关键词  肾动脉狭窄；球囊扩张术（PTA）；球囊扩张及内置支架术（PTA /Stent）；疗效摘要　  目的：分析介入治疗肾动脉狭窄（RAS）的疗效。 　  方法：自2003年3月至2008年3月共收治45例RAS患者，53条肾动脉中，单纯行PTA治疗者11例，行PTA /Stent治疗者42例，随访血压与血肌酐水平、肾动脉彩超9一48个月。　  结果：手术成功率为100％。手术后高血压治愈者9例，高血压改善者28例，肾功能改善者12例。行彩超检查随访肾动脉18支，发现再狭窄者7支。　  结论：PTA和PTA/Stent治疗肾动脉狭窄具有微创、安全、有效的优点。　  　  肾动脉狭窄(renal artery stenosis, RAS)是引起高血压和/或肾功能不全的重要原因之一。动脉粥样硬化性肾动脉脉窄(atherosclerotic RAS)、多发性大动脉炎和肌纤维发育不良(Fihromuscular dysplasia, FD)是RAS的常见病因，其中动脉粥样硬化是RAS最常见的原因，约占90％以上^［1］。我科自2003年3月至2008年3月共收住肾动脉狭窄患者45例，现将治疗情况分析如下：　  　  1一般资料　  本组45例RAS患者，男24例，女21例。年龄18~86岁，平均62.8岁。左侧肾动脉18例，右侧20例，双侧8例。狭窄程度均大于60％，狭窄程度界于60％－80％者36例，狭窄＞80％者7例，完全闭塞者2例。动脉粥样硬化36例，静止期多发性大动脉炎5例，肌纤维发育不良4例。狭窄病变位于肾动脉开口和近段1/ 3者38例，位于远端2/3者5例，全段狭窄者3例。合并高血压者43例，合并高血脂者29例，合并糖尿病者21例，合并周围动脉硬化闭塞性疾病38例，合并血肌酐升高≥50％者27例。　  　  2 方法　  2.1术前口服抗凝药，阿斯匹林300 mg和氯比格雷75 mg, 每天一次，5－7天。Seldinger技术穿刺股动脉，经5F动脉导管鞘插入5F猪尾巴导管于Ll上缘水平行腹主动脉造影，明确是否存在肾动脉狭窄，了解狭窄肾动脉位置，然后利用Cobra导管超选择至狭窄侧肾动脉近端，行肾动脉造影，明确狭窄部位后，对狭窄段直径、长度及狭窄远近端肾动脉直径进行测量。沿Cobra导管导入20 cm Amplaz导丝，并确保导丝头端进入肾动脉分支内。撤出造影导管，换5F鞘为8F鞘，沿导丝导入7F Cordis FDC Guiding，将长鞘末端置于肾动脉开口处，换0.035 in 导丝为0.018 in导丝，沿导丝缓慢地送入球囊导管（一般为4mm）并定位于狭窄段，压力泵8－10atm充盈球囊，直至狭窄造成的球囊切迹变浅或消失，每次扩张时间为15－45秒，共4－5次，每次间隔1－2分钟。撤出球囊，自Guiding内造影了解肾动脉情况。需置入支架时，沿导丝将支架送至狭窄部位（一般为6mm球扩型支架），再次通过Guiding手推造影剂证实支架位置，充盈球囊释放支架。球囊直径的选择大于狭窄两端正常动脉lmm，支架直径应大于球囊直径l－2mm，长度尽可能与狭窄段相符。开口部病变，支架近段应突入主动脉1mm，并可用大于支架直径1mm的球囊扩张支架近端。术中静推5000单位肝素全身肝素化，持续术后3天，改氯比格雷75mg,qd，30天；阿斯匹林300mg,qd，6个月。　  2.2随访方式和治疗成功标准 采用门诊、电话或信访方式随访9一48个月。随访内容为血压与血肌配水平，肾动脉超声检查结果。治疗成功标准：技术成功标准指术后造影残余狭窄＜参考血管直径20％，跨狭窄压力阶差＜10mmHg。临床治疗成功标准包括:
　  (1)高血压治愈，治疗后舒张压≤12kPa，无需用药。
　  (2)高血压改善，治疗后舒张压12.1－14.5kPa，且较治疗前下降＞15％，或撤出一种药物血压较治疗前下降＞10％。
　  (3)肾功能改善，原血肌酐≥200umol/L，治疗后下降＞20％^［3］。　  　  3 结果　  3.1 45例患者，53条肾动脉中，单纯行PTA治疗者11例，行PTA /Stent治疗者42例。支架位于开口及近端1/3者33例，位于主干远端2/3者6例，同支动脉植入支架≥2个者3例。45例患者按技术成功标准衡量均成功完成手术，手术成功率为100％。手术后高血压治愈者9例，高血压改善者28例，肾功能改善者12例。行彩超检查随访肾动脉18支，随访时间13±4月，发现肾动脉再狭窄者7支，其中单纯PTA者3支，行PTA/Stent者4支。临床治愈标准与病因关系见附表一。　  表一 临床治愈标准与病因关系

	肾动脉狭窄病因（例）			合计（例）
	动脉硬化	多发性动脉炎	肌纤维发育不良
高血压治愈	2	4	3	9
高血压改善	26	1	1	28
肾功能改善	7	3	2	12

