。高血压急症院前只处理症状(如高血压脑病症状),不处理原发病。   1.安慰患者及其家属,使其情绪稳定。必要时给予地西泮(安定)等。   2.吸氧。严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化,保持呼吸道通畅。   3.控制血压:院前的条件有限,时间短暂,对不伴有其他合并症、疾病的可使用缓和的降压药品。但血压降低不宜过快,使血压逐渐降低至160/90mmHg上下。可选择硝苯吡啶片舌下含服,硝酸甘油或硝普钠静脉滴注。   4.降低颅内压:伴脑水肿者,可用20%甘露醇静脉滴注,或呋塞米、地塞米松静注,以上药物可配合使用。   5.控制抽搐等症状,选用苯巴比妥、地西泮等。     转送注意事项:   1、监测心电图及生命体征。   2、途中给氧。      五、心律失常   诊断依据:   (—)临床表现   1、症状:   可有心悸、无力、头晕。室性心动过速或房颤时,重可出现晕厥。   2.体征:   ①如有器质性心脏病或全身性疾病,可有相应的体征。   ②心率(快或慢)及(或)心律(不规律)的改变,房颤时可有脉短绌。   (二)心电图   常规心电图,或动态心电图等对诊断具有重要的价值。   救治原则:   (—)快速心律失常   1.阵发性室上性心动过速:   包括房室结区折返性心动过速和房室折返性心动过速。   (1)兴奋迷走神经,如深吸气后屏气、压眼球或颈动脉窦按摩。   (2)维拉帕米5mg静脉缓慢推注(5分钟),或西地兰0.2~0.4mg加人25%或50%GS20ml内静脉缓慢推注,或ATP10~20mg1~2秒内快速静脉注射。   2.室性心动过速:   (1)血液动力学不稳定室速:   立即同步电复律,能量为10J。若为无脉室速可非同步200J电击复律。此条适用于其他觉QRS波心动过速。   (2)血液动力学稳定的室速:   胺碘酮 150mg,10分钟以上静脉注射,然后以1 mg/分维持静脉点滴6小时,再以0.5mg/分维持静脉点滴。若无效,必要时再以150mg/分静脉注射1次,1日内最大剂量不超过2支。有器质性心脏病或心功能不全者不宜用利多卡因、普罗帕酮、维米帕尔、地尔硫葺。   (3)尖端扭转性室速:   ①首选硫酸镁,首剂2~5g,3~5分钟以上静脉注射。   ②异丙肾上腺素有助于控制该类室速,但可使部分室速恶化为室颤,应慎用。   3.心室颤动/心室扑动   (1)立即非同步直流电除颤复律。200—360J   (2)查找并纠正病因或诱因,如电解质紊乱(低钾/低镁)、心肌缺血,洋地黄中毒或致心律失常抗心律失常药。   4.心房颤动/扑动   (l)减慢心室率 西地兰0.2~0.4mg稀释后缓慢静脉注射,如西地兰无效可用地尔硫葺5~10mg,缓慢静脉注射,而后5~10mg/h静脉滴注。在大多数心房扑动,西地兰无效,需用地尔硫聋。   (2)复律   ①药物 心脏正常的孤立性房颤或高血压病人合并房颤,可选用静脉普罗帕硐2mg/kg,7~10分钟静脉推注,也可一次顿服普罗帕酮450~600mg。心肌梗死、心力衰竭病人应选用胺碘酮。   ②血流动力学不稳定时,同步直流电复律。房颤100~200J,心房扑动25~50J。   (3)预激综合症含并房颤,部分或全部经房室旁路下传心室。   ①不用作用于房室结的药物,如西地兰、维拉帕米、β受体阻断剂等,因可能恶化为心室颤动。   ②心室率>200次/分,血流动力学不稳定,立即同步直流电复律,能量同上。   ③心室率>200次/分,血流动力学稳定,可选用静脉普鲁卡因酰胺或普罗帕酮。   (二)缓慢心率性心律失常   (1)无症状的窦性心动过缓,心率≥45次,无需治疗。   (2)导致晕厥的病窦综含征,尤其是慢-快综含征,先临时起搏,择期行永久埋藏式起搏器植入。   (3)房室传导阻滞   ①I度和Ⅱ度文氏阻滞可观察,查找与纠正病因,一般不需急诊处理。   ②II和 II型或完全性房室传导阻滞,应立即行临时起搏。有明确病因或诱因可纠正的完全性房室传导阻滞,如下壁心肌梗死,急性心肌炎、洋地黄中毒或抗心律失常药(B受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫聋等,尤其是它们含用时)所致者,应纠正病因或诱因。这种病人大多不需要埋藏式起搏器,而无病因与诱因可纠正者,应择期行埋藏式起搏器植人。   上述治疗中起搏治疗安全可靠应尽快实施临时起搏,如无条件起搏或在未实现满意起搏前可试用阿托品或异丙基肾上腺素。   转送条件:   1.病情改善或好转。需起搏、电复律者尽早转送医院治疗。   2.途中吸氧,保持呼吸道通畅。   3.畅通静脉通道。   4.做好途中心电监护      六、支气管哮喘   支气管哮喘是由致敏因素或非致敏因素作用于机体,引起可逆性支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液分泌增多等病理变化,临床表现为发作性呼气性呼吸困难,双肺哮鸣音的呼吸系统急症。持续24h仍不缓解的哮喘称为哮喘持续状态。   诊断依据:   (—)病史   1.可有反复哮喘发作史或过敏源接触史。   2.可有激素依赖和长期应用β2受体激动剂史。   (二)症状及体征   1.呈呼气性呼吸困难,端坐呼吸、大汗,精神紧张甚至昏迷。   2.查体呼吸急促,频率>30次/min,辅助呼吸肌参与呼吸运动,唇发绀,双肺呼气时间延长,满布呼气性哮鸣音或哮鸣音消失(沉默肺)。   救治原则:   (一)吸氧 流量为1~3L/min。   (二)扩张支气管   1.雾化吸人β2受体激动剂:沙丁胺醇和/或抗胆碱能药物异丙托品。   2.氨茶碱0.25~0.5g加人到5%或10%葡萄糖液体250ml中静脉点滴或喘定0.25g加人25%或50%葡萄糖液体20ml缓慢静脉注射。   3. 0.1%肾上腺素0.3~0.5m1皮下注射,必要时可间隔10~15分钟后重复应用1~2次。   (三)糖皮质激素:地塞米松10~20mg或甲基强的松龙40~80mg静脉注射。   (四)注意诱发及加重该病因素的处理:及时脱离致敏环境,及时发现气胸等伴发情况。   (五)辅助呼吸 经上述治疗仍无改善者,心率>140次/min或有血压下降时,应及时行气管插管,应用呼吸机。   注意点   皮下注射肾上腺素对危重型支气管哮喘,年龄小于40岁,无心脏病史的患者有时很有效。但冠心病、心源性哮喘、高血压、甲状腺机能亢进者禁用。   转送注意事项:   1.吸氧   2.保持静脉通道通畅。   3.途中严密观察神志、呼吸、血压、心率、心律等变化。      七、急性脑卒中   卒中是由脑局部血供异常而引起的神经功能损伤,并可导致脑损伤。卒中可分为缺血性卒中和出血性卒中两大类,约有85%为缺血性卒中。缺血性卒中多由脑血管闭塞引起,通常包括短暂性脑缺血发作(TIA)、栓塞和血栓形成。出血性卒中多由脑动脉破裂引起,伴有血管痉挛。包括脑出血和蛛网膜下隙出血。   诊断依据:   1.病史:多有高血压、心脏瓣膜病史或长期脑动脉硬化症状或短暂性脑缺血发作。部分患者以往有头痛发作史。中老年人较多见。部分患者有头痛、头晕、肢体麻木、无力、呕吐等前驱症状。脑出血、蛛网膜下隙出血多数在活动状态时(如 激动、用力)起病。脑梗死常于睡眠中或安静休息时发病,发病后几天常有症状加重过程。   2.症状与体征:   (1)病情轻重不一,轻者仅有头痛、呕吐,重者全脑症状显著。这些取决于出血和缺血的原发部位,出血量,血肿的扩延方向,缺血波及范围,以及脑水肿、脑压升高等病理改变的情况。   (2)多数病人以突然头痛为首发症状,继而呕吐、瘫痪、意识障碍等。   (3)部分患者表现为眩晕、眼球震颤、复视、吞咽困难、构音障碍、声嘶、呃逆、同向偏盲、皮质性失明、眼肌麻痹、肢体共济失调、感觉障碍等。   (4)患者可能出现生命体征、瞳孔改变及脑膜刺激征等。   救治要点:   在院前难以区分脑卒中的具体类型,故应稳定病情,适当对症处理并及时转送医院。卒中处理的要点可记忆为7个“D”:即发现(detection)、派遣(dispatch)、转运(delivery)、进人急诊(door)、资料(data)、决策(decision)和药物(drug)。每一个环节的处理都应熟练而有效。   1.保持呼吸道通畅,吸氧。   2.严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化。   3.控制血压:脑卒中时可能出现反应性高血压,由于院前的条件有限,时间短暂,不宜使用降压药品。血压过高或过低时,可适当选用缓和的升压药或降压药,使血压逐渐降低至160/ 90mmHg上下。   4.降低颅内压:急性期伴脑水肿者可用20%甘露醇静脉滴注,或呋塞米(速尿)、地塞米松静注,以上药物可配合使用。   注意点   1.及时转送医院十分重要。急救医疗服务系统(EMSS)应优先处理和转运有症状和体征的急性缺血性卒中患者,以便在发病后1小时内行溶栓治疗。   2.应用甘露醇等渗透性脱水剂过程中,其用量及药液滴速应视心功能而定。   3.脑血管意外的病因鉴别往往需要CT确定,院前不宜贸然使用止血药或扩血管药。   转送注意事项:   1.转送途中注意监测生命体征。   2.保证气道通畅并吸氧。      八、糖尿病酮症酸中毒   糖尿病酮症酸中毒是由于体内胰岛素缺乏,胰岛素反调节激素增加等引起的糖和脂肪代谢紊乱。而以高血糖、高血酮症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。   诊断要点:   1.有糖尿病特别是I型糖尿病史。   2.有诱因存在,如急性感染,药物中断或治疗不足,精神刺激,应激,饮食失调,并发其他疾病,妊娠及分娩等。   3.起病急骤,以糖尿病症状急剧加重为早期表现,如烦渴、多尿(或少尿)、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛,甚至嗜睡、昏迷等。   3.以脱水和周围循环衰竭、酸中毒为明显特征:①严重脱水征:皮肤干燥、弹性减弱、眼球凹陷,口干唇红(为樱桃红),呼吸加深加快,部分患者呼气中有烂苹果味等;②周围循环衰竭:四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降、少尿、无尿甚至休克;③精神神志障碍:神志不清、意识模糊、嗜睡、昏迷。   救治要点:   1.立即建立静脉通道,尽早开始补液。   2.补液:视脱水和心功能情况决定补液速度和补液量。如无心、肾功能不全者应按先快后慢原则补给,开始第一、二小时补1000~2000ml,其余则根据患者的血压、心率、尿量、末梢循环状态决定补液量及速度。先静脉滴注生理盐水。有条件应该加人胰岛素,剂量为每小时4~6U。一般酸中毒不严重者不必补碱。通常在院前不必补钾,如在治疗前有下列指征者:①K+<3.5mmol/L;②每小时尿量>50ml;③EKG指示有低钾,则于开始补液同时补钾。能口服者10%KCL10~20m1,口服,否则可将10%KCL10ml加入500ml液体中静滴。   