肿瘤侵犯重要血管的外科治疗(77例经验总结)

关键词张小明  肿瘤 重建 血管外科 生存率
编者按:肿瘤一旦侵犯主要血管,临床上多认为是手术禁忌证,而被迫放弃外科手术治疗机会。近年随着血管外科技术在肿瘤切除中引入,这类禁区已取得突破。本文用2001年至今各类侵犯主要血管肿瘤的77例病例总结利用血管外科技术成功切除侵犯重要血管肿瘤的初步经验。

   目的 总结利用血管外科技术成功切除侵犯重要血管肿瘤的初步经验。方法 本组男性47例,女性30例,年龄从18~75岁,平均57岁。瘤体同时累及胸腹部者1例,为,腹膜后恶性神经母细胞瘤侵入下腔静脉全程,瘤体同时已侵占右心房三分之二。其中位于胸腔13例,包括下腔静脉平滑肌肉瘤2例,胸腺癌3例,恶性胸腺瘤4例,上纵隔恶性精原细胞瘤1例,恶性淋巴瘤1例,肺癌2例;位于腹部23例,包括肾癌合并下腔静脉癌栓11例,腹膜后炎性假瘤4例,腹膜后恶性纤维组织细胞瘤1例,腹膜后非何杰金氏恶性淋巴瘤1例,后腹膜淋巴结转移2例;右肾上腺副节瘤1例,壶腹癌1例,腹段下腔静脉平滑肌肉瘤1例,盆腔及下腔静脉平滑肌肉瘤1例,盆腔纤维肉瘤1例;位于四肢6例,包括股骨成骨肉瘤3例,左髂窝血管内皮肉瘤1例,左上肢神经纤维瘤1例,双侧腹股沟淋巴瘤1例;位于颈部33例,包括颈动脉体瘤32例,神经纤维瘤1例。结果 72例瘤体完全切除,完全切除率93.5%,5例姑息性切除(6.5%),无手术死亡,围手术期死亡4例。需行人工血管置换者13例,需行血管成形关闭者22例,颈部肿瘤需用颈动脉转流管者18例,其中良性肿瘤均无死亡,生存半年以上者90.4%,生存1年以上者84.9%。结论 利用血管外科技术可大大提高肿瘤切除率,并提高生存率。

   肿瘤一旦侵犯主要血管,临床上多认为是手术禁忌证,而被迫放弃外科手术治疗机会。近年随着血管外科技术在肿瘤切除中引入,这类禁区已取得突破。我们自2001年起到至今共手术各类侵犯主要血管肿瘤77例,取得较好疗效,现报告如下。

