房间隔缺损介入封堵术后的心律失常

关键词:封堵器 房间隔缺损 心律失常 介入治疗 陈金明
   Amplatzer封堵以创伤小、恢复快、并发症少的特点,成为房间隔缺损(ASD)治疗的首选方法。心律失常是封堵后的并发症之一,由于多数为良性过程,故没有引起足够的重视。随着病例数的不断增多,各种心律失常也逐渐增多,有些甚至是较为严重,因此,应加强对房间隔封堵后出现的心律失常的认识。
   1.房间隔缺损介入封堵后心律失常发生率 
   目前尚无房间隔封堵后心律失常的确切发生率,与外科手术修补相比,各类心律失常的发生率明显降低,零星报道在手术中一过性和手术后短阵或持续性各类心律失常发生率在20%-60%之间,主要为房性心律失常,激动起源异常多于激动传导异常。孙中波等报道49例ASD封堵术后随访心电图资料,术前38.8%患者有心律失常,而术后达63.3%,新增24.5%。Celiker等报道,85例病人术中有2例发生短暂完全性房室传导阻滞(AVB),另1例在释放封堵器时出现短暂性交界性心律。术后1-12月内Holter随访,7.6%患者出现各类心律失常,包括偶发室上性早搏、偶发室性早搏和间歇性窦性停搏(<1.5秒)。Hill等前瞻性研究41例患者,术后7%发生传导异常,包括间歇性II°II型AVB和完全性AVB,63%有室上性早搏,包括9例(23%)非持续性室上速。高伟等报道119例患儿ASD封堵后5例发生房早,1例发生II°IAVB。上海某医院报道1例使用44mm封堵器者在术后第7天发生窦性停搏达9秒而安装永久性起搏器。潘欣等报道伸展直径≥25mm的74例ASD封堵后有7例发生心律失常。 
   2 房间隔缺损封堵后发生心律失常的表现 
   心律失常可发生在ASD封堵术中,也可发生在术后。 
   2.1封堵术中发生的心律失常多与导管、导丝或封堵器刺激心肌组织所致,以房性心律失常为多,可表现为房性早搏、室性早搏,调整导管导丝的位置后即消失。患者可有心慌不适症状,也有患者无不适感觉,偶有房性心动过速和短阵房颤。国内曾有1例术中发生封堵器脱落致室颤。小儿患者在出血过多时,也可有窦性心动过速。在封堵器打开时偶有患者出现迷走反射而表现为窦性心动过缓,在封堵器过大时,打开封堵器即刻可出现窦房阻滞或AVB。在术中发生空气栓塞时,表现为突发胸痛、胸闷、心率减慢,心电图II、III、aVF导联上ST段抬高。 
   2.2 术后出现的心律失常可表现为:①窦缓、窦房阻滞,室率多在50次/分以上。②房性心律失常:包括房早、房速、房扑/房颤,多为阵发性,药物治疗有效。③非阵发性交界性心动过速,心室率在70次/min左右。④I°~III°房室传导阻滞等。可以有心慌、胸闷、头昏眼花、恶心呕吐、出汗等症状出现,少数可能出现严重后果,目前国内外已有多起ASD封堵后出现阿-斯综合征的报道。 
   3房间隔缺损封堵后发生心律失常的原因和机制 
   ASD封堵后出现心律失常的原因很多,与患者的病情有关,也与术者的操作有密切关系,还与封堵材料有关。 ①血流动力学改善,心腔缩小、心功能改善。患者多无不适,或较前更舒适,血压平稳,超声显示心腔缩小。Podolec等报道,ASD封堵后1-6月心脏超声显示所有患者间隔矛盾运动消失,右室、右房和左房缩小(分别占患者的77.1%、77.8%和55.6%。②迷走反射,多发生在释放封堵器过程中,与封堵器过大、反复过度牵拉有关,多在封堵器打开即刻患者可突发心慌、气急、出汗、恶心、心率下降,可降至50次/min以下,血压亦下降。如患者长时间禁食,术中又未能补充足够液体,在拔除鞘管时用力过重,也可能发生。③封堵器脱落或移位,与封堵器不固定、在心脏跳动中与心房间隔摩擦有关,患者可突发心慌胸闷等症状,在搬动病人或体位改变时更为明显,甚至可能出现室颤、意识丧失。④窦房结、窦房结动脉及其分支损伤:特别是缺损过大、位置偏上、选用过大封堵器时易发生,窦房结动脉除为窦房结提供血供处,还有广泛的分支分布到左右心房壁及房间隔,并与其他心房支吻合,术后窦缓发生率高,可能与窦房结及其邻近区域或窦房结动脉受损,导致窦房结功能暂时性障碍有关。⑤房室结损伤,选用的封堵器偏大,结果挤压房室结,或对房室结及其周围组织的摩擦,造成组织暂时水肿,导致房室结功能障碍或减退。III°AVB多发生在年龄较小、使用偏大封堵器者,国内报道封堵器多在30mm以上。而在小儿,房室结更表浅,位置更高,更易受封堵器的影响。也有可能合并有房室结病变,在术前有I°房室传导阻滞+不完全性右束支传导阻滞者更易发生。Tárnok 等将接受ASD治疗的患者分成儿童介入组、成人介入组、儿童手术修补组和儿童心导管检查组,术后进行cTNI检查,发现术后有短暂cTNI升高,表明封堵器植入后有轻度心肌损害,但与患者年龄无关,而与封堵器大小有关。⑥其他组织损伤:Erih报道1例3岁ASD,封堵器脱落至右室流出道,在试图经导管取出封堵器时损伤三尖瓣膈瓣,发生III°AVB。虽然大ASD封堵后易发生心律失常,但Lopez等报道33例使用40mm封堵器者有28例封堵成功,并未发生严重心律失常,可见术者经验、手术操作也是非常重要的一环。 
   4 房间隔缺损封堵术后心律失常的处理 
   大多数心律失常预后良好。术中发生的窦缓、早搏在停止操作、减少心房刺激后即消失,一般不影响手术。术中封堵器脱落者如无室颤发生,可试行经导管取出,如不能取出,应立即开胸手术取出封堵器,同时进行ASD修补。而术中封堵器到位后出现II°~III°AVB时,应立即收回封堵器,观察20min,测量X线封堵器腰部和左侧盘片的直径,判断封堵器是否过大,必要时更换小型号封堵器,如传导阻滞消失,则释放封堵器,反之则需放弃手术。 
   术后出现快速性房性心律失常在给予抗心律失常药如普鲁帕酮、胺碘酮后多能消失。作者曾有1例术后快速房颤者在用普鲁帕酮无效、改用依布利特后,房颤消失。在严重窦缓、心率偏低时,可应用阿托品、异丙肾上腺素、糖皮质激素等治疗,多能恢复。I°、II°AVB时,可严密观察,不需要特殊处理。III°AVB是ASD封堵术后最为严重的并发症之一,有时虽然心率较慢,只要没有出现症状,心电监护2~3周后病情稳定,传导阻滞没有加重迹象,也可给予糖皮质激素、营养心肌、异丙肾上腺素等治疗。而 III°AVB 出现阿斯综合征的患者,应立即予以阿托品、异丙肾上腺素、临时心脏起搏等治疗,国内外均有由III°房室阻滞变为I°、在术后3~6个月内完全恢复的报道,罕有需要安装永久起搏器者。台湾Lin等报道1例9岁大ASD封堵后出现III°AVB,予以口服强的松,在术后第24天变为II°AVB,第35天变为I°AVB。喻卓等报道1例8岁22mm ASD,在置入30mm封堵器后出现III°AVB,经激素、营养心肌等治疗,3天后即开始减轻,在第4个月随访时恢复。如传导阻滞是由心脏组织损伤引起者需开胸修补。 
   5. 房间隔缺损封堵术后心律失常预防 
   ①术前应做好手术准备,对有电解质紊乱者应及时纠正,对已有心律失常者,应予以抗心律失常药物治疗。②术者应有较好的心导管基础,手术动作轻柔,切忌粗暴。对导管、导丝走向怪异时应及时造影,判断是否存在其他畸形。③准确测量缺损大小,争取一次封堵成功,避免反复打开和回收封堵器。④不宜使用过大封堵器,特别是小儿。⑤术后对重点人群应重点监护,如术前即有心律失常者、术中出现过传导阻滞者、使用较大封堵器者、多次打开和收回封堵器者。对有心功能不全者,应注意术后心功能改善、小便增多而引起的低血钾,从而出现心律失常。