3.可以鼓励患者口服淡盐水。   4.及时转送医院。   转送注意事项:   1.转送途中注意监测生命体征。   2.保持静脉通道通畅。   3.必要时吸氧。      九、过敏反应   指人体接触各种理化、生物等过敏原后引起机体发生的速发型变态反应。   诊断依据:   1.有或可疑有过敏原(某些食物、药物、化学品等)接触史。   2.急性发病。   3.皮肤瘙痒、皮疹、心慌、喘急,严重者呼吸困难、血压下降、意识障碍。   救治原则:   1.过敏原明确者迅速脱离之。   2.有缺氧指征者给予吸氧。   3.通畅气道,维持有效通气,必要时采用鼻面罩或气管插管,使用呼吸复苏气囊或便携式呼吸机进行呼吸支持。   4.酌情选用苯海拉明、异丙嗪、葡萄糖酸钙、糖皮质激素等药物,肌注或静脉注射抗过敏。   5.对过敏性休克者即刻度下注射肾上腺素0.5~1mg,同时选用上述治疗。   6.心跳、呼吸骤停者即刻于以心肺复苏。   7.其他对症处理。   转送注意事项:   1.维持有效通气。   2.建立静脉通道且使用必要抗过敏药物。   3.监测生命体征。      十、电击伤   指电流通过人体导致机体组织损伤的病理过程。   诊断依据:   1.有触电史。   2.体表可有一处或多处电灼所致组织坏死、焦化或炭化伤痕。   3.可有精神紧张、头晕、乏力、心悸、抽搐、紫绀、心律失常、意识障碍甚至心跳呼吸骤停。   救治原则:   1.迅速脱离电源。   2.有缺氧指征者给予吸氧。   3.心跳、呼吸骤停者即刻予以心肺复苏。   4.保护体表电灼伤创面。   5.对症处理。   转送注意事项:   1.心跳呼吸骤停者应建立有效通气与给氧。心跳恢复或在有效心脏按压同时转送医院。   2.危重患者建立静脉通道。   3.检查是否存在其他合并外伤,如电击伤后从高处跌落致骨折等创伤。   4.监测生命体征。      十一、溺水   诊断依据:   1.有淹溺史。   2.可有面部青紫、肿胀、肢体湿冷、腹胀、意识障碍甚至心跳呼吸骤停。   救治原则:   1.清除口腔、呼吸道异物,通畅气道,维持有效通气。必要时采用鼻面罩或气管插管,使用呼吸复苏气襄或便携式呼吸机进行呼吸支持。   2.迅速倒出呼吸道、胃内积水。   3.有缺氧指征者给予吸氧。     4. 心跳、呼吸骤停者即刻予以心肺复苏。     5.建立静脉通道,维持有效循环。淡水淹溺者选用0.9~3%氯化钠液静滴,海水淹溺者选用5%葡萄糖液静滴。    6.其他对症处理。   转送注意事项:   1.危重患者建立静脉通道。    2.监测生命体征。      十二、中暑   诊断依据:   1.有高温环境中作业或烈日曝晒史。    2.可有口渴、头晕、多汗或皮肤干热、体温升高、肌肉痉挛、意识障碍等。   救治原则:   1.使患者迅速脱离高温环境。   2.有缺氧指征者予以吸氧。   3.给予体表物理降温。高热者同时药物降温,选用氯丙嗪25~50mg加人0.9%氯化钠液静脉滴注。     4.循环衰竭者静脉补液同时酌情选用多巴胺、山莨菪碱静脉点滴。    5.有脑水肿者酌情选用20%甘露醇、糖皮质激素静滴。    6.心跳、呼吸骤停者即刻予以心肺复苏。   7.其他对症处理。   转送注意事项:   1.确保静脉通道畅通。    2.心跳呼吸骤停者应建立有效通气道并给氧,在有效心脏按压条件下转送医院。   3.监测生命体征。      十三、急性中毒   指各种动植物毒素、化学药品、有毒气体等毒物侵入人体,导致机体组织受损、脏器功能障碍的病理过程。   诊断依据:   1.有毒物接触史(经呼吸道、消化道、皮肤等途径)。   2.有受损脏器功能障碍的临床表现以及所接触毒物特有的中毒表现。   3.可有脉搏、呼吸、血压、神志的异常变化甚至心跳呼吸骤停。   救治原则:   1.患者迅速脱离有毒环境或毒物,如脱去被毒物污染的衣物等。   2.有缺氧指征者给予吸氧,如一氧化碳中毒者给予高流量吸氧。   3.通畅气道,维持有效通气,必要时采用鼻面罩或气管插管,使用呼吸复苏气囊或便携式呼吸机进行呼吸支持。   4.建立静脉通道,滴注5%~10%葡萄糖注射液,同时静脉使用速尿促进毒物排泄。有机磷中毒者根据中毒程度静注适量阿托品和氯磷定等特殊解毒药。   5.心跳、呼吸骤停者即刻于心肺复苏。   转送注意事项:   1.频繁呕吐且意识不清者,将患者头偏向一侧,防止呕吐物误吸而窒息。   2.保证气道通畅,监测生命体征。      十四、动物性伤害   (一)、毒蛇咬伤   我国已发现的毒蛇有40余种,其中常见的约10种。根据所分泌毒液的性质,大致将毒蛇分为3类:神经毒为主的,如金环蛇,银环蛇;血液毒为主的,如竹叶青,五步蛇;混合毒的,如蝮蛇,眼镜蛇等。   诊断依据:   1.毒蛇咬伤史,局部留有牙痕,疼病和肿胀。   2.神经毒吸收速度快,危险性大,症状轻,易被忽略,但后果严重,可引起呼吸肌麻痹和肌肉瘫痪。   3.血液毒产生症状早且重,具有强烈的溶组织、溶血和抗凝作用,可引起血压下降和休克。   4.混含毒除具有上述两种毒素的中毒特征外,还产生毒素的协同作用。但造成死亡的主要为神经毒。   救治原则:   1.目的是防止蛇毒继续被吸收,并尽可能减少局部损害。   2.防止毒素扩散 ①绑扎伤肢近心端,以阻断静脉血和淋巴回流,应隔10~20分钟放松1次,以免组织坏死;②伤肢制动,放低。   3.中草药治疗 具有解毒,消炎,止血,强心,利尿,抗溶血等作用,有外用和内服两种药物。常用药物有蛇药片等。   4.有条件时尽快肌注破伤风抗毒素注射液1500单位(2毫升)。   5.有条件时注射抗蛇毒血清。   转送注意事项:   1.途中吸氧。   2.密切观察生命体征。   (二)、人、兽咬伤   1.有人、兽咬伤史。   2.咬伤的局部有齿痕,广泛组织水肿,皮下出血,血肿,同时可伴有肌肉或软组织的撕裂伤。   3.通常伤口污染严重。   救治原则:   较浅伤口,可不清创只用碘酒,酒精消毒包扎。   1.较深伤口,消毒后注意止血。   2.建议到防疫站进一步处理。   3.有条件时肌注破伤风抗毒素。   (三)、蜂蜇伤   1.有蜂蜇伤史。   2.局部红肿,疼痛,数小时后自行消退,多无全身症状。   3.蜂蜇伤可引起全身反应,类似血清病。   救治原则:   1.早期用冰冷敷患部减轻肿胀。   2.抬高患肢。   3.口服抗组胺类药物对产生的荨麻疹有效。   4.静脉注射皮质激素类药物可减少迟发性炎症反应。   5.出现过敏休克时,可给予1:1000肾上腺素0.5~1.0m1肌肉注射,酌情给予其它抗休克药。      十五、创伤   由机械、化学、热力、电流、核等两种以上因素致伤称为复合伤;由机械致伤因素造成的大于两个部位的损伤,其中一个部位达到严重程度损伤,称为多发伤。如果各部位均不严重时称为多处伤。无论战时还是和平时,创伤都有很高的发生率。如果院前时间不太长,现场急救以基本生命支持为主;城市院前高级生命支持不一定比基本生命支持的最终救治效果好。   创伤病人死亡呈现三个峰值分布,第一死亡高峰在1h内,此即刻死亡的数量占创伤死亡的50%,多为严重的颅脑损伤、高位脊髓损伤,心脏、主动脉或其它大血管的破裂及呼吸道阻塞等。这类病人基本都死于现场,称为现场死亡,只有极少数病人可能被救活,这是院前急救的难点。第二死亡高峰出现在伤后2~4h内,称为早期死亡,其死亡数占创伤死亡的30%,死亡原因多为脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血。这类病人是院前急救的重点。危重多发伤后第一个小时称为“黄金1小时”这一小时的头10分钟又是决定性的时间,此被称为“白金10分钟”,比黄金更贵重,这段时间内如果出血被控制,不发生窒息,即可避免很多创伤病人死亡。“白金10分钟”期间是以减少或避免心脏停跳发生为处置目标,为后续的抢救赢得时间。为了达到改进创伤救治的效果,院前急救的反应时间要向“白金10分钟”努力。    诊断依据:   1、有明确的致伤因素存在的外伤史,清醒者可出现伤处疼痛。   2、全身有一处或多处伤痕。   3、严重时出现呼吸困难、休克、昏迷等。   救治原则:   1.迅速脱离致伤因子,判断伤员有无威胁生命的征象。如心跳呼吸骤停,立即施行心肺复苏术。对休克者予以抗休克治疗。   2.保持呼吸道通畅,吸氧,必要时气管插管。   3.伤口的处理:用无菌纱布或敷料包扎伤口,对开放性气胸或胸壁塌陷致反常呼吸者需用大块棉垫填塞创口,并予以固定。   4.疑有颈椎损伤者应予以颈托固定,胸腰椎损伤者应用平板或铲式担架搬运,避免脊柱的任何扭曲。   5.骨折需妥善固定,常用各种夹板或就地取材替代之。   6.对合并胸腹腔大出血者,需快速补充血容量,建立两条静脉通道.必要时使用血管活性药物。   ⒎离断指(肢)体、耳廓、牙齿等宜用干净敷料包裹,有条件者可外置冰袋降温。   8.刺入性异物应固定后搬运,过长者应设法锯断,不能在现场拔出。   9.胸外伤合并张力性气胸者应紧急胸穿减压。   10.有脏器外露者不要回纳,用湿无菌纱布包扎。   11.严重多发伤应首先处理危及生命的损伤。   转送注意事项:   1.创伤经包扎、止血、骨折固定后方可转送。   2.途中继续给氧,确保静脉通道通畅。   3.必要时心电监测。   4.严密观察病人的生命体征,继续途中抢救。   5.对于无法控制的胸、腹腔内脏出血导致的低血压状态,不要把血压升到正常做为复苏目标,以收缩压80mmHg。平均压50~60mmHg,心率<120/min,SaO2>96%(外周灌注使氧饱和度监测仪可以显示出来结果)即可。      十六、颅脑损伤   由外界暴力而造成大脑的损害,称为颅脑损伤。颅脑损伤通常发生在意外情况下,如交通事故、地震、摔伤、工伤事故。创伤伤员死因中颅脑损伤占的比例大,所以抢救颅脑损伤是处理创伤的重点。   大脑是神经中枢的所在,脑组织最脆弱,而脑神经损伤后很难再生和修复。颅脑损伤死亡率高,残疾率高。   颅脑损伤死亡原因:颅内出血、脑挫裂伤。这二者相互关联,均会发展形成脑疝。脑疝是由于脑组织受伤后出血或水肿而膨胀,因为脑组织被限制在颅骨腔内,肿胀的脑组织及血肿压迫脑干,使神经中枢失去功能,产生极为严重的后果。   脑疝形成后随时可能出现死亡,时间越长,抢救成功的机会越少。    诊断依据:   1.头部受外力作用的病史。   2.发生脑疝:   ①意识障碍逐渐加深(也就是说昏迷程度加重);   ②一侧瞳孔进行性散大,表现为两侧瞳孔一大一小,最后两侧瞳孔均散大。   3.受伤后即发生昏迷的伤员,通常为颅脑损伤,虽然休克伤员也会昏迷,但稍晚于头部伤。   4.脑震荡的表现:脑震荡是由于头颅受到外界暴力作用而引起的一过性大脑功能障碍。其现为:短时间不省人事、或仅有短暂的神志恍惚、面色苍白、脉搏细弱、血压低、出冷汗,几分钟或半小时即可清醒,醒后记不清受伤经过,病人情绪不稳定,注意力涣散,出现睡眠障碍等症状。不少病人表现恶心、呕吐。脑震荡及时治疗,基本不遗留后遗症。   5.颅内血肿:头部受暴力打击或摔伤,但头部没有伤口,外伤后当时神志清楚,之后又发生昏迷。   