舌下含服小剂量消心痛直立倾斜试验对血管迷走性晕厥的诊断价值

【关键词】  血管迷走性晕厥   倾斜试验   消心痛  异丙肾上腺素  敏感性高 【摘要】 目的探讨直立倾斜试验(HUT)中消心痛的合理用量。方法 不明原因的晕厥患者100例,正常对照60例,患者及对照随机分为三组:消心痛1.25 mg组、消心痛2.5 mg组、异丙肾上腺素组,每组首先进行70°角,30 min的基础倾斜试验(BHUT), 试验阴性者,加用药物激发试验。结果 消心痛1.25 mg组:在BHUT阶段,阳性率为12.1%(4/33), 药物激发阶段, 阳性率为42.4%(14/33),总敏感性为54.5%,特异性为95%,消心痛2.5 mg组:在BHUT阶段,阳性率为11.8%(4/34),药物刺激阶段,阳性率50%(17/34),总敏感性为61.8% ,特异性为70%。异丙肾上腺素组: BHUT阶段,阳性率为12.1%(4/33), 药物激发阶段,阳性率为39.4%(13/33),总敏感性为51.5%,特异性为90%。三个试验组敏感性无统计学差异,消心痛2.5 mg组试验特异性明显低于消心痛1.25 mg组(70%比95%)。结论 舌下含服小剂量(1.25 mg)消心痛HUT具有较高的敏感性和相当满意的特异性,同时具有操作简单、耐受性好等优点,可作为诊断血管迷走性晕厥的常规方法。   The diagnostic value of lowdose sublingual isosorbide dinitrate in headup tilt testing in vasovagal syncope patients    LU Di,LI Guangping  1. Department of Cardiology, The Petroleum Hospital Affiliated to Tianjin Medical University; Langfang 065000;  2. Department of Cardiology, The Second Hospital Affiliated to Tianjin Medical University; Tianjin, 300211, China    目前,直立倾斜试验(headup tilt testing, HUT)已成为血管迷走性晕厥(vasovagal syncope,VVS)诊断的金标准[1]  。基础倾斜试验(baseline headup tilt testing,BHUT)敏感性较低,药物激发试验可提高敏感性,舌下含服消心痛作为激发药物,国内外均有报道[2,3] ,消心痛用量为5~10 mg,特异性只有70%左右。说明舌下含服较大剂量消心痛激发试验特异性较低。本试验选用消心痛作为激发药物,分为中间剂量2.5 mg及小剂量1.25 mg两组,并与小剂量异丙肾上腺素倾斜试验对比研究,目的在于探讨消心痛舌下给药的合理剂量,寻找一种简单、方便、安全可靠的试验方法。  1  对象和方法  1.1  研究对象   患者来源于200402-200510在我院住院及门诊就诊的不明原因的晕厥患者共100例,其中男性34例,女性66例。平均年龄(39.1±10.6)岁(15~71岁)。病程2周~15年,末次晕厥在半年以内,经过询问病史、体格检查、常规心电图、动态心电图、超声心动图等检查,对相应临床指征的患者进行头颅CT、运动平板试验、脑电图等检查,晕厥病因仍未明确。正常对照组为身体健康,无晕厥及晕厥先兆病史的本院工作人员、实习学生及进修医师。共60例,其中男性23例,女性37例,平均年龄(27.6±4.3岁)(19~43岁)。将患者及正常对照随机分为:消心痛1.25 mg组、消心痛2.5 mg组、异丙肾上腺素组。  1.2  方法   试验均于上午8:30~12:00进行。停用心血管活性药物5个半衰期以上,禁食4 h以上, 建立静脉通路,每组首先仰卧于倾斜床上,10 min后,进行倾斜70°角,时程为30 min的BHUT,试验过程中,记录平卧位、倾斜开始、1、3、5 min及之后每5 min记录1次血压、心率,若患者有症状随时记录。如患者出现阳性反应,迅速将倾斜床回到水平位,试验结束。