肺少血复杂先天性心脏病伴粗大体肺侧枝的内外科“镶嵌”治疗

关键词:肺少血复杂先天性心脏病 体肺侧枝 “镶嵌”治疗  Hybrid 曾智
   肺少血复杂先天性心脏病常伴有粗大体肺侧枝,体肺侧枝可增加肺血,减轻缺氧及紫绀。但粗大体肺侧枝对矫治手术常有不利影响,甚至导致矫治失败和死亡。外科术中停循环后,体肺侧枝可导致手术野回血过多及体循环灌注不足,脏器功能受损。外科术后肺部同时接受心室及侧枝血供,可导致肺血过多(灌注肺)、咯血,并使肺循环压力升高,影响右心室功能。
   国内对于体肺侧枝对矫治术的不良影响的认识始于10余年前,并且极少数大型医疗机构开始尝试在外科术前或术后栓堵体肺侧枝,但总体上开展的病例较少,主要是术前栓堵时易出现严重缺氧,术后栓堵的病人呼吸、循环状况极不稳定,两种情况均使栓堵风险较高。约2年前体肺侧枝栓堵开始升温,特别是国内出现“Hybrid手术室”后,提供了安全的栓堵平台。但“Hybrid手术室”投资巨大,难以普及,在目前心导管室和外科手术室普遍分立的情况下,通过仔细的设计方案,仍然具有相当的可行性。
   2007年5月至2008年12月,我院对20例肺少血复杂先天性心脏病伴粗大体肺侧枝患者在外科矫治术前及术后进行23次经导管体肺侧枝栓堵术。栓堵术在导管室进行,外科矫治术在手术室完成。所有病例均采用前瞻性策略。在完成心脏彩超及心导管检查充分评估病变情况后,内外科讨论制定方案。对肺血管发育条件差需采取分期手术方案的病人,先行外科分流术,再根据情况择期行体肺侧枝栓堵;而对肺血管发育条件尚可,可一期行矫治术的病人,则根据缺氧发作预测风险的高低分层来采取不同的策略。预测缺氧发作风险低的病人在心导管检查术中同时即行体肺侧枝栓堵,几日内行外科矫治术。预测缺氧发作可能性较高的病人采取外科矫治术前当日先行栓堵体肺侧枝,随后立即行外科手术的方案;对其中体肺侧枝很多的复杂病例,仅栓堵部分最粗大体肺侧枝后立即外科矫治术,根据手术的具体情况,于外科术后当日或择期再次送导管室栓堵余下粗大体肺侧枝。对少数难以导管栓堵的重要侧枝则在导管检查时充分定位,在外科手术中结扎。
   本组男性12例,女性8例。年龄11月-24岁(平均7.7±7.6)岁。体重8-55(平均23.3±16.5)kg。其中外科术前栓堵16例次,外科术后栓堵7例次。共栓堵直径≥1.5mm体肺侧枝血管46支,每例病人栓堵1-11(平均2±1.2)支侧枝血管,所有栓堵的侧枝血管供血肺部区域经造影证实为“双重血供”,侧枝血管起源为支气管动脉、肋间动脉、胸廓内动脉、甲状颈干动脉、肾动脉、胃左动脉、膈动脉。栓堵材料采用Cook非可控纤毛弹簧圈及微弹簧圈,20例病人栓堵术中及术后均无栓堵材料脱落、肺梗死、溶血、瘫痪等重大介入并发症。体肺侧枝血管常较扭曲,开口情况多变,根据每支血管的具体解剖情况选择栓堵导管、操作技巧以及栓堵材料。20例病人中18例存活,2例死亡(1例完全性大动脉转位伴肺动脉狭窄行Nikaido术后心功能衰竭死亡;1例肺血管发育不平衡的法洛四联症,外科术后死于呼吸衰竭)。存活的18例中法洛四联症13例(12例直接行矫治术,1例肺动脉发育不良病人先行姑息性分流术8月后再行矫治术),右室双出口伴肺动脉狭窄3例(2例行矫治术,1例行Fanton术),室间隔缺损伴肺动脉闭锁1例(行双心室修复术),1例完全性大动脉转位行REV矫治术。本组外科术前栓堵的大部分病人术中手术野回血较少,术后灌注肺不明显,呼吸机支持时间较短,患者恢复较快。也有2例多发侧枝外科术前栓堵部分侧枝,外科术后又出现反复咯血,1例再次栓堵后康复,另1例呼吸机支持12天后,脱机康复。外科术后栓堵的6例中,3例为外科术后病情危急,血压及氧饱和度明显下降,肺血多,咯血,急诊栓堵后病情迅速稳定,存活出院。
   总结我们的经验,我们认为前瞻性内外科“镶嵌”策略可提高肺少血复杂先天性心脏病伴粗大体肺侧枝病人外科治疗成功率。在无专用“Hybrid手术室”的情况下,根据病情分层制定不同的栓堵策略具可行性,栓堵的安全性较高。
    2009/1/5 11:36:59     访问数:1549
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大家都在说       发表留言

2009/3/14 0:26:23
林斌:学习啊 ——-
2009/1/18 19:45:36
万凡金:先天结构性心脏病采取内外科结合治疗安全性高,值得推广应用!
2009/1/17 22:10:39
林斌:学习啦,谢谢
2009/1/14 22:07:07
王淑芹:了解了,谢谢.
2009/1/12 21:51:54
吕文臻:看了,多谢。
2009/1/12 20:25:14
梁治中:verygood
2009/1/12 19:21:09
袁丕业:内外科携手共治结构异常的心脏病前景好。
2009/1/6 16:41:47
吴奇志:非常好。
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