6.颅脑损伤应进行头颅CT、X光检查,以确诊。   救治原则:   1.立即对病人的伤情进行简单的检查,针对情况采取相应的应急措施。   2.头部受伤引起严重的外出血,立即进行加压包扎止血。   3.如有血性液体从耳、鼻中流出,可能是颅底骨折造成了脑脊液外漏。   采取方法:病人侧卧,并将头部硝垫高一些,使流出的液体顺位流出,并防止舌根后坠。   严禁用水冲洗;严禁用棉花堵塞耳、鼻。   4.呼吸、心跳停止,应进行心肺复苏。   5.昏迷的病人按昏迷的急救原则处理。   重点:运送途中应平卧头侧位,注意及时清理呕吐物,畅通呼吸道,避免呕吐物误吸肺内,造成窒息或吸人性肺炎。   6.病人呕吐频繁,两侧瞳孔不一样大,出现严重脑疝的症状,应迅速就近送到有手术条件的医院,尽快争取手术治疗。   7.运送病人途中,应进行医疗监护,观察病情变化,并回定病人头部的两侧,尽可能避免头部摇晃和震动。   8.循环功能稳定时,使用20%甘露醇静滴,静滴速度依伤情而定。      十七、胸部外伤   胸部严重创伤如伤及心脏或肺脏等器官,往往病情发展迅速,很快危及生命,如不及时救治,很快死亡。   胸部外伤根据伤口是否与胸腔相通可分为闭合性和开放性损伤。   闭合性损伤的原因:暴力挤压、冲撞、钝器打击。   开放性损伤的原因:锐器损伤、枪弹伤等。   诊断依据:   1.受伤后胸痛,随呼吸而加重。胸壁上有淤血肿胀。   2.呼吸困难、咯血。     3.常见的受伤类型:肋骨骨折、气胸、血气胸。     最严重的胸部外伤是胸部心脏和大血管破裂造成严重的低血压状态、开放性血气胸等。胸部有开放性伤口,呼吸极度困难,面色明显紫绀。   4.心电图检查可协助诊断和鉴别诊断。   救治原则:   1.保持呼吸道通畅,尤其昏迷病人。     2.吸氧疗法。    3.开放性气胸现场急救:      用敷料、绷带、三角巾迅速填塞和覆盖伤口,并进行固定。覆盖范围应超过伤口边缘5厘米以上,运送伤员时可使其半坐位,并随时观察病人呼吸的情况,一旦发生呼吸停止,立即进行呼吸复苏。     4.在医疗监护下,迅速送医院做CT检查、Ⅹ光片协助诊断和鉴别诊断。      十八、四肢损伤   四肢创伤是指在各种致伤因素作用下,双侧上、下肢体及结合部肩部与髋部的创伤,包括肢体的软组织伤、骨折、关节脱位以及合并的血管、肌腱或神经损伤等。根据致伤因素的不同分为火器伤和非火器伤两类,每类又根据具体的致伤物及其作用方式而分为多种类型。根据伤口或伤道的有无分为开放伤和闭合伤。   诊断依据:   1.受伤史:包括受伤经过、时间、地点、暴力种类、方向、性质,以便估计损伤部位及其严重性,尤其注意交通伤的特点。   2.就地检查:四肢伤病人常伴有其他损伤,伤势复杂时,应迅速全面检查,发现致命伤时,首先给以处理。检查时要轻柔细致,不可粗暴的翻身和搬动,以免加重休克及损伤程度。   3.症状和体征:受伤局部疼痛、肿胀、瘀斑;开放伤存在伤口或伤道,出血,或有软组织、骨折断端外露;有骨折者可有畸形、功能障碍、骨擦音或骨擦感;伴有血管损伤者有肢体远端的循环障碍;伴有神经损伤者有肢体远端神经支配区域的感觉、运动障碍;出血量大者可有颜面苍白、心跳加快、血压低、尿少等休克征象;伴有颅脑损伤者可有意识障碍和神经系统功能障碍等。   救治原则:目的在于抢救生命、防止患者再受损伤、防止伤口污染,减少痛苦,创造运送条件。   具体措施包括:   1.及时止血:及时、合理、有效的止血是防止发生失血性休克和肢体远端血液循环障碍的关键。多使用加压包扎止血;应用止血带时,部位要正确,力度要合适,必要时要间断放松以保证肢体远端血液供应,避免发生伤肢端缺血坏死。   2.妥善包扎:合理的包扎可以达到辅助止血、固定、隔离的作用,包扎方式多种,要注意使用清洁的包扎物,保证效果,防止附加损伤。   3.有效固定:减轻伤员痛苦,防止附加损伤。经初步检查,凡疑有骨折的肢体,应立即予以固定。无理想固定工具时,应就地取材,如树枝、竹片、木板、木棍、纸板、枕头、雨伞等都可做固定器材。无物可用时,可用布条将上肢悬吊在胸前,下肢可与健肢捆在一起。   4.镇静止痛:对于仅有四肢严重损伤的伤员,应用镇静止痛不仅可以减轻伤员的痛苦,还可以避免因伤员精神痛苦造成自伤现象、防止发生疼痛性休克和加重失血性休克。杜冷丁50~100mg肌注。   5.防治休克:创伤性休克主要原因是失血性休克,疼痛也是导致休克和加重休克的一个重要因素。休克的预防主要是通过上述1~4项措施。一旦休克发生,要及早实施补液、血管活性药物应用等措施。   6.保存好残指(肢):对于指或肢体离断伤者,要进行妥善的保存,尽力争取在医院得到断指(肢)再植。   转送注意事项:   1.掌握正确的搬运方法、避免发生附加损伤和引起伤情的加重;   2.使用便捷的转送工具、确保转运的效率;   3.做好途中的病情监护工作、保证转运安全。      十九、烧(烫)伤   烧伤指各种热力、化学物质、电流及放射线等作用于人体后,造成的特殊性损伤。重者可危及生命。   诊断依据:   1.有火焰、开水、热油、强酸、强碱、汽油、电流及放射线等烧伤史。常可合并一氧化碳中毒、窒息、休克及外伤等。   2.估算烧伤面积   (1)手掌法 伤员五指并拢,手掌面积相当于其体表面积的1%。适用于小面积烧伤的估算。   (2)中国九分法 将全身体表面积划分为11个9%,加会阴1%,即人体表面积为100%。适用于成人大面积烧伤。   头颈 9%×1:发际、面、颈各3%。上肢 9%×2:双上臂7%、双前臂6%、双手5%。躯干9%×3:躯干前面13%、躯干后面13%、会阴1%。下肢 9%×5+1%:双臀5%、双大腿21%、双小腿13%、双足7%。   3.判断烧伤深度   (1)Ⅰ°烧伤伤及表皮层。烧伤部位出现红斑、微肿、灼痛、无水泡。   (2)浅Ⅱ°烧伤伤及真皮及部分生发层。烧伤部位红肿,剧痛,水泡壁薄,基底创面鲜红、渗出多。   (3)深Ⅱ°烧伤及真皮深层,残留较深层的毛襄及汗腺。烧伤部位水泡壁厚或无水泡、基底微湿、红白相间或色泽发暗,可见小出血点或毛细血管网扩张充血,水肿明显,痛觉减退,拔毛试验微痛。   (4)Ⅲ°烧伤伤及皮肤全层及皮下、肌肉、骨骼。 烧伤部位创面苍白、黄白、焦黄以至焦黑、炭化。皮下静脉栓塞,痛觉消失,拔毛试验易拔而不痛。   4.伤情分类:   (1)轻度烧伤 <10%/Ⅱ°。小儿减半。   (2)中度烧伤 11~30%/Ⅱ°或<10%Ⅲ°,小儿减半。   (3)重度烧伤 31~50%/Ⅱ°或11~20%Ⅲ°,小儿减半;如<30%Ⅱ°,但有休克、化学中度或中、重度呼吸道烧伤,均为重度烧伤。   (4)特重度烧伤 >50%/Ⅱ°。小儿减半。   5.呼吸道烧伤的判断 面部有烧伤,鼻毛烧焦,鼻前庭烧伤,咽部肿胀,咽部或痰中有碳化物,声音嘶哑。早期可闻肺部广泛干鸣音重者呼吸困难、窒息、喉部可闻干鸣。呼吸道烧伤不计算烧伤面积。   救治原则:   1.立即消除致伤因素。   2.解除窒息,确保呼吸道通畅。必要时可用小号粗针头予以环甲膜穿刺。   3.纠正休克,可应用706代血浆,低分于右旋糖酐、0.9%盐水等静脉点滴。   4.保护创面,防止继续污染和损伤。用无菌或洁净的三角巾、烧伤单、床单等包扎,不得涂以任何药物。   5.强酸、强碱烧伤的处理:   (1)强酸烧伤   皮肤及眼烧伤时立即用大量清水冲洗创面或眼内10分钟以上。创面按一般烧伤处理;眼烧伤时用氢化可的松及氯霉素等眼药水或眼膏后,双眼包扎。   消化道烧伤时严禁催吐及洗胃,以免消化道穿孔;严禁口服碳酸氢钠,以免因产生二氧化碳而导致消化道穿孔。立即口服牛奶、蛋清、豆浆或2.5%氧化镁、氢氧化铝凝胶100m1,以保护胃粘膜。   (2)强碱烧伤   皮肤及眼烧伤时立即用大量清水冲洗皮肤及眼内,直至皂样物质消失为止。皮肤可用2%醋酸或食醋湿敷;眼烧伤禁用酸性液体冲洗,可用氯霉素眼药水或眼膏等,双眼包扎。   消化道烧伤 严禁催吐、洗胃,以免消化道穿孔。立即口服稀释的食醋或1%醋酸或柠檬汁等100m1。也可口服牛奶、蛋清、植物油200m1。   6.对症处理:止痛,有外伤者做相应处理。积极防治感染、急性肾功能衰竭、水、电解质与酸碱平衡紊乱等。   转送注意事项:   1.保持呼吸道通畅,防止窒息。   2.创面包扎。    3.采取必要措施,保证生命体征稳定。   4.建立静脉通道。   5.必要时心电监测。   6.途中严密观察神志、呼吸、心率、血压及烧伤部位等病情变化并随时对症处理。      二十、阴道出血   多种原因可以引起阴道出血,如流产、宫外孕、功能性于宫出血、前置胎盘、产后出血等。院前诊疗原则为:   (一)询问病史   (二)体格检查时注重一般状况,有无贫血并监测血压、脉搏、呼吸。   (三)出血量多者应立即补液,积极预防和纠正休克。   (四)在严密观察、监护下转送医院。      二十一、产后出血   自胎儿娩出后至产褥期结束之前所发生的出血统称为产后出血,但人们一般所说的产后出血指的是最初24小时内出血量达到或超过500ml者,出血往往集中在产后2小时以内。24小时以后发生的出血则称为晚期产后出血。产后出血的主要原因为于宫收缩乏力,软产道损伤及胎盘等因素。   诊断依据:   (一)临床表现:胎儿娩出后,阴道大量出血,产妇常出现烦躁不安,面色苍白,心慌、头晕、恶心、出冷汗、脉细速甚至血压下降等休克表现。   (二)病因诊断:出血的病因不同,出血的特点也不同。   1.子宫收缩不良:子宫时软时硬,阴道一阵阵出血,检查腹部可发现子宫体松弛,轮廓不清,按摩推压宫底,子宫可变硬并能挤出大量积聚在宫腔内的血块。   2.软产道损伤:胎儿娩出后,有持续活动性出血,色鲜红似小动脉血,能再凝。经检查能发现子宫颈,阴道壁及会阴有裂伤。   3.胎盘因素出血的特点与子宫收缩乏力相似。因胎盘剥离不全,或剥离后滞留、嵌顿、粘连及部分植入等均影响子宫收缩,以致剥离面血窦开放出血,胎盘不能排出;胎盘娩出后也常因胎盘、脂膜残留,导致子宫收缩不良而出血,检查胎盘会发现胎盘胎膜不完全。   救治原则:   1.立即建立静脉通道,输注5%葡萄糖盐水或706代血浆。   2.立止血1~2KU稀释后静脉注射。   3.吸氧。   4.胎盘滞留者可徒手剥离胎盘,清理宫腔。要注意无菌操作,在送往医院时,带好胎盘。   5.宫缩乏力者,轻轻按摩子宫底,静脉注射催产素10~20U或加人5%~10%葡萄糖液内滴注;肌注麦角新碱0.2mg。   6.生命体征监测:血压、心率、呼吸监测。记录出血量,可以为接受医院提供情况,评估预后。   转送注意事项:   1.吸氧。   2.保持静脉通道通畅。   3.途中严密监控出血情况以及神志、呼吸、血压、心率、心律、末梢循环等变化。      二十二、胎膜早破   诊断依据:尚未临产,胎膜已破,羊水外流。   救治原则:   1.嘱产妇平卧或左侧卧位,臀部稍抬高。(不可让产妇坐位或立位)    2.听胎心是否正常,120次~180次/min属正常。   3.见羊水呈草绿色时,氧气吸入;0.9%生理盐水250ml静脉点滴;25%葡萄糖20m1加可拉明0.375g、维生社C5g静脉注射。   