参考文献
1. 喻卓,丁春丽,潘家华。房间隔缺损封堵术后并发III°房室传导阻滞1例。国际心血管病杂志,2007,34(2):132
2. 张毅刚,路雯,付强。房间隔缺损介入封堵术并发三度房室传导阻滞一例。介入放射学杂志,2007,16(12):864
3.孙中波,伍广伟,覃晓波。经导管封堵房间隔缺损术后心律失常分析。临床荟萃,2007,22(23):1702
4.李寰,张玉顺,王海昌,等。房间隔缺损经导管介入封堵术发生房室传导阻滞的分析。心脏杂志,2005,17(3):268
5.Celiker A, Ozkutlu S, Karakurt C,et al. Cardiac dysrhythmias after transcatheter 
closure of ASD with Amplatzer device. Turk J Pediatr. 2005;47(4):323
6.Lopez K, Dalvi BV, Balzer D, et al. Transcatheter closure of large secundum atrial
 septal defects using the 40 mm Amplatzer septal occluder: results of an international 
registry. Catheter Cardiovasc Interv. 2005;66(4):580
7.Karwot B, Biafollowing
 transcatheter or surgical closure of atrial septal defect in children. Kardiol Pol. 
2005 ;62(1):35
8. Tárnok A, Bocsi J, Osmancik P, et al. Cardiac troponin I release after transcatheter 
atrial septal defect closure depends on occluder size but not on patient’s age. Heart. 2005;91(2):219
9. Wilson NJ, Smith J, Prommete B, et al. Transcatheter Closure of Secundum Atrial 
Septal Defects with the Amplatzer Septal Occluder in Adults and Children—Follow-up Closure Rates, Degree of Mitral Regurgitation and Evolution of Arrhythmias. 
Heart, Lung Circulation, 2008, 17(4):318
10 邓东安,朱鲜阳,侯传举,等。房间隔缺损介入治疗后随诊观察。中国介入影像与治疗学,2006,3(5):337
11 Lin SM, Hwang HK, Chen MR. Amplatzer septal occluder-induced transient complete atrioventricular block. J Formos Med Assoc. 2007;106(12):1052

    2008/11/13 15:29:25     访问数:2243
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2008/11/15 17:48:59
吴奇志:非常好。
2008/11/15 17:12:50
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