资料和方法
   一、一般资料
   本组患者男性47例,女性30例,年龄从18~75岁,平均57岁。其中原发性恶性肿瘤37例,后腹膜淋巴结转移2例,其余38例为良性肿瘤。
   肿瘤发生部位及种类分别如下:瘤体同时累及胸腹部者1例,为腹膜后恶性神经母细胞瘤侵入下腔静脉全程,瘤体同时已侵占右心房三分之二;位于胸腔13例,包括下腔静脉平滑肌肉瘤2例,胸腺癌3例,恶性胸腺瘤4例,上纵隔恶性精原细胞瘤1例,恶性淋巴瘤1例,肺癌2例;位于腹部23例,包括肾癌合并下腔静脉癌栓11例,腹膜后炎性假瘤4例,腹膜后恶性纤维组织细胞瘤1例,腹膜后非何杰金氏恶性淋巴瘤1例,后腹膜淋巴结转移2例;右肾上腺副节瘤1例,壶腹癌1例,腹段下腔静脉平滑肌肉瘤1例,盆腔及下腔静脉平滑肌肉瘤1例,盆腔纤维肉瘤1例;位于四肢6例,包括股骨成骨肉瘤3例,左髂窝血管内皮肉瘤1例,左上肢神经纤维瘤1例,双侧腹股沟淋巴瘤1例;位于颈部33例,包括颈动脉体瘤32例,神经纤维瘤1例。
   所有肿瘤与血管的关系术前均经血管超声、CT、MRA或血管造影等确定,并对肿瘤切除的可行性进行评估。术前检查和手术中证实,受累血管包括上腔静脉,左右无名静脉,升主动脉,主动脉弓,肺动脉,锁骨下动脉或静脉,下腔静脉,肾静脉,腹主动脉,髂动脉和静脉,颈总动脉,颈内动脉,颈外动脉和颈内静脉,股动脉等。还有1例同时侵犯右心房。同时侵犯三处以上主要血管者7例,同时侵犯两处血管者18例,其余病例仅侵犯一处主要血管。
   二、手术方法
  72例达到肉眼肿瘤完全切除,5例未能完全切除即姑息性切除。所有瘤体切除同时均采用了血管控制后行瘤体与血管分离;血管成形或补片成形;人工血管或大隐静脉重建;颈动脉转流等血管外科技术。还有1例侵犯右心房者需在体外循环下完成。
   1、血管成形或补片成形:本组22例需行受累血管部分管壁切除,成形关闭或补片成形管壁,其中补片关闭者7例用人工血管片,1例用心包补片。3例胸腺癌,2例恶性胸腺瘤侵犯上腔静脉,需切除瘤体同时连同受累的部分上腔静脉管壁切除,其中1例因已切除上腔静脉管壁达二分之一,需取心包补片成形关闭,另4例切除上腔静脉管壁较少可直接成形关闭上腔静脉。4例右肾癌,瘤体通过右肾静脉进入下腔静脉。切除右侧肾癌后,切开受累下腔静脉取出瘤栓,与瘤体粘连紧密的管壁也部分切除,用带外支持环的人工血管片补片成形关闭下腔静脉。另外7例右肾癌尽管瘤栓已进入下腔静脉,但瘤栓未与下腔静脉紧密粘连,去除下腔静脉瘤栓后直接成形关闭下腔静脉切口。1例右下肺腺癌转移至右侧肾上腺并侵及下腔静脉,经右胸第七肋间进胸,切除右下肺原发肿瘤并清扫淋巴结后,再经右腹直肌旁切口腹膜外入路完整切除转移到右肾上腺直径达近10 cm的肿瘤,术中发现下腔静脉受累长度约3 cm,将受累段下腔静脉上下控制后切开下腔静脉,取出癌栓并切除部分受累的下腔静脉侧壁,以带外支持环人工血管补片关闭下腔静脉。1例后腹膜直径达8 cm的非何杰金恶性淋巴瘤压迫下腔静脉并继发下腔静脉、门静脉、肠系膜上静脉及双下肢静脉血栓形成,术前先经颈静脉放置下腔静脉滤器防止肺栓塞,手术时切开下腔静脉以Fogarty导管取出下腔静脉血栓,再切开肠系膜上静脉,将Fogarty导管通过肠系膜上静脉送入门静脉取栓,肠系膜上静脉和下腔静脉切口直接成形关闭,因肿瘤已侵犯右肾并包裹右侧输尿管,瘤体未能完全切除。1例腹膜后恶性神经母细胞瘤,瘤体从后腹膜生长进入下腔静脉全程并进入和占据右心房三分之二,该患者分别行右侧胸腔第七肋间和经腹直肌旁切口进胸腹腔,术中经右心耳和股动脉插管到上腔静脉和股动脉建立体外循环,先切除后腹膜肿瘤,再分别切开腹段下腔静脉和右心房,最后完全切除下腔静脉和右心房内肿瘤,直接成形关闭下腔静脉和右心房切口。