胎膜早破对母体无重大危险,但易造成脐带脱垂,危及胎儿,造成宫内窒息,甚至死亡,应向家属说明并及时送往医院。      二十三、急产   急产指产妇在医院以外的各种场合即将分娩,而事先没有准备,可有两种情况:   (一)临产   诊断依据:   预产期已到,由于子宫收缩产生阵阵腹痛,阴道见红,阵痛时伴便感,并反射地引起屏气,有时有胎膜破裂,羊水外流。   (二)分娩   诊断依据:   胎儿娩出。   救治原则:   1.产妇取平卧位,双腿屈曲并外展。   2.消毒:用0.1%的新洁尔灭消毒产妇外阴和大腿上1/3处。   3.铺消毒巾,带好手套。   4.接生手法:   ①保护会阴助抬头娩出:抬头露出时,右手大拇指与四指分开,手掌顶住会阴,左手轻压胎头枕部,助其俯屈及缓慢下降,当胎头枕骨在耻骨弓下露时,左手助胎头仰伸娩出。   ②保护会阴助双肩娩出:胎头娩出后,左手将胎头自鼻根向下颚挤压出口鼻粘液及羊水,然后协助脂头外旋转,使胎头双肩处上下位,先将胎儿向下牵拉,使前肩娩出,再托头向上,使后肩慢慢娩出,右手方可松开。   5.结扎脐带:胎儿完全娩出,在离胎儿脐根部10~15cm处用血管钳夹紧,离血管钳近胎儿侧3cm处用粗线结扎,中间切断。   6.新生儿处理:及时清除新生儿口腔、鼻腔中黏液及羊水,必要时用吸管吸。当无哭声时可拍打脚底,脐带用75%酒精消毒,用纱布包围,再用长绷带包扎。新生儿包裹保暖。   7.胎盘处理:给产妇肌肉注射催产奏20U,轻轻牵拉脐带,按压宫底,使胎盘娩出并检查胎盘是否完整。如遇难产,应尽快送产妇去医院。   转送注意事项:   1.接生后一定要送产妇和新生儿及胎盘去医院,务必向产妇家属说清楚,胎儿的脐带需要在医院内做第二次处理,院前不能开具出生证明,若不去医院,医院不补出生证明。   2.保证产妇及新生儿生命体征平稳。      第二章 常见症状院前诊疗   一、休克    诊断依据   1.有各种原因造成的出血、大量丢失体液、烧伤、严重创伤、感染或过敏等病史。   2.低血压 成人收缩压≤(80mmHg),儿童则成比例地降低。   3.心动过速。   4.尿量减少。   5.周围血管灌注不足:四肢湿冷,面色和口唇苍白,肢体出现斑点,脉搏弱快而扪不清等。   6.精神状态改变:不安、激动、精神错乱,亦可神志淡漠或烦躁不安、意识模糊甚至昏迷等。   救治原则   1.置病人仰卧或腿抬高仰卧位;血压正常或低于正常的肺水肿患者应置坐位。   2.吸氧。   3.立即建立静脉通路。   4.补充血容量:这是治疗的关键。立即静脉输液,恢复足够的血容量。按先晶体液后胶体液原则补充。   5.血管活性药物的应用:休克早期不宜用血管收缩药物,只有血容量已基本补足,又无继续出血以及酸中毒与心功能不全时,可选用多巴胺等。   6.过敏性体克紧急使用肾上腺素,继而使用抗组织胺药和激素。严重呼吸困难或喉头水肿时,应保证气道通畅,可给氧或做气管插管或切开。   注意点    鉴别休克原因对治疗有重要参考价值。低血容量休克院前治疗为一边输液,一边使用升压药多巴胺;感染性休克应用多巴胺、阿拉明时要注意滴速;心源性休克的急救最困难,应用多巴胺后,若血压改善可同时使用硝酸甘油、多巴酚丁胺。心源性休克的病因不同在处理上有显著的不同,如室性心动过速引起的休克,主要是复律治疗,风湿性心肌炎主要是抗风湿治疗,急性心脏填塞主要是心包穿刺抽液减压。多发性创伤引起的休克不宜用快速补液纠正休克。   转送注意事项   1.保持气道通畅。   2.保持静脉通路畅通。   3.密切观察生命体征并予以相应处理   4.途中注意保暖。      二、头痛   头痛是指眉毛以上的向后到枕骨粗隆范围的疼痛。大多有引起头痛的病因如血管性、紧张性、颅内压增高、头部外伤、五官疾病、精神心理因素等。   处置原则   头痛不太严重的不必止痛治疗。头痛剧烈的给予地西泮5mg肌注或静注。若能明确病因的按相应原则处理。   转送注意事项   1.避免头部震动。   2.生命体征监护。      三、胸痛    胸痛是常见的主诉,现代人对胸痛警惕性高,常因此而呼叫急救系统。引起胸痛的原因很多,从胸壁、纵隔、两肺、胸部大血管、心脏、脊柱、脊髓乃至脊神经的病变均可引起胸痛,其中,具有致命性危险的疾病是急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞,因此必须慎重对待,严密观察,及时处理。    救治原则   1.立即摄12甚至18导联心电图。   2.明确或高度怀疑为上述三个危重症时立即吸氧。   3.根据心电图提示酌情给予口含、静脉点滴硝酸甘油、嚼服阿司匹林、肌注吗啡以及降压治疗等。   4.对一般非致命性胸痛不给止痛药,直送医院救治。   转运条件     1.吸氧。     2.建立静脉通道。   3.生命体征及心电图监测。   4.通知拟送往医院。      四、急性腹痛   急性腹痛指突然发生的腹部疼痛。外科腹痛可有压痛、肌紧张、反跳痛等体征。大多有引起腹痛的病因    处置原则   1.生命体征的监护,对疑似绞窄性肠梗阻、坏死性胰腺炎、重症胆囊炎、内脏穿孔以及主动脉夹层瘤者尤为重要。   2.开通静脉通道   3.疼痛剧烈时阿托品lmg静注或/和地西泮5~10mg静注,原因未明者不宜用吗啡或哌替啶。   4.对明确的急腹症、创伤及内科疾病应按相关原则处理   转送注意事项   1.卧位,双下肢屈曲,使腹肌放松以减轻疼痛。     2.生命体征监护。      五、高热    当体温超过39℃及以上称为高热。    处置原则   1.一般不使用降温药物。     2.0.9%氯化钠溶液250ml静脉滴注。    3.用冰袋置于颈部、腋下、腹股沟等大动脉走行处,或30~40%酒精擦浴等物理降温法降温。     4.高温合并抽搐、休克、昏迷等症状时按相应原则处理。   转送注意事项   1.生命体征监护。     2.维持输液通道通畅。   3.保持车厢通风和温度在25℃左右。   3.生命体征不平稳者在吸氧下转送。      六、呼吸困难   呼吸困难是病人主观上感到空气不足,客观上表现呼吸费力,严重时出现鼻翼煽动,紫绀,张口呼吸,辅助肌参与呼吸,并可有呼吸频率,深度和节律的改变。引起呼吸困难的病因是多方面的、复杂的。心、肺、神经系统病变及创伤等均可引起此症状,其中心力衰竭、休克、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征是致命的,应努力识别并予以适当院前处置   救治原则   1.吸氧   2.保持气道通畅,病人取舒适位,坐、卧或半坐位。   3.不能明确原因者,呼吸<12次/min,0.9%生理盐水250m1静脉点滴,可拉明0.375、洛贝林3mg静脉注射,必要时可重复。呼吸>20次/min,0.9%氯化钠250m1静脉点滴。   4.能明确原因者,按相应抢救原则处理。   5.必要时吸痰、气管插管、气囊面罩人工呼吸。   转送注意事项   1.吸氧    2.保证呼吸道通畅。    3.开放静脉通道。      七、气道异物   是指各种异物造成口、鼻、咽、喉、气管,甚至支气管的阻塞,导致通气功能障碍,甚至死亡。   诊断依据   1.可有误咽异物、呕吐、咯血、外伤、昏迷等病史。   2.发病急骤,突然不能说话,并用手指抓压颈部,呈吸气性呼吸困难,吸气时出现三凹征,并可出现呛咳、口唇及颜面紫绀或苍白、肺部呼吸音消失。   3.如为完全性梗阻则呼吸停止,患者可迅速窒息死亡。   救治原则   立即解除气道阻塞,保证呼吸功能。   l.对口咽部异物者可以安慰患者,嘱吐出或咳出异物。无意识者可用手指伸进口腔清除异物。   2.对气管异物者可鼓励患者咳出异物,无效时采用海氏手法(He血Lich maneuver)进行腹部冲击,可连续数次。   3.上述处理无效时,立即进行环甲膜穿刺或气管切开。切忌气管插管。   4.吸氧。   5.立即就近转送,转送途中密切观察病情变化。   转送注意事项   1.转送前必须进行必要的、积极的处理,以保证生命体征平稳,尤其应保证呼吸道通畅。   2.途中吸氧。   3.必要时建立并保持静脉通道畅   4.途中严密监测神志、呼吸、血压、心率、心律等。      八、眩晕    有自身旋转或周围景物旋转感觉,不敢睁眼,不敢转头,多伴有呕吐等,神志清醒。大多有引起眩晕的病因如内耳疾病、脑血管病、头部外伤、精神心理因素等。   处置原则:开放静脉通道,静注50%GS40ml加vitB6 0.l。保持卧位。   注意事项:少数患者有小脑出血或梗死等,病情危重。应密切观察生命体征,并予以相应处理,如降颅压、降血压等。   转送注意事项   1.避免头部震动。   2.生命体征监测。   3.准备呕吐污物袋。   4.维持输液通畅。      九、躁狂行为     有精神病史或酒醉、精神受强烈刺激等情况,表现为激惹、易怒、态度粗暴、暴力行为、行为冲动、伤人毁物等。   处置原则   1.首先尽可能向知情者了解病情,而不是立即上前处理。   2.估计在场人不能约束患者行为或患者有凶器时,向110请求派人协助。   3.在一切准备好后(包括捆绑绳索),急救者同时从患者侧后面突然上前,把患者按住。   4.地西泮10mg肌注。   转送条件   1.患者已基本安静。   2.车厢内有2位以上能阻止患者躁狂行为的随从人员。      十、呕血    呕血是指胃内或反流人胃内的血液量较多,经口腔呕出。起病往往急骤,大量呕血者病情危重,如不及时救治,常可危及生命。   可有胃、十二指肠溃疡,胃癌,肝硬化致食管胃底静脉曲张破裂出血,胆道出血或大量饮酒、暴食等病史。呕吐咖啡样或鲜红色液体,其内可有食物残渣。患者多先有恶心,然后呕血,继而排出黑便。食管或胃出血多有呕血及黑便。而十二指肠出血可无呕血而仅有黑便。呕出血液的性状主要取决于血量及其在胃内的停留时间。大便呈紫红色或柏油样;出血量多时可有心悸、头昏、面色苍白、软弱无力、口渴、晕厥、休克等症状。   救治要点   1.使患者安静平卧,对烦躁不安者使用镇静剂。   2.开通静脉,纠正体克。    3.可酌情选用止血敏、立止血、垂体后叶素、云南白药等。可用去甲肾上腺素4~8mg加入150ml4℃生理盐水,分次经胃管注入胃内。   注意点   1.要与咯血鉴别。后者多为鲜红色、咯出、多气泡。   2.及时转送医院十分重要。   3.转送途中行车平稳,密切观察病情变化,防止剧烈呕吐引起窒息。      十一、咯血   咯血指喉部以下呼吸器官出血,并经喉及口腔而咯出。<100ml/次为小量咯血;100~300ml/次为中等量咯血;>300m1/次为大咯血。   大咯血可引起窒息或失血性休克,甚至死亡。患者可有肺结核、支气管扩张、肺癌、二尖瓣狭窄、血液病等病史。喉痒、咳嗽、咯鲜红色血,可混有痰液及泡沫,呈碱性反应。患侧可闻呼吸音减弱及湿性罗音。大咯血可发生窒息、休克等。须除外呕血及鼻、咽、口腔出血。   救治原则   迅速止血,确保呼吸道通畅,防止窒息与休克,治疗原发病。   1.绝对卧床,患侧在下方,大咯血时迅速体位引流,清除口鼻腔内血块。