房间隔缺损介入治疗的超声心动图随访观察

关键词:房间隔缺损 先心病 介入治疗 超声心动图  曾智
   房间隔缺损是最常见的心脏畸形之一,约占先天性心脏病的10%,其中大多数为继发孔型(secundum atrial septal defect, ASD) 。30年前开胸手术是成功治疗继发孔型房间隔缺损唯一的方法,1970年第一次提出了通过介入手段闭合ASD的思想,1976年King等首先应用双伞形补片修补ASD获得成功。ASD介入封堵术具有创伤小、痛苦小、术后恢复快等优点。近年来随着这种技术的逐渐成熟和其临床效果的肯定, 越来越多的患者选择这种非手术治疗方法。 
   ASD治疗的主要目标是修补缺损,尽量消除房水平分流。超声心动图可以便捷的评估植入装置的位置、房水平残余分流情况。2003年Fischer等报道200例经Amplatzer封堵伞介入治疗患者,经过2.3年的随访94%ASD完全关闭,仅6%仍然存在微量残余分流
   ASD患者房水平长期存在左向右分流,右心容量负荷增大,常导致右心增大及容量性肺动脉高压。长期持续的ASD还可引起房性心律失常及心力衰竭。尽早关闭缺损、消除分流能有效缓解患者症状并预防和一定程度上逆转右心功能的损害。超声心动图除了能观察残余分流,还能方便地定量检测各心腔大小和肺动脉压力,是介入封堵后患者长期心脏结构和血流动力学随访的重要手段。
Veldtman 等在2001年随访了40例ASD介入封堵患者,发现无论使用CardioSeal或者Amplatzer封堵伞,在术后一月即可发现患者右室明显缩小(45±8 vs. 41±6 mm, p<0.001) , 术后6月右房上下径明显缩小(52±7 vs. 47±5 mm, p< 0.001),但左右径没有明显改变;术后1年右室增大(29% vs. 62%, p<0.001 )及房间隔反常运动(60% vs.5%, p<0.001)的患者均明显减少。介入封堵后患者肺动脉高压也得到明显缓解,以超声评估肺动脉收缩压>35mmHg为限,62%的患者术前有肺动脉高压,而术后1月、6月分别下降至45%和27%。但该研究提示40岁以上患者术后的右心缩小和肺动脉高压缓解并不明显。而Patel 等的研究则认为40岁以上患者经Amplatzer封堵伞介入治疗后,随着房水平左向右分流的消失,右室舒张末内径明显缩小(35.3±7.6 vs.23.8±6.6,P < 0.001),并且随着血流动力学的改善,患者的心血管症状明显缓解。Wilson等对227名ASD患者随访后报道,介入封堵成功率高达98.5%,多数患者术后右室大小恢复正常(3% vs.75%);随访中有两例患者死于心力衰竭,作者认为右室增大和肺动脉压升高是导致患者远期预后不佳的重要因素之一。饶莉等对50 例继发孔型房间隔缺损介入治疗患者进行为期1年的随访观察后发现,介入封堵术后右室(31. 0±8. 0 vs. 22. 0±4. 0mm,P<0.001)及右房(46. 0±9. 0 vs. 38. 0±5. 0,P<0.001)均明显缩小, 右心几何构型发生变化,右室舒张末期容积和射血分数减小, 趋向于正常水平。同时还发现术后3个月至1年左心室的形态亦发生变化, 表现为内径增大, 舒张末期容积增加, 射血分数增大, 收缩功能改善。张纯等对45例患者进行了3个月随访同样发现患者术后左室射血分数升高,但代表左心本身整体功能的Tei 指数及Tei TDI指数无明显变化,认为左心舒张和收缩功能的改变源于左心前负荷的改变。
   经胸彩色多普勒超声心动图可以便捷地无创检测房水平有无残余分流、封堵伞的位置、有无血栓附着及对瓣膜活动的影响、右心大小、肺动脉压力、心功能等情况,被公认为ASD介入封堵术后最为重要的随访项目。Kharouf等随机调查了23个儿科心脏病中心,发现超声心动图的重要性受到一致认可,在超过80%的随访中都进行了超声心动图检查,远远超过其他影像学检查。但目前ASD介入封堵术后的超声随访并没有统一的规范,绝大多数中心会在术后即刻及24小时进行随访,评估封堵效果及一些早期并发症,但第三次随访的时间从3月到1年不等,随访期限从一年到终身,随访测量的指标也各不相同。外科修补术后长期随访的经验告诉我们,即使在成功消除房水平分流30年后,患者出现晚期心力衰竭和房颤等并发症的几率仍较同龄人为高,而年龄和肺动脉收缩压是影响患者远期预后的最重要因素。这提示我们,ASD封堵术后除了要仔细观察残余分流、血栓、瓣膜等情况外,还应该重视长期的随访,特别对于年龄较大的成人和缺损较大的患者,长期观察术后肺动脉压和右室大小的变化对判断患者预后可能有极为重要的意义。

参考文献

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    2008/11/13 15:53:12     访问数:1221
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2008/11/19 18:14:43
李建平:拜读了
2008/11/17 21:43:30
万凡金:门诊一位先天性ASD患者,于10年前做过开胸手术,术后情况一直尚可。近一年来劳累过度时感觉胸闷、气短、乏力,休息后症状可缓解,胸左缘二、三肋间可闻及2/6级收缩期杂音。予以超声心动图检查发现房间隔少许返流。请问是否需要或是否可以施行介入封堵术?
2008/11/16 23:34:51
毛雨:学习了!
2008/11/16 11:04:51
袁丕业:房缺介入治疗心动超声是最适宜的检查手段。
2008/11/16 11:00:45
梁治中:实用.可靠.
2008/11/15 21:11:47
汤大伟:verygood.
2008/11/15 17:45:51
吴奇志:非常好。
2008/11/15 17:12:05
王仁友:verygood
2008/11/15 14:11:30
李瑞:非常好的
2008/11/14 21:05:39
杨占彪:微创手术,值得提倡!
2008/11/14 14:30:44
田晓东:目前介入治疗领域仍有许多问题悬而未决,本届ESC年会公布了介入治疗的最新研究结果,让医师为方兴未艾的DES研究感到欣喜之余,更为第一代DES的不足(如晚期管腔丢失的“追赶”现象及DES加速支架置入部位的冠脉粥样硬化)而忧心忡忡。对于左主干病变患者,置入DES较CABG仍不具优势,此外,对于糖尿病患者,置入DES与BMS相比也未能进一步降低死亡/心肌梗死发生率。基于上述研究进展,国内心脏介入医师应对DES使用现状、DES使用的合理性、置入BMS患者的选择标准等方面进行更多、更深刻的思考。
2008/11/13 22:04:53
路世红:学习了
2008/11/13 20:40:00
梁治中:verygood
2008/11/13 20:33:52
徐伟忠:ASD封堵后,CDFI确实是最好的随访方法。
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