血管腔内治疗主动脉夹层动脉瘤

关键词 动脉瘤,夹层; 支架; 人工血管; 腔内隔绝术摘要    目的 探讨腔内治疗主动脉夹层动脉瘤的方法和疗效。   方法 42例主动脉夹层动脉瘤患者均以带膜支架型人工血管行腔内隔绝术,4例先行右颈总动脉-左颈总动脉人工血管旁路术,再行腔内隔绝术。1例术前行根最大动脉的定位,短段带膜支架完全封闭破口。   结果 42例手术成功,无一例患者死亡,无术后的截瘫,随访假腔血栓形成。   结论 腔内治疗主动脉夹层动脉瘤是安全、有效的方法,具有创伤小、并发症少的优点。      主动脉夹层动脉瘤是血管外科中的一种风险极大的动脉疾病。近年来腔内治疗主动脉夹层动脉瘤取得了良好的临床效果。我院于2004.10-2007.12共收治了Standford B型主动脉夹层动脉瘤42例,行人工血管内支架移植术,报告如下:      临床资料      一、一般资料   本组42例Standford B型主动脉夹层动脉瘤,均进行了人工血管内支架移植术,其中男性36例,女性6例,年龄22-72岁,平均年龄42岁,病程24h-2y,以胸背部剧烈疼痛起病38例,以腹痛起病3例,下肢缺血起病1例。   全组病例均经磁共振血管造影、CT动脉造影或DSA主动脉造影检查明确诊断。病变累及髂总动脉14例,股总动脉6例,腹主动脉22例,主动脉夹层动脉瘤直径3.5-8cm。近端破裂口与左锁骨下动脉开口距离为-0.5cm-15cm。1例腹腔干动脉开口于假腔,1例肠系膜上动脉开口于假腔,8例右肾动脉和10例左肾动脉开口于假腔。全组6例有不同部位的2个撕裂口,2例位于腹腔干动脉和肠系膜上动脉之间,4例位于肠系膜上动脉和肾动脉之间。      二、手术方法   全组病例均行血管腔内带膜支架型人工血管隔绝术,其中Talent支架(Medtronic公司)6例,36例国产支架(苏州维科,上海维创公司)。支架直径在32mm-42mm。带膜长度为40mm-100mm。手术在全麻下进行,经左肱动脉或股动脉插入导管至左锁骨下动脉开口,行动脉造影观察左锁骨下动脉开口与破裂口的位置及真假腔情况,测量各项参数。经股动脉路径,行动脉切开,在标记导管及导丝导引下,确定进入真腔后,导入带膜支架,根据破裂口位置确定锚定区的位置,在收缩压控制在90mmHg以下,退出导管鞘释放支架,释放后用球囊导管扩张使之与主动脉壁紧密贴合,最后造影观察有无移位,有无内漏等情况。   4例主动脉夹层动脉瘤因近端破裂开口位于左锁骨下动脉近心端0.5cm及远心端0.5cm,术前DSA评估Willis环,确认为非左椎动脉为优势动脉,双侧颈总动脉及右椎动脉无明显狭窄。一期行右颈总-左颈总动脉人工血管转流术,二期行带膜支架腔内隔绝术,术中完全封闭左颈总动脉、左锁骨下动脉和破裂口。   1例患者二年前发现胸主动脉近端破裂口位于T8-T9椎体间,因担心发生截瘫,予以保守治疗。后一月内反复的胸背部的疼痛,行腔内隔绝术。术前行CTA结和DSA确定根最大动脉的起源为T11肋间动脉,遂予以直径为36mm,长度为60mm的带膜支架完全封闭破裂口,带膜支架覆盖T8-T9椎体间段胸主动脉。   术后采用CTA三维重建观察假腔血栓形成情况,支架位置及内漏情况。      三、结果   所有患者手术操作均成功,无截瘫。术后随访6-36月,所有患者均存活,无死亡。8例患者术后即刻发现内漏,2例因近端未完全封闭破口,加用一短段的人工血管支架(cuff)后内漏消失。6例术后即刻DSA示近端Ⅰ型内漏,采用球囊扩张后4例内漏消失,2例内漏量明显减少,但仍存在,未作进一步处理,术后三月CTA示内漏消失,假腔血栓形成。   36例患者术后三月随访,CTA示无移植物的移位,32例假腔内完全血栓形成,4例可见假腔内造影剂显影,假腔内部分血栓形成,但假腔无明显扩大。32例术后6-36月的随访,CTA示移植物无移位,2例假腔内造影剂显影,假腔内部分血栓形成,但假腔无明显扩大。   4例行分期手术的患者,术后随访转流的人工血管血流通畅,无吻合口的狭窄,无头晕,无脑缺血症状,左上肢无缺血症状,感觉运动正常。      四、讨论   主动脉夹层动脉瘤的腔内人工血管支架术的应用较前有了很大的发展,但因解剖学的因素,往往限制了腔内手术的应用。根据Nienader等【1】提出,近端破裂口与左锁骨下动脉开口的距离大于10mm,才能有足够的锚定区。在本组病例中,有4例患者因破口与左锁骨下动脉开口的距离近,没有足够的的锚定区,术前我们采用DSA充分评估了患者的Willis环,确定是非左椎动脉优势下,以及双侧颈总动脉和右椎动脉正常下,采用了分期手术法,一期用右颈总-左颈总动脉的人工血管转流术,未行左锁骨下动脉的转流术,二期腔内隔绝术完全封闭了左颈总动脉、左锁骨下动脉和破裂口,术后未引起脑缺血,椎动脉及上肢动脉的缺血。我们认为在充分的术前评估下左锁骨下动脉是完全可以封闭的,同时由于大多数人封闭后并不会导致上肢的严重缺血,术后可以随访观察上肢血供情况,来决定是否行上肢动脉的重建术。