如BHUT阴性,则进行药物激发试验,分为以下3种:(1)消心痛1.25 mg组:BHUT阶段阴性后,床不回平卧位,直接给消心痛1.25 mg(1/4片)舌下含服,同一角度继续倾斜20 min。(2)消心痛2.5 mg组:方法同消心痛1.25 mg组,给消心痛2.5 mg(1/2片)舌下含服。(3)异丙肾上腺素组: BHUT结束后,倾斜床回到水平位,使用微量泵静脉滴注异丙肾上腺素3 μg/min,5 min后,持续给药同时,再次倾斜70°,观察10 min。在药物激发试验中,每2 min测量心率、血压1次,患者出现症状随时记录,如出现阳性反应及晕厥,倾斜床迅速回平卧位,试验结束。   阳性判定标准[4]根据1998年《中华心血管病杂志》编委会倾斜试验对策专题组的建议。   1.3  统计学处理 
   采用SPSS10.0软件进行统计分析,率的比较采用χ2检验。计量资料以均数±标准差(±s)表示,三个试验组间计量资料的比较使用F检验,如方差不齐,使用秩和检验。组内计量资料比较使用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。   2  结果  2.1  受试者的一般临床特征   受试患者年龄大于正常对照, P<0.01。余临床资料3组间差异均无统计学意义(P>0.05)。  2.2  试验敏感性和特异性   本试验100例患者,BHUT阶段,12例呈阳性反应, 敏感性为12%,药物激发后,消心痛1.25 mg组总敏感性为54.5%。消心痛2.5 mg组总敏感性为61.8%。异丙肾上腺素组总敏感性为51.5%。以上三个试验组敏感性经χ2检验无差异。三组受试患者中共有12例曾有严重外伤史,其中7例为阳性反应。   各正常对照组中阳性反应均出现在用药阶段,消心痛1.25 mg组特异性为95%。消心痛2.5 mg组特异性70%。异丙肾上腺素组特异性90%。消心痛1.25 mg组和2.5 mg组特异性差异有统计学意义 (P<0.05),而消心痛1.25 mg组和异丙肾上腺素组特异性差异无明显统计学意义。  2.3  阳性反应时间    在BHUT阶段,出现阳性反应共12例,时间2~27 min,平均17.17±7.17 min, 药物刺激阶段,消心痛1.25 mg组阳性14例,出现时间为给药后3~16 min(仅1例大于15 min),平均(9.1±3.7) min。消心痛2.5 mg组阳性17例,时间为给药后3~13 min,平均(8.4±3.2) min。异丙肾上腺素组阳性13例,时间为给药后0.5~9 min,平均(3.5±2.8)min。在药物刺激阶段,阳性反应发生时间,消心痛两组之间无差异,而均与异丙肾上腺素组差异有统计学意义 (P<0.01)。  2.4  年龄、性别因素对试验的影响    各组阳性、阴性患者年龄比较差异无统计学意义。3个试验组女性患者发生阳性反应的比例与男性相比无统计学差异。  2.5  试验过程中的不良反应   在BHUT阶段各试验组无不良反应发生,在药物刺激阶段,消心痛1.25 mg组患者仅1例(3%)出现轻微头疼,消心痛2.5 mg组1例(5%)正常对照和2例(5.9%)患者出现轻微头疼,异丙肾上腺素组患者2例(6.1%)出现胸闷、心绞痛等严重不良反应,年龄分别为52岁及65岁,1例(5%)正常对照出现心悸。  3  讨论   VVS是一种很常见的晕厥类型,据估计约有40%的晕厥发作属于VVS[5] , HUT是诊断VVS的最有价值的方法,倾斜试验的结果受到倾斜角度、倾斜持续时间、特别受激发药物及激发药物的剂量等多种因素的影响,不同的试验方案结果相差很多。   本试验100例患者, BHUT阶段,12例呈阳性反应,敏感性为12%,正常对照60例无1例出现晕厥,特异性为100%,敏感性与Rosso等[6]的报道的11%比较接近。有些文献[7,8]报道的BHUT敏感性为27%~54%,高于本文的试验结果。多阶段及大剂量异丙肾上腺素倾斜试验虽然敏感性很高,但由于其特异性较低,且不良反应多,试验耐受性差,临床常规应用受到一定限制。   本研究采用舌下含服消心痛倾斜试验方案。虽然消心痛2.5 mg组比1.25 mg组敏感性稍高(61.8%比54.5%),但2.5 mg组特异性明显低于1.25 mg组(70%比95%)P<0.05,说明消心痛剂量较大时敏感性高,特异性下降。
    