另1例下腔静脉平滑肌肉瘤仅生长在下腔静脉全程,未进入右心房,也是同上例切口,但无需建立体外循环,分别行腹段下腔静脉和心包段及第二肝门段下腔静脉切口,同样完全切除下腔静脉全程肿瘤。1例下腔静脉平滑肌肉瘤只在下腔静脉肝上段,行第七肋后外侧切口进胸,插腔静脉管进右心房,切开心包段及第二肝门段下腔静脉,连同部分下腔静脉壁一起完整切除瘤体,因局部下腔静脉已有扩张,直接关闭下腔静脉后无狭窄。1例肝下段下腔静脉平滑肌肉瘤,开胸游离并阻断心包段下腔静脉以防止肺栓塞,再经腹直肌切口进腹,切开肝下段下腔静脉,切除下腔静脉内长度达20 cm瘤体及部分下腔静脉壁后成形关闭下腔静脉。1例右肾上腺副节瘤,瘤体巨大长度15 cm,直径达10 cm,上至肝下并侵犯肝脏,下至右髂窝,向右侵及右肾下极,向左侵及下腔静脉,最后将瘤体连同下腔静脉部分侧壁一起切除,人工血管补片关闭,因肿瘤已侵犯肝脏,瘤体未能完全切除。
   2、人工血管或大隐静脉行血管重建:13例在行肿瘤切除需对已侵犯的邻近重要血管同时切除并重建。1例上纵隔恶性精原细胞瘤和2例恶性胸腺瘤需行上腔静脉或一侧无名静脉人工血管重建或转流,其中1例恶性胸腺瘤直径已达6 cm,瘤体已经进入整个上腔静脉和右无名静脉,并与升主动脉,主动脉弓及肺动脉紧密粘连,先仔细将瘤体与粘连的升主动脉主动脉弓和肺动脉剥离后,将瘤体及侵犯的上腔静脉及右无名静脉一起切除,最后用带外支持环ePTFE人工血管行右颈内静脉和和右心耳转流(图1~3)。3例腹膜后炎性假瘤因已侵及腹主动脉中膜层需同时行肾下段腹主动脉和髂动脉人工血管置换。1例后腹膜恶性纤维组织细胞瘤不仅压迫下腔静脉,并已包裹肾下腹主动脉5 cm,同时还已经突破外膜侵犯进肌层,也需行腹主动脉人工血管置换。1例壶腹癌同时侵犯腹主动脉和下腔静脉,行腹主动脉和下腔静脉人工血管置换,最后残存少量侵犯十二指肠部肿瘤瘤体未能完全切除。1例右肾癌肿瘤从右侧肾静脉进入附近下腔静脉内并与下腔静脉内紧密粘连,予以切除右肾同时用带外支持环人工血管行该段下腔静脉置换。3例股骨肉瘤侵犯股浅动脉,我们将瘤体连同侵犯的股浅动脉一并切除,2例用人工血管重建,1例用大隐静脉重建。1例左侧髂窝血管肉瘤侵犯左侧髂外动脉和静脉,将瘤体及髂外动脉及静脉一并切除,分别用带外支持环人工血管行髂外静脉重建,以不带外支持环人工血管行髂外动脉重建。
   3、颈动脉转流管的应用:本组33例颈部肿瘤中,18例需在颈动脉转流管转流下完成。本组33例颈部肿瘤均位于颈动脉分叉处并包裹颈外动脉、颈内动脉甚至颈总动脉,其中18例在游离肿瘤过程中颈内动脉破裂,立即从破口插入颈动脉内转流管,以保证进颅血流不中断,同时也能保证术野干净无出血。继续分离瘤体,即使再发生颈动脉破裂也不会发生术野出血,而且借助转流管为支撑修补破裂的颈动脉也不易发生颈动脉修补处狭窄。即使需切除一段颈动脉并行重建时,也因为有颈动脉内转流管的保护,也可大大缩短脑缺血的时间,从而提高手术的安全性。本组还有5例颈动脉体瘤最后连同颈外动脉一并切除。
   4、血管控制后行瘤体与血管分离:除还有1例上纵隔恶性淋巴瘤和1例肺癌与周围组织和多处重要血管粘连紧密且年龄较大予以行姑息性切除以外,本组其余病例尽管均侵犯主要血管。我们均在游离肿瘤前先将附近的主要动脉和(或)静脉的近远侧均予以解剖并置带控制。再开始解剖肿瘤,如瘤体某部位紧邻血管,为避免损伤,通过牵引已放置好的控制带,使血管避开瘤体,最后瘤体均得以完全切除。

