破解风心病患者发热之谜

作者:吴超[1] 邱洪[1] 张健[1] 张慧敏[1] 杨跃进[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1]

关键词:瓣膜病 风湿性心脏病 对症治疗 吴超

  一例风湿性心脏病患者,发热迟迟不退,影像及实验室检查无明确诊断依据,前后应用近十种抗生素仍无法击溃“顽固”的发热。看似棘手的病例,如何走出困惑?本期病例讨论将要探究的是——

病例摘要  男性,主因“活动后心慌30年,加重伴胸闷、气短半年,发热15天”入院。  检查  面色红润,精神、食欲均可,无明显全身中毒症状。体温37.2°C,血压130/60 mmHg,心率80次/分,呼吸22次/分。高枕卧位。双肺呼吸音清。心律不齐,心界向左下扩大。心尖部闻及3/6级收缩期吹风样及局限性舒张期隆隆样杂音,剑突下闻及3/6级收缩期吹风样杂音。肝下缘位于肋下4 cm。肝颈静脉回流征阳性。双下肢不肿。  白细胞(WBC):10.72×109/L,中性粒细胞百分比:76.3%。血沉(ESR):47 mm/h。多次查血培养,结果为阴性。胸水未见结核杆菌,结核菌素试验阴性,胸片及胸部CT未发现结核。  床旁X线胸片如图所示。超声心动图结果:左房内径85 mm,左室舒张期末内径64 mm,左室射血分数(LVEF)71%。  诊断  风湿性心脏瓣膜病  二尖瓣狭窄合并关闭不全  主动脉瓣关闭不全  三尖瓣关闭不全  心脏扩大  心律失常-心房颤动  心功能Ⅳ级  肺部感染  治疗经过  改善心功能及对症治疗。先后给予氨苄西林钠舒巴坦钠、头孢他啶、亚胺培南西司他丁钠、氟康唑、甲硝唑、头孢呋辛、哌拉西林钠他唑巴坦钠、盐酸万古霉素和硫酸阿米卡星静脉滴注,体温波动在37.1°C~39.1°C,迟迟不退。  本例患者有基础瓣膜病,呼吸道感染史,发热1个月,WBC、ESR均升高,高度怀疑亚急性感染性心内膜炎(SBE)。但多种抗生素治疗无效,且SBE表现不典型,影像和实验室证据不足。因此,应考虑其他引起发热的疾病,如结核感染。经试验性抗结核治疗2个月后,体温降至正常。服用抗结核药1年,随访至今,未再出现发热。  授业解惑  本病例突破关键点在于SBE与结核的鉴别。  通常SBE为细菌感染,毒力相对强,故全身中毒症状重,患者多表现为极度虚弱、面色苍白、食欲不振、消瘦,且多有进行性贫血,脾肿大,以及皮肤黏膜出血点。  结核杆菌感染,毒力相对弱,特别是轻度结核菌感染,结核菌素试验阴性,结核感染灶又不明确者,虽有长期发热,在病情恶化进展时,尤其合并肺部其他细菌感染时,可发生高热,但全身中毒症状轻微,精神状态好、面色红润、食欲不减。  Take Home Message  对于风心病患者,长期发热疑为SBE时,若抗生素治疗无效,特别是全身中毒症状轻微,面色红润,食欲不减者,应考虑合并了结核感染的可能,可试行抗痨治疗。
    2009/1/19 10:34:08     访问数:1341
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大家都在说       发表留言

2013/1/10 14:26:03
胡兴良:very good
2009/9/10 16:16:12
袁伟玉:很受启发
2009/8/31 22:05:16
董志敏:好病例。很有收获!
2009/7/22 14:56:55
薛银青:拜读了
2009/5/10 22:23:40
熊留波:是个好病例,我们以后遇到会想得广些
2009/4/20 12:49:52
曹飞跃:受益匪浅.
2009/2/16 19:47:41
袁丕业:很受启发。
2009/2/1 14:58:22
张玉辉:很有实际的临床意义,很有收获!
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