  Aerts等[9]选用多阶段消心痛(1~6 μg·kg-1·min-1)静脉滴注方案,敏感性高达95%,特异性才26%。通过受试者工作曲线(receiver operator characteristics, ROC)分析,表明在消心痛用量至4 μg·kg-1·min-1时,试验敏感性80%,特异性为78%,提示消心痛剂量越大,敏感性越高,但特异性随之下降,与本文研究结果有相似之处。 Aerts等还报道[2] ,采用舌下含服消心痛5 mg激发试验方案,BHUT阶段阳性率为13%,特异性100%,与本试验相似,用药后敏感性升至87%,特异性降至70%。国内吴或[3]选用舌下含服 10 mg消心痛加异丙肾上腺素(2~5 μg/min)倾斜方案,试验敏感性达77.5%,特异性仅66.7%,且15.2%的患者及正常对照在试验过程中出现严重头疼,以上两试验特异性与本试验消心痛
  2.5 mg组基本相同,也表明舌下含服较大剂量消心痛倾斜试验,虽然敏感性较高,但试验特异性差。
    
  林文华等[10]采用与本试验同样角度、同样30 min BHUT,予小剂量(0.2 mg)硝酸甘油舌下含服激发试验,敏感性为56.5%,特异性为92.3%,Ammirati等[13]对舌下含服1.25 mg消心痛激发试验进行研究,试验敏感性57.5%,特异性100%。与本试验结果近似。这表明,舌下含服小剂量消心痛倾斜试验具有较高的敏感性,同时保持了相当高的特异性,可作为临床常规检查方案。   消心痛1.25 mg组在药物刺激阶段,晕厥发生时间比异丙肾上腺素组明显延长(P<0.01),且在晕厥发生前2~4 min,血压已经明显下降,这有利于观察阳性患者的生理指标的变化,做好充分的准备,一旦发生晕厥,便于及时处理。而异丙肾上腺素组阳性患者中有4例在平卧用药后倾斜即刻就突然发生晕厥,医生来不及观察其血压、心率的变化,往往措手不及、手忙脚乱,给临床处理带来不便。    消心痛1.25 mg组阳性反应出现时间平均为给药后(9.1±3.7)min,(仅1例大于15 min),92.9%(13/14)的患者在15 min以内,倘若将药物激发试验的观察时间由20 min缩短至15 min,试验的敏感性仅略有下降(54.5%降至51.5%),因此15 min的药物激发试验是合理的。   年龄、性别对试验结果的影响:本研究三个试验组阳性患者年龄均小于阴性患者年龄,但无统计学差异,年龄小于40岁的阳性率高于年龄大于40岁(70.6% 比40.8%),与文献[12]报道相似,说明VVS在年轻人中好发,本研究对照组年龄偏小,阳性反应可能性偏大,试验特异性可能偏低,本文三个试验组中,女性患者发生阳性反应的比例大于男性患者,但无统计学差异,目前VVS在女性中好发的原因不清。   试验中的不良反应:本研究在药物刺激阶段,消心痛1.25 mg组患者仅3%出现轻微头疼,能够耐受;异丙肾上腺素组患者6.1%出现胸闷、心绞痛等严重不良反应,其中一例65岁患者有冠心病病史。提示对于年龄较大,有冠心病或有高血压、糖尿病等冠心病危险因素的晕厥患者,应避免做异丙肾上腺素激发试验,而应做小剂量消心痛倾斜试验。   舌下含服小剂量消心痛1.25 mg倾斜试验,保持较好的敏感性和相当满意的特异性,与异丙肾上腺素比较具有操作简单、方便,试验耐受性好,晕厥出现较晚便于临床观察等优点,值得在临床推广应用。 【参考文献】
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    2008/10/30 1:18:53     访问数:1013
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张永华:拜读了
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吴奇志:学习了。
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