结果
   1、围手术期情况:本组肉眼下肿瘤完全切除为72例,切除率为93.5%,姑息性切除5例,为6.5%。
   全组无术中死亡,术后36h因肝肾功能衰竭和脑昏迷放弃治疗1例,术后72h死于多器官功能衰竭1例,术后20d死于脑梗塞1例,1例恶性胸腺瘤术后30d因重症肌无力死于呼吸功能衰竭,围手术期死亡率为5.3%。
   2、随访:本组随访1~57个月,随访期彩超发现2例静脉转流人工血管血栓形成,但无明显临床症状。6个月时又有7例患者死亡,12个月时共死亡11例,除1例死于消化道出血外,其余多死于肿瘤全身转移。半年期生存率为90.4%(66/73),12个月时生存率为84.9%(62/73),因死亡病例均为恶性肿瘤,如仅计算恶性肿瘤则半年生存率为78.8%(26/33),12个月时生存率为66.7%(22/33)。

讨论
   一、手术指征
   过去肿瘤一旦侵犯邻近重要血管,基本都被视为手术禁忌症。究其主要原因还是因为多数外科医生未能掌握血管外科技术。随着近年来血管外科技术的发展,利用血管外科技术行侵犯血管的肿瘤切除已成为可能。
   近年来国内外学者的临床实践和文献报道表明,如果病例选择恰当,手术能达到肿瘤局部的根治性切除,其临床疗效较之内科保守治疗优越,不仅近期疗效更好,而且远期效果也更佳。以肿瘤侵犯下腔静脉(IVC)为例,目前最好的治疗是将包括下腔静脉在内的肿瘤整块切除,文献报道,切除后标本的淋巴结病理检查阳性率可达到94%。肝癌侵犯下腔静脉时手术风险增高,传统上被认为是手术切除的禁忌症,但如果病例选择恰当,特别是无其它治疗方法可以选择时,肝切除并同时行下腔静脉重建则预后更好,其获益完全可以抵消手术带来的风险。
   纵隔肿瘤或肺癌侵犯上腔静脉(SVC)引起上腔静脉综合征,是否需要行根治性切除上腔静脉也存在争议。Spaggiari等回顾性分析了109例肺癌侵犯上腔静脉后同时行上腔静脉切除患者的预后。多变量生存率分析显示,尽管手术风险增大,但如严格适应症挑选肺癌侵犯上腔静脉患者,行根治性切除后可以获得更长期的治愈率。
   我们认为尽管肿瘤侵犯邻近重要血管,如果患者一般状况良好,肿瘤又无远处多发转移,估计肿瘤切除后可能提高生存率,术者又能具有娴熟的血管外科操作技能时,应尽量首选进行肿瘤根治性切除同时行血管重建。本组病例中,无术中死亡,肉眼下肿瘤完全切除为72例,切除率高达93.5%,仅5例行姑息性切除,为6.5%。
   二、肿瘤切除时血管外科技术的选择
   我们多年的血管外科工作主要应用于肿瘤切除的血管外科技术包括:(1)控制肿瘤附近主要血管。(2)肿瘤及部分血管壁切除,补片修复血管或直接缝合血管。(3)肿瘤及侵犯的血管切除,并同时行血管置换。(4)血管内瘤栓的切除。(5)利用内转流管行头颈部肿瘤切除。
   本组22例需行受累血管部分管壁切除,成形关闭或补片成形管壁,其中补片关闭者7例用人工血管片,1例用心包补片。13例在行肿瘤切除需对已侵犯的邻近重要血管同时切除并重建。而33例颈部肿瘤涉及颈总或颈内动脉者,18例采用颈动脉内转流方法均得以将包裹颈动脉的肿瘤完全切除,无1例发生颅内缺血并发症。而涉及到肾癌下腔静脉癌栓者11例也均获得成功。尤其1例腹膜后恶性神经母细胞瘤,瘤体从后腹膜生长进入下腔静脉全程并进入和占据右心房三分之二,我们通过经右心耳和股动脉插管到上腔静脉和股动脉建立体外循环,先切除后腹膜肿瘤,再分别切开腹段下腔静脉和右心房,最后完全切除全程下腔静脉和右心房内肿瘤。本组其余病例尽管均侵犯主要血管,但我们均在游离肿瘤前先将附近的主要动脉和/或静脉的近远侧均予以解剖并置带控制。再开始解剖肿瘤,为避免损伤,通过牵引已放置好的控制带,使血管避开瘤体,最后瘤体均得以完全切除。本组肿瘤76例不同部位肿瘤广泛累及血管包括上腔静脉,左右无名静脉,升主动脉,主动脉弓,肺动脉,锁骨下动脉或静脉,下腔静脉,肾静脉,腹主动脉,髂动脉和静脉,颈总动脉,颈内动脉,颈外动脉和颈内静脉,股动脉等,仅5例实行姑息性切除。
   三、生存率
   肿瘤患者尤其是恶性肿瘤患者的预后和生存率与肿瘤类型,病理分型以及是否远处转移密切相关。手术能否做到根治性切除更是影响预后的重要因素之一。如侵犯下腔静脉的肿瘤中,以肾癌最为常见,发生率约为4~19%,文献报道如能在切除肾癌同时将下腔静脉内癌栓切除则预后明显改善,五年生存率为30~72%,反之如仅行单纯肾切除则预后极差,几乎所有患者均在一年内死亡(4~5)。Masatoshi报道的一组肾癌侵犯下腔静脉的病例中,根据癌栓侵犯下腔静脉的程度将病变分为四级,一级癌栓位于肝下下腔静脉,二级癌栓位于肝后下腔静脉,三级癌栓位于肝上下腔静脉,四级癌栓位于右心房。行根治性手术后其五年生存率分别为44%,53%,33%和25%(5)。本组的11例中生存6个月以上者为7例(63.6%),生存12个月为5例(45.5%),生存24个月者为4例(36.4%),生存最长者已40多个月未发现转移。同样肿瘤侵犯上腔静脉的10例中,术后生存6个月以上者7例(70%),生存12个月以上者5例(50%),而生存最长者已达50多个月未发现转移。本组总的恶性肿瘤则半年生存率为78.8%(26/33),12个月时生存率为66.7%(22/33)。而本组良性肿瘤侵犯血管者则无一例死亡。


图1示恶性胸腺瘤已侵犯升主动脉,主动脉弓,且已侵入上腔静脉和五名静脉内,同时压迫肺动脉


图2 瘤体及上腔静脉无名静脉完全切除,并行右颈静脉右心耳人工血管转流


图3示切除的瘤体标本,可见瘤体已进入上腔静脉内


    2009/1/4 10:33:31     访问数:1858
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大家都在说       发表留言

2010/6/20 21:16:37
李宴节:没几个人能做这样的手术,真是大家。
2009/1/5 11:02:31
吴奇志:很好的。
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