　  3.2 并发症　  PTRA及PTRAS操作较复杂，主要并发症有穿刺部位血管损伤、动脉夹层、肾动脉破裂、穿孔及肾梗塞，应予警惕。其中穿刺点血肿形成5例，肾动脉破裂致后腹膜血肿1例，术后因颅内广泛性脑梗死亡1例，胆固醇栓塞致肾功能进行性恶化2例。　  　  4 讨论　  肾动脉狭窄可引起肾血管性高血压和慢性缺血性肾病(chronic ischemic renal disease, CIRD),肾血管性高血压在人群中的发生率约为4.2％一5％。有研究表明，肾动脉狭窄＞50％的病人中，93％有这种难治性高血压。CIRD病情可迅速进展而导致终末期肾病(ESRD)。CIRD约占ESRD的15％－20％^［2］。　  一般认为，肾动脉狭窄介人治疗的适应证如下:　  ①药物难以控制的高血压、急进型高血压、顽固性高血压、恶性高血压、高血压伴一侧肾萎缩。　  ②有伴随的心脏问题，药物难以控制的不稳定心绞痛;反复发作的急性肺水肿不能以左室收缩功能解;　  ③突发的肾功能恶化，无法用其它原因解释;肾功能不全无法用其它原因解释；使用降压药，尤其是使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂后肾功能恶化。　  ④肾动脉狭窄程度＞60％需要血运重建治疗者。　  ⑤肾血管阻力指数RI,反映中动脉阻力血管的僵硬度，能预测肾动脉狭窄介人治疗对肾功能的疗效)超过0.80时预示介人治疗对肾功能的疗效欠佳^［3］。　  Zierler等对76例患者的132条肾动脉进行了平均32个月的随访，其中36条正常，35条有＜60％的狭窄，61条狭窄程度≥60％，而＜60％的狭窄肾动脉1、2、3年内分别有30％、44％和48％发展成狭窄程度＞60％，原为≥60％狭窄的患者中，1、2、3年内分别有4％、4％、7％发展为完全阻塞，平均进展率为每年7％。由此可见，肾动脉狭窄进展迅速，宜尽早处理^［4］。　  肾动脉狭窄的介入治疗应追求两个目标：一是控制长期高血压对脑、肾、冠状及周围动脉等靶器官的损害；二是维持和改善肾功能。文献报道，PTA治疗动脉粥样硬化肾动脉狭窄性高血压治愈率10. 8％，改善率54.9％，总有效率67.8％；对肌纤维结构不良肾动脉狭窄性高血压治愈率38.4％，改善率49％，总有效率89.4％。本组病例中多发性大动脉炎及FD血压改善有效率均为100％,高于动脉粥样硬化65.1％（p＜0.05）,说明介入治疗对大动脉炎和FD血压改善的效果更明显。Mackrell等比较了手术及介入治疗肾动脉狭窄的各项手术参数。手术时间：内膜剥脱术和主－肾动脉转流术（RA/ARAT）244.5±76.9min,介入(Endo)58.6±26.2min；出血量：RA/ARAT 516.7±196.8ml，Endo 0ml；手术死亡率：RA/ARAT 9.1％, Endo 0％^［5］。由上，介入治疗的低创伤性及低风险性显而易见。本组病例手术的技术成功率也为100％，说明该项技术已成熟应用于临床。　  2个小型随机研究比较了传统球囊扩张和药物治疗，发现球囊治疗组的血压下降更明显、对药物治疗需求减少，但极少见治愈。但也有研究发现两种治疗手段并没有差异。肾动脉支架置入术在4年时仍能小幅、但统计学上有显著差异降低血压，并减少对药物治疗的需求。支架置入后能使70％一80％患者的血压稳定或改善，并且使相同比例患者的肾功能稳定；FD患者置人支架后高血压治愈率高于ARAS^［6］。　  支架再狭窄：RAS介入治疗平均再狭窄率为17％。Lederman等对102例接受介入治疗的RAS患者平均为10个月的随访研究中，再狭窄的发生率为21.3％,其中肾动脉直径小于4.5mm的病例中再狭窄率为36％，而直径大于4.5mm的再狭窄率仅为12％。此外，van de Ven报道对肾动脉开口处狭窄患者随访6个月的研究中，单纯球囊PTA的再狭窄率为48％,而支架植入术的再狭窄率为14％^［7］。本组随访资料中，PTA的再狭窄率为27.3％,而支架植入术的再狭窄率为9.52％,与前者比较较为乐观，但具体结果尚待进一步随访统计。　  参考文献　  1葛均波,刘学波. 经皮肾动脉成形术治疗肾动脉狭窄的现状.中华内科杂志.2005,44,（11）：808－806.　  2刘亚民，吕良山，田红燕，等. 肾动脉狭窄的介入治疗.中国医学影像学杂志.2004,12（4）：262－265.　  3 Hrisch et al , ACC/AHA practice guideline: Renal and mesenteric arterial disease, 2005　  4 Michael U, Ulrich H. Endovascular therapy of renal artery stenosis: where do we stand by. Cardlovasc Intervent Radlol ,2005, 28(3):139-147.　  5 Mackrell P.J, Langan E.M, Sullivan T.M, et al. Management of renal artery stenosis: Effects of a shift from surgical to percutaneous therapy on indications and outcomes. Annals of Vascular surgery, 2003, 17:54-59.　  6 Konig k, Gellermann J, Querfeld U. Treatment of severe renal artery stenosis by percutaneous transluminal renal angioplasty and stent implantation. Pediatr Nehrol, 2006, 21: 663-671.　  7 Malacrida G, Dalainas L, Massimo M. Endovascular Treatment of a Renal Artery Branch Aneurysm. Cardiovasc Intervent Radiol , 2007, 30:118-120.
    2008/10/21 23:39:08     访问数：1199
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