肾动脉狭窄的介入治疗分析

关键词  肾动脉狭窄;球囊扩张术(PTA);球囊扩张及内置支架术(PTA /Stent);疗效摘要   目的:分析介入治疗肾动脉狭窄(RAS)的疗效。    方法:自2003年3月至2008年3月共收治45例RAS患者,53条肾动脉中,单纯行PTA治疗者11例,行PTA /Stent治疗者42例,随访血压与血肌酐水平、肾动脉彩超9一48个月。   结果:手术成功率为100%。手术后高血压治愈者9例,高血压改善者28例,肾功能改善者12例。行彩超检查随访肾动脉18支,发现再狭窄者7支。   结论:PTA和PTA/Stent治疗肾动脉狭窄具有微创、安全、有效的优点。      肾动脉狭窄(renal artery stenosis, RAS)是引起高血压和/或肾功能不全的重要原因之一。动脉粥样硬化性肾动脉脉窄(atherosclerotic RAS)、多发性大动脉炎和肌纤维发育不良(Fihromuscular dysplasia, FD)是RAS的常见病因,其中动脉粥样硬化是RAS最常见的原因,约占90%以上[1]。我科自2003年3月至2008年3月共收住肾动脉狭窄患者45例,现将治疗情况分析如下:      1一般资料   本组45例RAS患者,男24例,女21例。年龄18~86岁,平均62.8岁。左侧肾动脉18例,右侧20例,双侧8例。狭窄程度均大于60%,狭窄程度界于60%-80%者36例,狭窄>80%者7例,完全闭塞者2例。动脉粥样硬化36例,静止期多发性大动脉炎5例,肌纤维发育不良4例。狭窄病变位于肾动脉开口和近段1/ 3者38例,位于远端2/3者5例,全段狭窄者3例。合并高血压者43例,合并高血脂者29例,合并糖尿病者21例,合并周围动脉硬化闭塞性疾病38例,合并血肌酐升高≥50%者27例。      2 方法   2.1术前口服抗凝药,阿斯匹林300 mg和氯比格雷75 mg, 每天一次,5-7天。Seldinger技术穿刺股动脉,经5F动脉导管鞘插入5F猪尾巴导管于Ll上缘水平行腹主动脉造影,明确是否存在肾动脉狭窄,了解狭窄肾动脉位置,然后利用Cobra导管超选择至狭窄侧肾动脉近端,行肾动脉造影,明确狭窄部位后,对狭窄段直径、长度及狭窄远近端肾动脉直径进行测量。沿Cobra导管导入20 cm Amplaz导丝,并确保导丝头端进入肾动脉分支内。撤出造影导管,换5F鞘为8F鞘,沿导丝导入7F Cordis FDC Guiding,将长鞘末端置于肾动脉开口处,换0.035 in 导丝为0.018 in导丝,沿导丝缓慢地送入球囊导管(一般为4mm)并定位于狭窄段,压力泵8-10atm充盈球囊,直至狭窄造成的球囊切迹变浅或消失,每次扩张时间为15-45秒,共4-5次,每次间隔1-2分钟。撤出球囊,自Guiding内造影了解肾动脉情况。需置入支架时,沿导丝将支架送至狭窄部位(一般为6mm球扩型支架),再次通过Guiding手推造影剂证实支架位置,充盈球囊释放支架。球囊直径的选择大于狭窄两端正常动脉lmm,支架直径应大于球囊直径l-2mm,长度尽可能与狭窄段相符。开口部病变,支架近段应突入主动脉1mm,并可用大于支架直径1mm的球囊扩张支架近端。术中静推5000单位肝素全身肝素化,持续术后3天,改氯比格雷75mg,qd,30天;阿斯匹林300mg,qd,6个月。   2.2随访方式和治疗成功标准 采用门诊、电话或信访方式随访9一48个月。随访内容为血压与血肌配水平,肾动脉超声检查结果。治疗成功标准:技术成功标准指术后造影残余狭窄<参考血管直径20%,跨狭窄压力阶差<10mmHg。临床治疗成功标准包括:
   (1)高血压治愈,治疗后舒张压≤12kPa,无需用药。
   (2)高血压改善,治疗后舒张压12.1-14.5kPa,且较治疗前下降>15%,或撤出一种药物血压较治疗前下降>10%。
   (3)肾功能改善,原血肌酐≥200umol/L,治疗后下降>20%[3]。      3 结果   3.1 45例患者,53条肾动脉中,单纯行PTA治疗者11例,行PTA /Stent治疗者42例。支架位于开口及近端1/3者33例,位于主干远端2/3者6例,同支动脉植入支架≥2个者3例。45例患者按技术成功标准衡量均成功完成手术,手术成功率为100%。手术后高血压治愈者9例,高血压改善者28例,肾功能改善者12例。行彩超检查随访肾动脉18支,随访时间13±4月,发现肾动脉再狭窄者7支,其中单纯PTA者3支,行PTA/Stent者4支。临床治愈标准与病因关系见附表一。   表一 临床治愈标准与病因关系
 肾动脉狭窄病因(例)合计(例)
动脉硬化多发性动脉炎肌纤维发育不良
高血压治愈2439
高血压改善261128
肾功能改善73212