必要时行气管内插管,吸出血块。确保呼吸道通畅,防止窒息。   2.吸氧。   3.烦躁、恐惧者可应用安定10mg肌注。但呼吸抑制、神志障碍者禁用。   4.剧咳者应用可待因30mg肌注。但窒息者禁用。   5.迅速应用止血药物 可选用:   (1)脑垂体后叶素5~10u加入液体40m1中,于10~20分钟静脉推注完毕;如静注后仍反复咯血,可应用脑垂体后叶素10u加入液体500m1静脉点滴。本药为中等量及大咯血的首选药物,它可降低肺动脉与肺静脉的压力,减少肺内血流量,有利于止血。但对高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭患者及孕妇禁用。   (2)普鲁卡因50~100mg加入液体40mL中,于10~20分钟静脉注射完或是300mg加入液体500m1中静脉点滴。本药可降低肺循环压力,有利于止血,适用于反复大咯血及中等量咯血,   (3)止血芳酸0.6g加人液体500ml中静脉滴注。   (4)6一氨基己酸6g加入液体500ml中静脉滴注。   转送注意事项   1.无活动性大咯血。   2.保持呼吸道通畅、防止窒息。   3.吸氧。      十二、昏迷   昏迷是指患者生命体征存在,但对体内外的一切刺激均无反应,临床上表现为意识丧失,运动、感觉和反射等功能障碍。昏迷的病因很多,可将其分为颅内病变和颅外病变,也可以分为感染性疾病或非感染性疾病。昏迷程度的分类方法也较多,为院前急救方便起见,只将其分为两类,即浅昏迷和深昏迷。   浅昏迷是指意识丧失,但对疼痛刺激可出现退缩反应或痛苦表情,生理反射(如瞳孔、角膜、吞咽、咳嗽反射等)减弱,有时可出现病理反射。深昏迷是指对任何刺激均无反应,各种生理反射均消失,同时生命体征不稳。   了解患者有无高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、外伤、中毒等病史,追询发病过程等,有助于病因诊断。   伴随症状有助诊断:昏迷伴有肢体瘫痪、瞳孔不等大及病理反射阳性,多为脑血管疾病、颅内血肿等;昏迷伴有瞳孔缩小,见于有机磷中毒、脑干出血、巴比妥类药物及吗啡、海洛因等中毒;昏迷伴有瞳孔扩大,见于颅内高压、脑疝晚期或阿托品类中毒;昏迷伴有脑膜刺激征、高热者,见于流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎;昏迷伴有低血压、心律失常,多见于休克、内脏出血、心肌梗死等;昏迷伴有口腔异味,如糖尿病酮症酸中毒有烂苹果味,尿毒症有尿味,肝昏迷有肝臭味,有机磷中毒为大蒜味,酒精中毒为酒味。均有助于病因诊断。   救治要点   1.保持呼吸道通畅,清除呼吸道分泌物、异物或呕吐物,维持通气功能,必要时面罩给氧或气管插管给氧。   2.开通静脉。有循环衰竭者,应补充血容量,酌情选用升压药,纠正酸中毒。   3.病因明确者给予针对性处理。有颅内压增高者,及早用20%甘露醇250m1快速静脉点滴,或选用呋塞米(速尿)、地塞米松等。惊厥抽搐者选用苯巴比妥、地西泮肌肉注射等。高热者物理降温。   转送注意事项   转送途中注意监测生命体征,开放静脉通道,确保气道畅通。   4.保持静脉通道通畅。   5.必要时心电监测。   6.途中严密观察神志、呼吸、心率、血压及咯血等病情变化。      十三、抽搐   多突然起病,常有原发病。常见诱发因素有:抗癫痫药突然停用或减量,环境因素改变,疲劳、情感冲动,内分泌改变等。   全身或局限性肌群强直性或阵发性痉挛。多伴有意识障碍。   救治原则   1.保持呼吸道通畅,吸痰,吸氧,建立静脉通道。必要时气管插管。   2.发作时注意防护,避免继发损伤。   3.从速控制发作,首选安定10~20mg缓慢静脉注射,可30分钟后重复给药。在静脉注射安定的同时或安定控制抽搐不理想时,可以给苯巴比妥钠0.1~0.2g肌注   4.有脑水肿者可给予20%甘露醇125~250ml静脉滴注。   转送注意事项   1.抽搐如不好转,途中继续给予处理。   2.保持安静,继续吸氧输液。   3.做好途中监护,严密观察患者生命体征,特别是呼吸,必要   时进行人工呼吸。      十四、小儿热性惊厥   高热惊厥为6个月~3岁小儿惊厥常见的原因,可由任何突发的高热引起,表现为突然发作发全身性或局限性肌群强直性和阵挛性抽搐,多伴有意识障碍。持续时间短。既往可有高热惊厥发作史。   惊厥常发生在病初骤然体温升高阶段,多由呼吸道感染引起。   处置原则   1.保持安静,侧卧位,防止呕吐物误吸。   2.吸氧。   3.用纱布包裹压舌板置于上、下磨牙之间,防止舌咬伤。   4.物理降温(冰袋或冷毛巾湿敷),重者药物降温。   5.抗惊厥,安定0.1~0.2mg/kg缓慢静脉注射。   转送注意事项   1.向家属交代病情及途中可能出现的危险。   2.保持安静,继续吸氧、输液。   3.严密观察患者的呼吸、面容并对症处理。      十五、腹泻:大便的次数增加,粪质稀薄,液体成分增多或带有粘液、脓血或未消化食物,为之腹泻。可伴有恶心、呕吐、腹痛、里急后重、发热等。大多有病因可查,如饮食不洁、受凉、感染、过敏、肿瘤等。   处置原则   1.症状不严重可不处理。   2.症状严重时给0.9%NS250ml静脉滴注,一般不使用止泻药物。   3.合并休克、急腹症、传染病时予以相应处理。   转送注意事项   1.生命体征监测。   2.维持输液通路通畅。   3.准备粪便污物清洁垫。      第三章 急救技术操作   、心肺复苏术   适应证任何原因引起的心脏骤停   操作步骤:迅速使患者仰卧于硬板床上或地面,撤掉枕头、清除口鼻、咽喉内异物后,立即开始下列操作:   1.打开气道   使颈部弯曲消失,并使舌根部抬起,离开咽后壁,解除上呼吸道梗阻。可选用下列方法:   (1)仰头提颏法:抢救者站或跪于患者一侧,一手食、中指放在患者颏部骨性部分,向上提起。同时另一手小鱼际放在患者前额,并向下压。   (2)仰头抬颈法:抢救者站或脆于患者一侧,一手放在患者颈后部,向上提起。同时另一手小鱼际放在患者前额,并向下压。   (3)提颌法:抢救者站或跪于患者头顶端,双手食、中指分别固定患者两侧下颌角,向上抬颌。   (4)仰头举颈法:抢救者站或跪于患者一侧,一手拇指与食、中指分别置于患者两侧下颌角,向上抬举下领。同时,另一手小鱼际放在患者前额,并向下压。   以上四种方法,均必须使头部充分后仰,使下颌角与耳垂连线和身体水平面呈90度角即可。动作不可过猛,以免损伤或加重损伤颈椎推荐使用(1)、(4)两种方法。   2.口对口吹气:   打开气道后,经检查证实无自主呼吸、立即用放在患者前额的手的拇、食指捏紧双侧鼻孔。深吸气后,用嘴严密包绕患者的嘴,勿使漏气。首次连续向患者肺内吹气两次。每次吹气后,松开紧捏鼻孔的手指,使患者呼出气体。同时,必须观察其胸廓是否起伏。成人吹气量900~1100m1/次,以患者胸部轻轻隆起为适度。12次/分。   3.胸外心脏按压   (1)按压部位:站或跪在患者身体一侧。用一手中、食指并拢,中指沿抢救者一侧的肋弓下缘向上滑动,至胸骨体与剑突交界处。另一手掌根部大鱼际外侧紧贴前一手食指、掌根部置于胸骨上,即胸骨下1/3处。并使掌根长轴与胸骨长轴平行,而手指与掌心均应抬起,不得贴附于胸壁。另一手掌重叠其上,双手手指可交叉在一起。   (2)按压姿势:两臂伸直,肘关节不得弯曲,双肩正对患者胸骨上方,利用上体的重量垂直向下按压胸骨,深度达4~5cm。放松时,掌根不得离开胸壁。   (3)按压频率:成人100次/分钟左右。按压与放松时间的比率为1:1。按压应稳定而有规律地进行,不得间断,不得猛压猛抬。   (4)按压与吹气比率:单人和双人抢救均为15:2   (5)如因诊断或抢救需要时,必须中断按压,时间不得超过5秒种。      二、电除颤/电转复术   (一)电除颤术   适用证:适用于心脏骤停、心室颤动的抢救治疗。   操作步骤   1.患者平卧位。   2.迅速开放气道,放置口咽管或气管插管,人工呼吸。   3.在准备除颤仪的同时,给予持续胸外心脏按压。   4.将两个电极板涂以导电膏,并分别放置于患者右锁骨中线第二肋下方及心尖部,紧贴皮肤。   5.将除颤仪设置为非同步状态。   6.首次充电能量200瓦秒。   7.充电完毕,检查术者及他人确无与患者身体接触后开始放电。   8.首次除颤后观察并记录即刻心电图。如室颤持续存在,可连续电击,能量递增(200、200~300、360瓦秒),直至转复成功或停止抢救。   9.如心电监测显示为心电静止,立即给予肾上腺素静脉注射(具体用法见“心脏骤停”)。   10.转复过程中与转复成功后,均须严密监测并记录心律/心率、呼吸、血压、神志等病情变化。   (二)同步直流电转复:   适应证   适用于心房纤颤伴快速心室率、阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速者,尤其适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血流动力学改变及药物治疗无效者。而洋地黄中毒、病态窦房结综合征、严重房室传导阻滞、低钾血症者禁用此法。   操作步骤   l.患者平卧于绝缘床上或地上。   2.吸氧。   3.持续心电监护。   4.建立静脉通道。   5.做好气管插管等复苏抢救准备。   6.安定20mg缓慢静注。同时,嘱患者数“1、2、3、4……”,直至神志朦胧,数数停止或睫毛反射消失,立即停止推药。   7.将电极板涂以导电膏,并分别放置于患者右锁骨中线第二肋下方及心尖部,紧贴皮肤。   8.检查除颤器同步性能,使之处于同步状态。   9.充电能量50~100瓦秒。   10.充电完毕,周围人员离开床边,放电。   11.同时,观察并记录心电图。如无效,可重复电转复,每次能量可增加50瓦秒。   12.转复过程中与转复成功后,均须严密监测心律/心率、呼吸、血压、神志等病情变化。      三、气管插管术   适应证:适用于心跳呼吸骤停、以及呼吸衰竭、呼吸肌麻痹等患者。   操作步骤   1.患者仰卧位,清除口腔内假牙、血块及分泌物等异物后,头部充分后仰,使口、咽、喉三点呈一直线。   2.左手持喉镜,右手将患者上、下齿分开,将喉镜叶片沿口腔右颊侧置入,将舌体推向左侧,即可见到悬雍垂。再继续进人,即可见到会厌,把喉镜向上提起,不得以牙齿当支点,并挑起会厌,充分暴露声门。   3.右手持气管导管,对准声门,插入3~5cm(气囊越过声门即可)。如有管芯,立即拨出,向导管气囊内注入空气5~7m1。   4.连接筒易呼吸器,挤压呼吸器气囊,并双肺听诊,如有呼吸音,立即退出喉镜,放入牙垫,用胶布将气管导管与牙垫固定。亦可连接呼吸机及氧气。   注意事项   1.气管导管插入过探,易进入右侧支气管,而造成左侧肺不张,左侧呼吸音消失;插入过浅易脱落或导管气囊压迫声门引起水肿。   2.使用简易呼吸气囊成人通气量500~600m1/次,呼吸机8~15ml/kg/次,12~16次/分。   