我们通过颈动脉的外科旁路手术,突破了左颈总动脉和左锁骨下动脉的解剖学限制,大大增加了手术操作的空间,增加了近端锚定区的距离,降低内漏的发生率。由于左颈总动脉的覆盖,可以降低因近端支架与主动脉的成角而造成的主动脉的损伤。   胸腰段脊髓的血供主要来自相应的肋间动脉和腰动脉后支所形成的脊髓前动脉,其中根最大动脉是脊髓前动脉的主要滋养血管,根最大动脉起自T8-L1节段的肋间动脉的可能性为91%,术中尽可能避免覆盖3对以上的肋间动脉或腰动脉,以避免截瘫【2、3】。本组病例中一患者早期因担心截瘫拒绝手术治疗,后因病情发展行腔内治疗。在术前术中采用CTA、DSA进行了根最大动脉的定位,证实了发自T11肋间动脉,而患者主动脉破口位于T8-T9椎体间隙水平处,我们采用了尽可能短的带膜支架,长度为60mm完全封闭了主动脉的破裂口,即刻DSA造影无内漏的发生,术后无截瘫。CTA随访移植物无移位,假腔内血栓形成。   本组病例中6例患者有不同部位的2个及以上破口,由于患者的经济原因,我们对远端破口均未进行腔内隔绝治疗。国内外有报道在封闭近端撕裂口后,远端形成动脉瘤的机会减少,假腔内血流压力降低,假腔血栓形成使远端破裂口自行封闭,因此不主张对多发性撕裂口都进行封闭。但是学者认为在封闭近端的撕裂口后,远端破裂口若邻近胸8至腰1节段肋间动脉或腰动脉以及腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉等重要内脏动脉时,如能在术前进行准确的根最大动脉的定位,或采用分期杂交法,行多个破裂口的封闭也是可行的【4】。中山医院曾报道对腹腔干附近处的另一破口采用分期杂交法进行封闭取得成功的病例【5】。   在腔内隔绝术中DSA 透视下判断夹层真假腔有时是很困难的,而错误的判断会直接导致灾难性的后果。判断真假腔方法:   (1)术前精确的影像学检查是正确判断夹层真假腔的基础。横切面扫描图像有利于判断位于降主动脉的夹层裂口和真假腔,冠状切面和矢状切面有利于判断位于主动脉弓部的夹层裂口和真假腔,而MVR 图像则可选择适当的角度更为直观地显示夹层真假腔与裂口的关系。从术前准确的影像学检查获得夹层动脉瘤的立体构形后可减少术中导丝操作的盲目性。   (2)经左肱动脉插管造影假腔显影分三个时段:首先是造影剂通过裂口喷射状涌入假腔,时相与造影剂在真腔的前进同步;然后是造影剂充盈假腔,速度落后于真腔血流,分支动脉开始显影;约4s后真腔造影剂开始流空,而假腔仍充盈。   (3)穿刺股动脉插入导丝沿真腔引导至升主动脉交换端侧孔导管,在端侧孔导管上升至夹层裂口部位时,边推注造影剂(冒烟),边前进导管,结合术前影像学,证实导管在真腔内。   (4)从左肱动脉插管内进入主动脉,沿夹层真腔向远端漂下,再从股动脉切口引出,沿此导丝导入端侧孔导管至夹层近端,再交换超硬导丝。我们本组病例中就采用了以上多种方法,准确判断了真假腔,成功进行了手术。   本组病例中11例患者脏器动脉开口于假腔,我们在封闭了近端破口后,由于假腔内的压力降低,原分离的真假两腔靠拢,恢复了原壁层结构,使脏器动脉血供均恢复了真腔供血。因此我们认为内脏动脉开口于假腔而造成脏器缺血的病例,更应积极治疗,以避免进一步的撕裂,加重脏器的缺血。   腔内隔绝治疗主动脉夹层动脉瘤是安全、有效的方法,相比传统手术创伤小,并发症少,近中期疗效令人满意。   参考文献   1 Nienaber CA , Fattori R , Lund G, et al . Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent2graft placement . N Engl J Med ,1999 , 340 : 153921545.   2 Svensson LG, Crawford ES , Hess KR , et al . Experience with 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic operations. J Vasc Surg , 1993 ,17 : 3572370.   3 Koshino T , Murakami G, Morishita K, et al . Does the Adamkiewicz artery originate from the larger segmental arteries ?J Thorac Cardiovasc Surg , 1999 ,117 : 8982905.   4 郭 伟,刘小平,尹 太等 主动脉弓部病变腔内修复术的研究[ J ]. 中国实用外科杂志, 2007, 27(2) : 136 - 138.   5王利新 符伟国 郭大乔等 分期杂交法治疗复杂性主动脉夹层[ J ]. 中华普通外科杂志,2007, 22(10) : 785 - 786
    2008/10/23 8:56:58     访问数:903
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