   3.2 并发症   PTRA及PTRAS操作较复杂,主要并发症有穿刺部位血管损伤、动脉夹层、肾动脉破裂、穿孔及肾梗塞,应予警惕。其中穿刺点血肿形成5例,肾动脉破裂致后腹膜血肿1例,术后因颅内广泛性脑梗死亡1例,胆固醇栓塞致肾功能进行性恶化2例。      4 讨论   肾动脉狭窄可引起肾血管性高血压和慢性缺血性肾病(chronic ischemic renal disease, CIRD),肾血管性高血压在人群中的发生率约为4.2%一5%。有研究表明,肾动脉狭窄>50%的病人中,93%有这种难治性高血压。CIRD病情可迅速进展而导致终末期肾病(ESRD)。CIRD约占ESRD的15%-20%[2]。   一般认为,肾动脉狭窄介人治疗的适应证如下:   ①药物难以控制的高血压、急进型高血压、顽固性高血压、恶性高血压、高血压伴一侧肾萎缩。   ②有伴随的心脏问题,药物难以控制的不稳定心绞痛;反复发作的急性肺水肿不能以左室收缩功能解;   ③突发的肾功能恶化,无法用其它原因解释;肾功能不全无法用其它原因解释;使用降压药,尤其是使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂后肾功能恶化。   ④肾动脉狭窄程度>60%需要血运重建治疗者。   ⑤肾血管阻力指数RI,反映中动脉阻力血管的僵硬度,能预测肾动脉狭窄介人治疗对肾功能的疗效)超过0.80时预示介人治疗对肾功能的疗效欠佳[3]。   Zierler等对76例患者的132条肾动脉进行了平均32个月的随访,其中36条正常,35条有<60%的狭窄,61条狭窄程度≥60%,而<60%的狭窄肾动脉1、2、3年内分别有30%、44%和48%发展成狭窄程度>60%,原为≥60%狭窄的患者中,1、2、3年内分别有4%、4%、7%发展为完全阻塞,平均进展率为每年7%。由此可见,肾动脉狭窄进展迅速,宜尽早处理[4]。   肾动脉狭窄的介入治疗应追求两个目标:一是控制长期高血压对脑、肾、冠状及周围动脉等靶器官的损害;二是维持和改善肾功能。文献报道,PTA治疗动脉粥样硬化肾动脉狭窄性高血压治愈率10. 8%,改善率54.9%,总有效率67.8%;对肌纤维结构不良肾动脉狭窄性高血压治愈率38.4%,改善率49%,总有效率89.4%。本组病例中多发性大动脉炎及FD血压改善有效率均为100%,高于动脉粥样硬化65.1%(p<0.05),说明介入治疗对大动脉炎和FD血压改善的效果更明显。Mackrell等比较了手术及介入治疗肾动脉狭窄的各项手术参数。手术时间:内膜剥脱术和主-肾动脉转流术(RA/ARAT)244.5±76.9min,介入(Endo)58.6±26.2min;出血量:RA/ARAT 516.7±196.8ml,Endo 0ml;手术死亡率:RA/ARAT 9.1%, Endo 0%[5]。由上,介入治疗的低创伤性及低风险性显而易见。本组病例手术的技术成功率也为100%,说明该项技术已成熟应用于临床。   2个小型随机研究比较了传统球囊扩张和药物治疗,发现球囊治疗组的血压下降更明显、对药物治疗需求减少,但极少见治愈。但也有研究发现两种治疗手段并没有差异。肾动脉支架置入术在4年时仍能小幅、但统计学上有显著差异降低血压,并减少对药物治疗的需求。支架置入后能使70%一80%患者的血压稳定或改善,并且使相同比例患者的肾功能稳定;FD患者置人支架后高血压治愈率高于ARAS[6]。   支架再狭窄:RAS介入治疗平均再狭窄率为17%。Lederman等对102例接受介入治疗的RAS患者平均为10个月的随访研究中,再狭窄的发生率为21.3%,其中肾动脉直径小于4.5mm的病例中再狭窄率为36%,而直径大于4.5mm的再狭窄率仅为12%。此外,van de Ven报道对肾动脉开口处狭窄患者随访6个月的研究中,单纯球囊PTA的再狭窄率为48%,而支架植入术的再狭窄率为14%[7]。本组随访资料中,PTA的再狭窄率为27.3%,而支架植入术的再狭窄率为9.52%,与前者比较较为乐观,但具体结果尚待进一步随访统计。   参考文献   1葛均波,刘学波. 经皮肾动脉成形术治疗肾动脉狭窄的现状.中华内科杂志.2005,44,(11):808-806.   2刘亚民,吕良山,田红燕,等. 肾动脉狭窄的介入治疗.中国医学影像学杂志.2004,12(4):262-265.   3 Hrisch et al , ACC/AHA practice guideline: Renal and mesenteric arterial disease, 2005   4 Michael U, Ulrich H. Endovascular therapy of renal artery stenosis: where do we stand by. Cardlovasc Intervent Radlol ,2005, 28(3):139-147.   5 Mackrell P.J, Langan E.M, Sullivan T.M, et al. Management of renal artery stenosis: Effects of a shift from surgical to percutaneous therapy on indications and outcomes. Annals of Vascular surgery, 2003, 17:54-59.   6 Konig k, Gellermann J, Querfeld U. Treatment of severe renal artery stenosis by percutaneous transluminal renal angioplasty and stent implantation. Pediatr Nehrol, 2006, 21: 663-671.   7 Malacrida G, Dalainas L, Massimo M. Endovascular Treatment of a Renal Artery Branch Aneurysm. Cardiovasc Intervent Radiol , 2007, 30:118-120.
    2008/10/21 23:39:08     访问数:1156
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大家都在说       发表留言

2010/2/4 23:01:43
陈再华:好文章!
2008/10/24 10:27:10
廖政贤:肾动脉狭窄的支架植入效果不错。
2008/10/23 10:16:43
吴奇志:是患者的福音。
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