3.气管导管内如有分泌物应及时吸出。   4.气管导管气囊采用低容量充气,气囊的压力一定要保持在25cmH2O以下。留置气管导管一般不超过48小时。   5.心肺脑复苏术中通过气管内给药方法应将肾上腺素、阿托品等药物稀释至10m1,用导尿管或一次性输液器塑料管连接注射器,将其远端通过气管导管送至气管分叉处(体表投影即胸骨角处)注入,然后加压呼吸,以促使药物在肺内扩散、吸收。      四、环甲膜穿刺术    适应证:急性喉阻塞,尤其是声门区阻塞,严重呼吸困难,来不及建立人工气道。   操作步骤    1.患者取仰卧位,去掉枕头,肩部垫起,头部后仰。   2.在环状软骨与甲状软骨之间正中处可触到一凹陷,即环甲膜,此处仅为一层薄膜,与呼吸道相通,为穿刺位置。   3.局部常规消毒后,以1%普鲁卡因1ml局麻。   4.术者左手手指消毒后,以食、中指固定环甲膜两侧,右手持注射器从环甲膜垂直刺及,当针头刺入环甲膜后,即可感到阻力突然消失,并能抽出空气,患者可出现咳嗽反射。   5.注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉剂,如地卡因等。然后再根据穿刺目的进行其它操作,如注入药物或换15~18号大针头刺入,以解除气道阻塞造成的通气障碍等   6.如发生皮下气肿或少量出血予以对症治疗。      五、临时体外无创起搏   适应证   1.任何原因引起的心脏骤停及各种心动过缓引起的阿斯综合征的紧急抢救治疗。   2.对药物治疗无效或不宜用药物、电转复治疗的快速心律失常,如室上速、室速、房扑等,通过超速抑制转复心律。   3.急性心肌梗死、药物中毒、电解质紊乱病程中出现的心律失常,可作为应急措施。   操作步骤   1.脱去患者上衣,如果需要擦干患者胸部。   2.粘贴电极片,保证所有的电极片与患者的皮肤有良好的接触。并不能覆盖其他任何电极片。   3.将多功能电极片连接到心电电缆。   4.调整心电幅度、选择心电导联以便获得清晰的心电波形。   5.确认R波的检测和捕捉,一个心型的图标会随着R波的检测而在屏幕上闪烁。   6.将功能选择旋钮至起搏档。   7.设置起搏频率:   将起搏频率设置为比患者基础心率高10~20ppm,如果没有基础心率,使用100ppm。   8.设置起搏输出电流   如果除颤仪刚刚开机,起搏输出电流设置为0mA。然后增加起搏输出电流功率,直到刺激有效,输出电流值会显示在屏幕上。   9.理想的输出电流是能够保持捕捉状态的最小值。典型的阈值电流为40~80mA,通常选择捕捉阈值以上的10%。      六、吸痰术   适应证:意识不清已建立人工气道的病人由于呼吸道阻塞,呼吸困难的。   操作步骤   准备两瓶生理盐水分别供吸气道和鼻口腔使用,选择比插管长4~5cm,内径不超过管径1/2的吸痰管。   1.应用呼吸机的病人先给予高浓度吸氧1~2分钟。   2.调节好吸引装置,负压<一6.7kpa为宜。   3.撕开一次性吸痰管。   4.戴无菌手套,严格无菌操作。   5.将吸痰管正压进入气道直到支气管(大约比气管插管长3~5cm)后,负压边旋转边吸引而出。动作要轻柔、置管要够深、正压进入、负压出。每次吸痰时间不超过15秒。   6.吸痰后,再给予高浓度吸氧1~2分钟。待SaO2升至正常水平(>94%)再将吸入氧浓度或流量调至原来水平。   7.吸口腔和鼻腔分泌物。   观察病情1.生命体征的观察:脉搏、呼吸、血压,神志、末梢循环等。2.观察气管插管是否移位,看胸廓起伏是否一致,听双肺呼吸音是否均匀。      七、便携式呼吸机的使用技术   适应证:各种原因造成的中枢性呼吸抑制或外周性呼吸麻痹及呼吸衰竭。   简易呼吸机的控制部件   1.氧气总开关。   2.吸入氧浓度选择控制一般分为50%及100%两种浓度。   3.可调式呼吸频率控制。   4.潮气量调节控制。   5.气道阻力表(cmH2O)   操作步骤   1.根据不同的疾病选择氧气浓度,可将氧气浓度选择控制在50%或100%的档位,老年性慢性喘息性支气管炎引起的呼吸衰竭应采用持续低浓度给氧,故将氧气浓度选择控制调在50%浓度位置上;心脏骤停复苏过程中或一氧化碳中毒时的抢救应给予高浓度的氧气,故将氧气浓度选择控制调在100%浓度的位置上。   2.按成人或儿童选调呼吸频率控制成人一般为12~18次/分钟,儿童一般为20次/分。   3.调节潮气量控制一般按8~15m1/kg设定潮气量。   4.上述各种选调完毕后,将闭式面罩或人工气道与简易呼吸机连接,并开启氧气总开关,进行人工通气。   5.当简易呼吸机开始工作后,必须观察气道压力表的压力改变。一般维持在20cmH2O左右。当气道阻力增加时,说明气道阻塞障碍增加。最常见的原因是痰液的增多或痰栓,需要立即采取减低气道阻力措施,如吸痰等。      八、胸腔穿刺术   适应证:胸腔穿刺术适用于气胸、血胸紧急减压。   操作步骤   1.患者取半卧位或坐位。   2.穿刺部位。   (1)气胸穿刺部位:患侧锁骨中线稍外第三肋间。   (2)血胸穿刺部位:一般选用叩诊呈实音、听诊呼吸音消失的部位。可选肩胛下角第7~9肋间,腋中线第6或第7肋间,腋前线第5肋间。   3.常规局部皮肤消毒。   4.术者戴无菌手套,铺无菌孔巾,用1~2%普鲁卡因沿下一肋骨上缘进针,自皮肤至胸膜逐层麻醉。   5.麻醉后,用胸腔穿刺针(止血钳夹住胶管)沿原麻醉点缓慢进针,方向与胸壁垂直,至胸腔穿刺术适用于气胸、血胸减压。   6.抽气或抽血完毕,覆盖无菌纱布,胶布固定。   注意事项   穿刺抽气、抽液量不宜过多过快,以免造成纵隔摆动、胸腔内压突然降低危及生命      九、股静脉穿刺术   目的常用于急性救时作加压输液、输血或采血标本等。   部位股静脉位于股三角区的股鞘内,在腹股沟韧带下方,紧靠股动脉内侧。   操作步骤   1.病人仰卧位,将一侧大腿外旋,小腿屈曲成90度角,穿刺侧臀下垫一小枕。   2.常规消毒穿刺部位皮肤及操作者左手食指。在腹股沟韧带中部扪清股动脉搏动明显处。   3.右手持注射器,使针头和皮肤呈直角或45度角,在股动脉内侧0.5cm处利入,然后缓缓将空针上提并抽吸活塞,见抽出血液后即固定针头位置,抽取需要的血量或输入液体。   4.注射完毕后,局部用无菌纱布加压止血至不出血为止。   注意事项   1.严格无菌操作,防止感染。   2.如抽出为鲜红色血液,提示穿入股动脉,应立即拔出针头,用无菌纱布持续压迫穿刺处5~10分钟,直至无出血为止。   3.抽血或注射完毕,立即用无菌纱布压迫数分钟,以免引起局部生血或血肿。      十、气道异物阻塞清除术   (一)诊断依据   1.气道异物不完全性阻塞   强烈的刺激性咳嗽,病人神志可保持清醒。咳嗽的间隙出现喘息。   2.气道异物完全性阻塞   病人不能说话、呼吸、咳嗽,并用拇指和食指抓压颈部。很快面色、口唇青紫,意识丧失。小儿不能哭出声。   气道异物阻塞的急救手法   (二)腹部冲击法      1974年美国医生海曼发明的海氏手法(Heimlich法)是一种简便有效的解除气道异物阻塞的急救方法。海氏手法又叫做“腹部冲击法”。   腹部冲击法的原理是在上腹部猛推,以抬高隔肌而使得空气由肺内压出,如此产生人工咳嗽,将阻塞气道的异物排出。为了清除气道内的异物,必要时多次重复这个推动的动作。   1.病人立位或坐位时的腹部冲击法   (1)适应范围:病人神志清醒。   (2)操作步骤:   ①救助者站在病人的背后,用双臂围抱病人的腰部。   ②准备好一只手并握拳;   ③拳头的拇指一侧对着病人上腹部,即剑突与脐之中点位置;   ④另一只手抓住拳头,突然向上快速猛推,压入病人上腹部;   ⑤重复连续推击,直到异物从气道排出或病人意识丧失。   ⑥注意:实施每一个新的猛推动作,应是不连贯的、顿击的动作,试图以此使异物排出来。   2、病人卧位时的腹部冲击法   (1)适应范围:病人神志已丧失。   救助者因手臂短而围不住清醒病人的腰时可采用此法。   (2)操作步骤:   ①病人仰卧位,面朝上;   ②救助者跨骑在病人的大腿部,一只手的掌根部置于病人的上腹部正中,另一只手直接放在前一只手上面;   ③突然向前向下快速猛推,压入病人上腹部;   ④救助者可利用自身的体重来完成猛推手法。   (三)胸部冲击法   此法适用于不方便使用腹部冲击法进行急救的气道异物阻塞病人,例如妊娠后期、明显肥胖的病人。   在2000年国际复苏指南中对意识不清或逐渐意识不清的气道阻塞病人推荐使用胸部冲击法。   1、病人立位或坐位的胸部猛推法   (1)适用范围:神志尚清醒的妊娠后期、明显肥胖的病人。   (2)操作步骤:   ①救助者站在病人后方,双臂由腋下抱胸;   ②一只手握拳并将拇指侧置于病人胸骨中部,注意避开剑突肋骨缘;   ③另一只手抓住拳头,向后猛推,直到把异物排出或病人神志丧失为止。   2、病人卧位时的胸部冲击法   (1)适用范围:神志不清的妊娠后期、明显肥胖的病人。   (2)操作步骤:   ①病人仰卧位,救助者贴近病人侧面并跪下;   ②手的位置与心肺复苏时的胸外心脏按压的位置相同,即:手掌根部置于胸部下部的一半;   ③注意:每一次猛推应慢而有节奏地进行,以保证将气道内的异物排出。   (四)小儿气道异物阻塞的急救手法   对儿童推荐使用减小的腹部冲击法,对婴儿完全性气道异物阻塞推荐使用胸部推击法和背部拍击法。   婴儿胸部冲击法和背部拍击法的步骤   第一步打开气道,掏取异物,取出可见的异物。如无效,进行第二步。   第二步背部拍击法:   (1)婴儿俯卧位,面朝下,骑跨在救助人员的前臂上,支持住头颈部,使之低于躯干,救助者前臂支在大腿上,以支持婴儿。   (2)用手掌根部在婴儿双肩之间拍击背部5次。   (3)重复第一步,如无效,进行第三步。   第三步胸部推击法   (1)婴儿仰卧位或在拍背后,仔细地托住婴儿头颈部,旋转成仰卧位,放在救助者大腿上,头部低于身体。   (2)在两个乳头连线、胸部下部一半的位置或在剑突上大约一指的地方,进行5次快速胸部推压。   第四步打开口腔,检查被排出的异物,并用手指掏取出来。      十一、创伤救护技术      急性大出血是人体受伤后早期致死的主要原因。中等口径血管损伤出血,可导致或加重休克。当大动脉出血时,如颈动脉、锁骨下动脉、腹主动脉、股动脉等出血,可于2~5分钟死亡。因此,当人体受到外伤时,首要的应确保呼吸道通畅和当即采取有效的止血措施,防止因急性大出血而导致的休克,甚至死亡。   为更加适应现场及时、有效地抢救外伤出血伤员的需要,介绍以下几种简便可行、有效的止血方法。   (一)指压止血法   指抢救者用手指把出血部位近端的动脉血管压在骨骼上,使血管闭塞,血流中断而达到止血目的。这是一种快速、有效的首选止血方法。止住血后,应根据具体情况换用其他有效的止血方法,如填塞止血法,止血带止血法等。这种方法仅是一种临时的,用于动脉出血的止血方法,不宜持久采用。下面是根据不同的出血部位采用的不同的指压止血法。   1.颞动脉止血法 一手固定伤员头部,用另一手拇指垂直压迫耳屏上方凹陷处,可感觉的动脉搏动,其余四指同时托住下颌;本法用于头部发际范围内及前额、颞部的出血。   2.颌外动脉止血法 一手固定伤员头部,用另一手拇指在下颌角前上方约1.5厘米处,向下颌骨方向垂直压迫,其余四指托住下颌;本法用于颌部及颜面部的出血。   3.颈动脉止血法 用拇指在甲状软骨,环状软骨外侧与胸锁乳突肌前缘之间的沟内搏动处,向颈椎方向压迫,其余四指固定在伤员的颈后部。用于头、颈、面部大出血,且压迫其他部位无效时。非紧急情况,勿用此法。此外,不得同时压迫两侧颈动脉。   4.锁骨下动脉止血法 用拇指在锁骨上窝搏动处向下垂直压迫,其余四指固定肩部。本法用于肩部,眼窝或上肢出血。   5.肱动脉止血法 一手握住伤员伤肢的腕部,将上肢外展外旋,并屈肘抬高上肢;另一手拇指在上臂肱二头肌内侧沟搏动处,向肱骨方向垂直压迫。本法用于手、前臂及上臂中或远端出血。   6.尺、桡动脉止血法 双手拇指分别在腕横纹上方两侧动脉搏动处垂直压迫。本法用于手部的出血。   7.股动脉止血法 用两手拇指重叠放在腹股沟韧带中点稍下方、大腿根部搏动处用力垂直向下压迫。本法用于大腿、小腿或足部的出血。   8.腘动脉止血法 用一手拇指在腘窝横纹中点处向下垂直压迫。本法用于小腿或足部出血。   9.足背动脉与胫后动脉止血法 用两手拇指分别压迫足背中间近脚腕处(足背动脉),以及足跟内侧与内踝之间处(胫后动脉)。本法用于足部出血。   10.指动脉止血法 用一手拇指与食指分别压迫指根部两侧,用于手指出血。   (二)加压包扎止血法   伤口覆盖无菌敷料后,再用纱布、棉花、毛巾、衣服等折叠成相应大小的垫,置于无菌敷料上面,然后再用绷带、三角巾等紧紧包扎,以停止出血为度。这种方法用于小动脉以及静脉或毛细血管的出血。但伤口内有碎骨片时,禁用此法,以免加重损伤。   (三)填塞止血法   用无菌的棉垫、纱布等,紧紧填塞在伤口内,再用绷带或三角巾等进行加压包扎,松紧以达到止血目的为宜。本法用于中等动脉。大、中静脉损伤出血,或伤口较深、出血严重时,还可直接用于不能采用指压止血法或止血带止血法的出血部位。   (四)止血带止血法   四肢较大动脉出血时救命的重要手段,用干其他止血方法不能奏效时。如使用不当可出现肢体缺血、坏死,以及急性肾功能衰竭等严重并发症。   1.结扎止血带的操作方法   (1)充气止血带 如血压计袖带,其压迫面积大,对受压迫的组织损伤较小,并容易控制压力,放松也方便。   (2)橡皮止血带 可选用橡皮管,如听诊器胶管,它的弹性好,易使血管闭塞,但管径过细易造成局部组织损伤。操作时,在准备结扎止血带的部位加好衬垫,以左手拇指和食、中指拿好止血带的一端,另一手拉紧止血带围绕肢体缠绕一周,压住止血带的一端,然后再缠绕第二周,并将止血带末端用左手食、中指夹紧,向下拉出固定即可。还可将止血带的末端插入结中,拉紧止血带的另一端,使之更加牢固。   (3)绞紧止血法 如无橡皮止血带,可根据当时情况,就便取材,如三角巾、绷带、领带、布条等均可,折叠成条带状,即可当做止血带使用。上止血带的部位加好衬垫后,用止血带缠绕,然后打一活结,再用一短棒、筷子、铅笔等的一端插人活结一侧的止血带下,并旋转绞紧至停止出血,再将短棒、筷子或铅笔的另一端插入活结套内,将活结拉紧即可。   2.注意事项   (1)止血带不宜直接结扎在皮肤上,应先用三角巾、毛巾等做成平整的衬垫缠绕在要结扎止血带的部位,然后再上止血带。   (2)结扎止血带的部位在伤口的近端(上方)。上肢大动脉出血应结扎在上臂的上1/3处,避免结扎在中1/3处以下的部位,以免损伤桡神经;下肢大动脉出血应结扎在大腿中部。而在实际抢救伤员的工作中,往往把止血带结扎在靠近伤口处的健康部位,有利于最大限度地保存肢体。   (3)结扎止血带要松紧适度,以停止出血或远端动脉搏动消失为度。结扎过紧,可损伤受压局部,结扎过松,达不到止血目的。   (4)为防止远端肢体缺血坏死,原则上应尽量缩短使用止血带的时间,一般止血带的使用时间不宜超过2~3小时,每隔40~50分钟松解一次,以暂时恢复远端肢体血液供应。松解止血带的同时,仍应用指压止血法,以防再度出血。止血带松解1~3分钟后,在比原来结扎部位稍低平面重新结扎。松解时,如仍有大出血者或远端肢体已无保留可能,在转运途中可不必再松解止血带。   (5)结扎好止血带后,在明显部位加上标记,注明结扎止血带的时间,尽快运往医院。   (6)解除止血带,应在输血输液和采取其他有效的止血方法后方可进行。如组织已发生明显广泛坏死时,在截肢前不宜松解止血带。      包扎   (一)包扎的目的   1.保护伤口,免受再次污染。   2.固定敷料和夹板的位置。   3.包扎时施加压力,以起到止血作用,为伤口愈合创造良好条件。   4.扶托受伤的肢体,使其稳定,减少痛苦。   (二)包扎的具体要求   1.迅速暴露伤口,判断伤情,采取紧急措施。   2.妥善处理伤口,应注意消毒,防止再次污染。   3.所用包扎材料应保持无菌,包扎伤口要全部覆盖包全。   4.包扎的松紧度要适当,过紧影响血液循环,过松敷料易松脱或移动。   .包扎打结或用别针固定的位置,应在肢体的外侧或前面,避免在伤口处或坐卧受压的地方。   6.包扎伤口时,动作要迅速、敏捷、谨慎,不要碰撞和污染伤口,以免引起疼痛、出血或污染。   (三)包扎所用的材料和方法   包扎的材料分别有制式材料(如三角巾、四头带、绷带等)和就便材料两种,以下主要介绍三角巾和绷带这两种材料的基本用法。具体如下:   1.各部位三角巾包扎法   三角巾制作简单,使用方便,容易掌握包扎面积大。三角巾不仅是较好的包扎材料,还可作为固定夹板、敷料和代替止血带使用。三角巾急救包使用方法是先把三角巾急救包的封皮撕开,然后打开三角巾,将其内的消毒敷料盖在伤口上,进行包扎;还可将三角巾叠成带状、燕尾状或连成双燕尾状和蝴蝶形等。这些形状多用于肩部、胸部、腹股沟部和臀部等处的包扎。使用三角巾,两底角打结时应为外科结,比较牢固,解除时可将其一侧,边和其底角拉直,即可迅速地解开。   (1)头部包扎法   ①头巾式包扎法:将三角巾底边的中点放在眉间上部,顶角经头顶垂向枕后,再将底边经左右耳上向后拉紧,在枕部交叉,并压住垂下的枕角再交叉绕耳上到额部拉紧打结。最后将顶角向上反掖在底边内或用安全针或胶布固定   ②脑组织膨出的包扎法:遇有脑组织从伤口膨出,不可压迫包扎,要先用大块消毒湿纱布盖好,然后再用纱布卷成保护圈,套住膨出的脑组织,再用三角巾包扎。   ③头顶下颌包扎法:将三角巾底边齐眉,顶角向后盖头上,两底角经两耳上缘拉向头后部,在枕部交叉压住顶角,再经两耳垂下向前拉,一底角包绕下颌到对侧耳垂前下,与另一底角十字交叉后,又分别经两耳前上提到头顶打结,再将顶角反折到头顶部,与两底角相遇打结   (2)面部包扎法   ①单侧面部包扎法:将三角巾对折双层,一手将顶角压在伤员健侧眉上,另一手将底边的一半经耳上绕到头后,用底角与顶角打结,然后将底边的另一半反折向下包盖面部,并绕颏下用底角与顶角在耳上打结。   ②面具式包扎法:用于广泛的面部损伤或烧伤。方法是将三角巾的顶部打结后套在下颏部,罩住面部及头部拉到枕后,将底边两端交叉拉紧后到额部打结,然后在口、鼻、眼部剪孔、开窗。   (3)眼部包扎法   ①单眼包扎法:将三角巾折成四指宽的带状巾,以三分之二向下斜放在伤眼上,将下侧较长的一端经枕后绕到额前压住上侧较短的一端后,长端继续沿着额部向后绕至健侧颞部,短端反折环绕枕部至健侧颞部与长端打结。   ②双眼包扎法:将三角巾折成四指宽的带状巾,将中央部盖在一侧伤眼上,下端从耳下绕到枕后,再经对侧耳上至眉间上方压住上端,继续绕过头部到对侧耳前,将上端反折斜向下,盖住另一伤眼,再绕耳下与另一端在对侧耳上或枕后打结,也可用带状巾作交叉法包扎。双眼包扎法还可用三角巾折叠成四指宽的带状巾横向绕头两周,于一侧打结。   (4)胸背部包扎法   ①一侧胸部伤包扎法:伤在右胸,就将三角巾的顶角放在右肩上,然后把左右底角从两腋窝拉过到背后(左边要长一些)打结。再把顶角拉过肩部与双底角结系在一起。或利用顶角小带与其打结。如果是左胸,就把顶角放在左肩上。使用在左背和右背也和胸部一样,不过其结应打在胸前。   ②全胸部包扎法:用一个大三角巾的顶角在中间直向剪开约25~30厘米,分别放在颈部左右两边,然后把基底的左右两角在背后打一半结,再把本结两角上提和顶角撕开的两头相结。   (5)肩部包扎法   先把三角巾的中央放于肩部,顶角向颈部,底边折达二横指宽横放在上臂上部,两端绕上臂在外侧打结,然后把顶角拉紧经背后绕过对侧腋下拉向伤侧腋下,借助系带与两底角打结。   (6)腹部包扎法   把三角巾横放在腹部,将顶角朝下,底边置于脐部,拉紧底角至围绕到腰后打结,顶角经会阴拉至臀部上方,用底角余头打结。此法也可包扎臀部,不同的是顶角和左右两底角在腹部打结。   (7)单侧臀部包扎法   将三角巾置于大腿外侧,中间对着大腿根部,将顶角系带围绕缠扎,然后将下边角翻上拉至健侧髂嵴部与前角打结。   (8)四肢包扎法   ①前臂及上臂包扎法:此法用于上股大面积损伤,如烧伤等。将三角巾一底角打结后套在伤手上,结留余头稍长些各用,另一底角沿手臂后侧拉到对侧肩上,顶角包裹伤肢,前臂曲至胸前,拉紧两底角打结,并起到悬吊作用。   ②手部包扎法:将伤手平放在三角巾中央,手指指向顶角,底边横于腕部,再把顶角折回拉到手背上面,然后把左右两底角在手掌或手背交叉地向上拉到手腕的左右两侧缠绕打结。   ③尽部包扎法:与手的包扎法相似。   ④小腿及以下部位包扎法:脚朝向三角巾底边,把脚放近底角底边一侧,提起顶角与较长一侧的底角交叉包裹,在小腿打结,再将另一底角折到足背,绕脚腕与底边打结。   ⑤膝部包扎法:根据伤情把三角巾折达成适当宽度的带状巾,将带的中段斜放在伤部其两端分别压住上下两边,两端于膝后交叉,一端向上,一端向下,环绕包扎,在膝后打结,呈 “8”字形。   ⑥大腿根部包扎法:把三角巾的顶角和底边中部(稍偏于一端)折迭起来,以折迭缘包扎大腿根部,在大腿内侧打结。两底角向上,一前一后,后角比前角要长,分别拉向对侧,在对侧髂骨上缘打结。   (9)三角巾悬臂带   ①大悬臂带   将前臂屈曲用三角巾悬吊于胸前,叫悬臂带,用于前臂损伤和骨折。方法是将三角巾放于健侧胸部,底边和躯干平行,上端越过肩部,顶角对着伤臂的肘部,伤臂弯成直角放在三角巾中部,下端绕过伤臂反折越过伤侧肩部,两端在颈后或侧方打结。再将顶角折回,用别针固定。   ②小悬臂带   将三角巾折达成带状吊起前臂的前部(不要托肘部),适用于肩关节损伤、锁骨和肱骨骨折。   2.全身各部位绷带包扎法   绷带适用于头颈及四肢的包扎,可随部位的不同变换不同的包扎方法。使用适当的拉力,将保护伤口的敷料固定及达到加压止血的目的。因此,绷带有保护伤口、压迫止血、固定敷料和夹板的功能。   (1)绷带的基本包扎法   ①环绕法(也叫环行带):把绷带作环形重叠的缠绕。多用在胸、腹部和粗细相等的部位。各种不同的绷带的开始和终了都用这种缠法。要使绷带牢固,环行包扎的第一圈可以稍斜缠绕,第二、三圈用环行,并把斜出圈外的绷带的一角折回圈里,再重叠缠绕,这样就不会滑脱了。   ②螺旋法:把绷带逐渐上缠,每圈盖住前圈的三分之一至二分之一,成螺旋形,用在粗细差不多的部位。如粗细相差较大时,可作反折包扎法,并把反折排在一条线上,呈人字形。   ③ “8”字带:在弯曲关节的上下方,把绷带由下而上,成“8”字形来回地缠绕。   (2)全身各部位绷带包扎法   ①头顶部包扎法   风帽式绷带:先将一条长约0.5米的绷带放在头上,两端经两耳前方下垂由助手拉住固定。另一绷带绕头一圈。当绷带缠绵到右侧轴带时,绷带绕过轴带经前额上部到左侧轴带绕过左侧轴带再转向后头部,然后再转向右头部到右侧轴带,再绕过轴带与第二道绷带并行并压盖呈屋瓦状。反复缠扎直到把头发全部盖住为止。最后将绕头绷带绕几圈后固定。轴带的两个头在下凳下面打结。风帽式绷带固定性好,伤员后送途中或烦躁不安的伤员均宜选用。   ②下颌包扎法   从一侧枕部开始,经枕骨粗隆下方,斜向对侧耳后绕到头顶,再经头顶部到起始部,继续经颈后到下凳部,再到颈后成“8”字形环绕。如此反复缠绕将下颌部固定妥善。   ③肘部“8”字形包扎法   于肘上环绕,斜经肘前向下。环绕肘下部,然后斜经肘内侧及肘后至开始处。如此反复包扎,直至肘内侧均被包盖,最后于开始处环绕打结。   ④手部包扎法   a.半手套式包扎法:先在指部环绕,从小指侧经手背向拇指根部、向掌面绕至背侧,再绕经食指基部,绕到小指侧,如此反复缠绕,每圈覆盖前一圈的三分之一至二分之一。然后经手背至腕,环绕腕部,在腕部打结。   b.拇指包扎法:先于腕部环绕,经手腕掌侧、拇指桡侧,至手背虎口处,斜绕向拇指端,再经手背至腕,绕经拇指桡侧至拇指。如此反复包扎,直至覆盖完全,最后在腕部打结。   ⑤足部包扎法:先于踝部环绕2-3周,再经足背至拇趾基部,然后环绕足趾基部,斜经足背至开始处。如此反复包扎,覆盖足背与足弓。最后于踝部打结。   ⑥残端包扎法:于残端近侧关节下方用绷带环绕数周后,先以螺旋缠法固定包扎残端的敷料,再在关节下侧环绕一圈。然后将绷带反折由近瑞到远端,再由远端到近端成扇形,如此反复包扎,直至将残端完全覆盖打结。   3.腹部内脏脱出的包扎方法   当腹部受到撞击、刺伤时,腹腔内的器官如结肠、小肠脱出体外,这时不要将其压塞回腹腔内,而要采用特殊的方法进行包扎。先用大块的纱布覆盖在脱出的内脏上,再用纱布卷成保护圈,放在脱出的内脏周围,保护圈可用碗或皮带圈代替,再用三角巾包扎。伤员取仰卧位或半卧位,下肢屈曲,尽量不要咳嗽,严禁饮水进食。   4.异物刺入体内的包扎方法   异物包括刀子、匕首、钢筋、铁棍以及其他因意外刺人体内的物体。   异物刺入胸背部,易伤及心脏、肺、大血管;刺入腹部,易伤及肝、脾等器官;刺入头部,易伤及脑组织。   异物刺入体内后,切忌拔出异物再包扎。因为这些异物可能刺中重要器官或血管。如果把异物拔出,会造成出血不止。   正确的包扎方法是先将两块棉垫或替代品安放在异物显露部分的周围,尽可能使其不摇动,然后用棉垫包扎固定,使刺入体内的异物不会脱落。还可制作环行垫,用于包扎有异物的伤口,避免压住伤口中的异物。搬运中绝对不许挤撞伤处。      外伤固定术   外伤后的固定是与止血、包扎同样重要的基本的救护技术。过去认为,固定术是针对骨折的治疗方法,其实,固定术不仅可以固定骨折,防止骨折断端移位,造成其他严重损伤,还能对关节脱位、软组织的挫裂伤起到固定、止痛的效果。   (一)固定材料的选择   1.木制夹板   最常用的固定材料。有各种长短不同的规格以适合不同部位的需要。   2.塑料夹板   事先用热水浸泡软化,塑形后托住受伤部位包扎,冷却后塑料夹板变硬起到固定作用。   3.颈托   专门用于固定颈椎,颈椎外伤后,怀疑颈椎骨折或脱位时必须用颈托固定。   紧急情况下,可就地取材,用硬纸板、衣物等做成颈托而起到临时固定的作用。   4.充气夹板   为一种筒状双层塑料膜,使用时将塑料膜套在需要固定的肢体外,摆好肢体的功能位,下肢伸直,上肢屈曲,再向进气阀吹气,充气后立刻变硬而达到固定的目的。   (二)外伤固定的注意事项   1.有开放性的伤口应先止血、包扎,然后固定。如有危及生命的严重情况先抢救,病情稳定后再固定。   2.怀疑脊椎骨折、大腿或小腿骨折,应就地固定,切忌随便移动伤员。   3.固定应力求稳定牢固,固定材料的长度应超过固定两端的上下两个关节。小腿固定,固定材料长度超过踝关节和膝关节;大腿固定,长度应超过膝关节和髋关节;前臂固定,长度超过腕关节和肘关节;上臂固定,长度应超过肘关节和肩关节。   4.夹板和代替夹板的器材不要直接接触皮肤,应先用棉花、碎布、毛巾等软物垫在夹板与皮肤之间,尤其在肢体弯曲处等间隙较大的地方,要适当加厚垫衬。   (三)具体的固定方法   1.上臂的固定   (1)病人手臂屈肘90度,用两块夹板固定伤处,一块放在上臂内侧,另一块放在外侧,然后用绷带固定。   (2)如果只有一块夹板,则将夹板放在外侧加以固定。   (3)固定好后,用绷带或三角巾悬吊伤肢。   (4)如果没有夹板,可先用三角巾悬吊,再用三角巾把上臂固定在身体上。   2.前臂的固定   (1)病人手臂屈肘90度,用两块夹板固定伤处,分别放在前臂内外侧,再用绷带缠绕固定。   (2)固定好后,用绷带或三角巾悬吊伤肢。   (3)如果没有夹板,可利用三角巾加以固定。三角巾上放杂志或书本,前臂置于书本上即可。   3.大腿的固定   (1)将伤腿伸直,夹板长度上至腋窝,下过足跟,两块夹板分别放在大腿内外侧,再用绷带或三角巾固定。   (2)如无夹板,可利用另一未受伤的下肢进行固定。   4、小腿的固定   (1)将伤腿伸直,夹板长度上过膝关节,下过足跟,两块夹板分别放在小腿内外侧,再用绷带或三角巾固定。   (2)如无夹板,可利用另一未受伤的下肢进行固定。   5、脊椎的固定和搬运   在脊椎受伤后,容易导致骨折和脱位,如果不加固定就搬动,会加重损伤。搬运时,要由医务人员负责,并指挥协调现场人员3人以上实施。不要使脊柱受牵拉、挤压和扭曲的力量。   (1)颈部的固定   用颈托固定。或用硬纸板、衣物等做成颈托而起到临时固定的作用。   (2)胸腰部的固定   胸腰部用沙袋、衣物等物放至身体两旁,再用绷带固定在担架上,防止身体移动。   怀疑脊椎损伤,切忌扶伤员行走或躺在软担架上。      十二、搬运伤员的基本技术   危重伤员经现场抢救后,须安全、迅速送往医院进一步抢救、治疗。如果搬运方法不得当,可能前功尽弃,造成伤员的终生残疾,甚至危及生命。   (一)搬运伤员常用的工具及使用方法   1、升降担架、走轮担架:为目前救护车内装备的担架,符合病情需要,便于病人与伤员躺卧。因担架自身重量较重,搬运时费力。   2、铲式担架 铲式担架是由左右两片铝合金板组成。搬运伤员时,先将伤员放置在平卧位,固定颈部,然后分别将担架的左右两片从伤员侧面插入背部,扣合后再搬运。   3、负压充气垫式固定担架 使用负压充气垫式固定担架是搬运多发骨折及脊柱损伤伤员的最好工具。充气垫可以适当地固定伤员的全身。使用时先将垫充气后铺平,将伤员放在垫内,抽出袋内空气,气垫即可变硬,同时伤员就被牢靠固定在其中,并可在搬运途中始终保持稳定。   (二)搬运伤员时伤员常采用的体位   1.仰卧位 对所有重伤员,均可以采用这种体位。它可以避免颈部及脊椎的过度弯曲而防止椎体错位的发生;对腹壁缺损的开放伤的伤员,当伤员喊叫屏气时,肠管会脱出,让伤员采取仰卧屈曲下肢体位,可防止腹腔脏器脱出。   2.侧卧位 在排除颈部损伤后,对有意识障碍的伤员,可采用侧卧位。以防止伤员在呕吐时,食物吸入气管。伤员侧卧时,可在其颈部垫一枕头,保持中立位。   3.半卧位 对于仅有胸部损伤的伤员,常因疼痛,血气胸而至严重呼吸困难。在除外合并胸椎、腰椎损伤及休克时,可以采用这种体位,以利于伤员呼吸。   4.俯卧位 对胸壁广泛损伤,出现反常呼吸而严重缺氧的伤员,可以采用俯卧位。以压迫、限制反常呼吸。   5.坐位:适有于胸腔积液、心衰病人。   (三)上下担架的方法   搬运伤员的注意事项   1.搬运伤员之前要检查伤员的生命体征和受伤部位,重点检查伤员的头部、脊柱、胸部有无外伤,特别是颈椎是否受到损伤。   2.必须妥善处理好伤员   首先要保持伤员的呼吸道的通畅,然后对伤员的受伤部位要按照技术操作规范进行止血、包扎、固定。处理得当后,才能搬动。   3.在人员、担架等未准备妥当时,切忌搬运。   搬运体重过重和神志不清的伤员时,要考虑全面。防止搬运途中发生坠落、摔伤等意外。   4.在搬运过程中要随时观察伤员的病情变化。   重点观察呼吸、神志等,注意保暖,但不要将头面部包盖太严,以免影响呼吸。一旦在途中发生紧急情况,如窒息、呼吸停止、抽搐时,应停止搬运,立即进行急救处理。   5.在特殊的现场,应按特殊的方法进行搬运。   火灾现场,在浓烟中搬运伤员,应弯腰或匍匐前进;在有毒气泄漏的现场,搬运者应先用湿毛巾掩住口鼻或使用防毒面具,以免被毒气熏倒。   6.搬运脊柱、脊髓损伤的伤员:   (1)放在硬板担架上以后,必须将其身体与担架一起用三角巾或其他布类条带固定牢固,尤其颈椎损伤者,头颈部两侧必须放置沙袋、枕头、衣物等进行固定,限制颈椎各方向的活动,然后用三角巾等将前额连同担架一起固定,再将全身用三角巾等与担架围定在一起。   (2)上下担架的方法:   ①搬运者三人并排单腿跪在伤员身体一侧,同时分别把手臂伸入到伤员的肩背部、腹臀部、双下肢的下面,然后同时起立,始终使伤员的身体保持水平位置,不得使身体扭曲。三人同时迈步,并同时将伤员放在硬板担架上。发生或怀疑颈椎损伤者应再有一人专门负责牵引、固定头颈部,不得使伤员头颈部前屈后伸、左右摇摆或旋转。四人动作必须一致,同时平托起伤员,再同时放在硬板担架上。起立、行走、放下等搬运过程,要由1个医务人员指挥号令,统一动作。   ②搬运者亦可分别单腿脆在伤员两侧,一侧一人负责平托伤员的腰臀部,另一侧两人分别负责肩背部及双下肢,仍要使伤员身体始终保持水平位置,不得使身体扭曲。   
    2009/1/20 22:31:57     访问数:2178
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大家都在说       发表留言

2011/4/18 15:12:58
程振东:学习了
2009/8/9 16:34:39
吴晓飞:好好学习一下
2009/7/16 22:22:44
龚晓薇:值得学习
2009/5/2 7:11:42
王仁友:xiexie
2009/4/20 10:09:52
乔增海:既然是院前急救,使用呼吸机几乎是不可能的,不知道贵医院是如何实现的?
2009/3/3 17:22:41
鞠振华:do no harm
2009/2/26 19:14:28
余兵:实用性高
2009/2/23 18:45:34
王俊彪:确实实用
2009/2/16 13:51:27
田晓东:henhao
2009/2/15 8:24:16
袁丕业:读了内容多而具体实用。
2009/1/28 12:52:04
曲叶玲:很全面,很好
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