腔内介入治疗膝下动脉缺血性疾病的分析

关键词  缺血性疾病 ;膝下动脉;血管腔内成形术. 摘 要     目的 回顾性分析血管腔内介入治疗膝下动脉缺血性疾病的疗效,初步总结其技术要点、主要并发症防治与应用价值。   方法 对2004年11月-2007年7月期间收治的60例(65 条肢体)膝下动脉缺血性疾病的患者行膝下病变段动脉球囊扩张(percutaneous transluminal angioplasty PTA)和/或支架植入(stenting)治疗,观察症状的改善,踝肱指数(ankle/brachial index,ABI)的变化,保肢率以及近期通畅率。   结果 60例患者,65条肢体中,技术成功51例,成功率 83.3% ;临床成功53例 ,成功率 88.3% 。症状完全缓解40例(66.7%),部分缓解13例(21.7%),无改善7例(11.6%);ABI从 0.40± 0.18 增加到0.91 ± 0.22,术前、术后有统计学意义(P < 0.01)。2例膝下截肢,4例足趾截趾,出院时保肢率为91%。54例随访,时间为(14.5± 1.2)个月(10d至30个月),2例膝上截肢,2例膝下截肢,2例足趾截趾,保肢率88.9%;症状复发5例,复发率9.2%,血管再闭塞或再狭窄10例,通畅率81.5%, 1年累积通畅率为57.3%。   结论 腔内介入治疗膝下动脉缺血性疾病安全、可行,近期疗效确切,是该类疾病重要的治疗选择。       随着介入技术的发展,对膝下动脉缺血性疾病实施腔内介入治疗如火如荼。现对我院于2004年11月-2007年7月期间收治的60例(65 条肢体)膝下动脉缺血性疾病腔内介入治疗作一报道。      资料与方法   一、一般资料     患者总数60例,男44例,女16例,年龄26~90岁,平均68.2岁,男女比例2.8:1。动脉硬化性闭塞症(ASO)30例,血栓闭塞性脉管炎5例,糖尿病性动脉硬化5例, 动脉硬化性闭塞症合并糖尿病性动脉硬化20例。伴有高血压47例,心脏病31例,脑梗塞12例,肾功能不全8例,肺部疾病14例,有吸烟病史39例。患者具有不同程度的间歇性跛行、冷感、麻木、溃疡、坏疽、静息痛等临床症状中的一种或几种。病史4小时~18年,平均8.5年。根据Fontain分级,其中Ⅲ级9例(15.0%),Ⅳ级 4例(6.7%)。足背和/或胫后动脉搏动减弱39例,足背和/或胫后动脉搏动消失21例。急性阻塞11例,慢性发病49例。踝肱指数(ABI)0.40± 0.18。术前MBI、CTA或DSA检查,病变长度0.5-15cm,平均5.4cm,狭窄32例,闭塞28例,单节段病变25例,多节段35例,伴有膝上动脉病变16例。   二、治疗方法     本组穿刺或切开股/肱动脉入路,导管配合导丝通过病变段,对于长段病变、钙化严重者应选用路线图,多角度透视下边造影边小心通过。如正常管腔内通不过,则选择内膜下成形术(subintimal angioplasty,SIA)。通过后对病变段用长球囊逐步加压扩张(图1),压力8~12mmHg为宜,持续扩张时间为180s左右。扩张后一般不予放置支架,除非血管直径>5mm、PTA后血管回缩>50%和斑块嵌起严重者,植入支架。本组远端腘动脉PTA14例,其中植入自膨式支架3例;胫后动脉26例,其中胫腓干放置球扩式支架1例,胫动脉植入自膨式支架4例; 胫前动脉31例,其中植入自膨式支架1例;腓动脉16例。球囊直径2 ~5 mm×4~12cm,支架直径4~6 mm×4~8cm。16例伴有膝上动脉病变者,14例膝上病变行PTA或PTA+stenting。术前、术后均抗凝,术后3-6d重新评估ABI。   三、统计学方法   应用SPSS11.5统计软件,数据以`c ± s,两组均数间比较采用t检验,累积通畅率采用Kaplan-meier生存分析。       结  果   一、手术结果     本组60例患者,65条肢体中,技术成功51例,成功率 83.3% ;35例(58.3%)经腔内PTA,16例(26.7%)行内膜下成形术(病变长度>5cm)。2例(3.3%)因伴有股浅动脉闭塞,导丝无法通过,无流入道;3例(5.0%)穿破血管,利用球囊在出血部位压迫5~6min,无造影剂外渗回病房;4例(6.7%)因病变段较长(>12cm),钙化严重,导丝无法通过。临床成功53例 ,成功率 88.3% ,症状完全缓解40例(66.7%),部分缓解13例(21.7%),无改善6例(10.0%),1例(1.7%)管腔内急性血栓形成,症状加重,积极抗凝溶栓治疗症状缓解,3例(5.0%)术后出现右肱动脉,4例(6.7%)股动脉穿刺部位出血,均压迫止血后好转出院。无急性动脉栓塞发生。ABI从 0.40± 0.18 增加到0.91 ± 0.22,术前、术后有统计学意义(t=13.95 ,P < 0.01)。11例急性缺血者,ABI从 0.20± 0.08 增加到0.94 ± 0.20, 49例慢性缺血者,ABI从 0.48± 0.19 增加到0.83± 0.23, 均有统计学意义(t=11.39 ,P < 0.01; t=8.21 ,P < 0.01)。急性缺血者ABI提高优于慢性缺血者(t=5.67 ,P < 0.01),可能在于急性缺血对于血管的再通比较敏感。单纯ASO患者效果由于其他患者。2例膝下截肢,4例足趾截趾,出院时保肢率为91%。3例因心功能、肺功能衰竭和急性脑梗塞死亡。    二、随访结果     54例随访,时间为(14.5± 1 .2)个月(10d~30个月),2例膝上截肢,2例膝下截肢,2例足趾截趾,保肢率88.9%;症状复发5例,复发率9.2%,行二次病变血管球囊扩张,症状改善。1(1.9%)例右肱动脉穿刺部位形成假性动脉瘤,入院给予漏口修补后好转出院。随访均采用MBI、CTA或血管造影,血管再闭塞或再狭窄(狭窄程度>50%)10例,通畅率81.5%,1年累积通畅率为57.3%。3例虽然狭窄程度>50%,但周围侧枝血管代偿广泛而无临床症状。      讨     膝下动脉病变在下肢动脉缺血性疾病比例高,而且由于其血管直径细,血流速度慢,动脉压力小,多为阻塞性、长节段病变,继发血栓不能满意去除,持续发展等原因而致长期通畅率不高。所以1964年Dotter[1]首次报道应用胫腓干PTA后,膝下动脉介入治疗处于停滞状态。近年由于技术进步和介入材料学的发展,该项治疗得以快速发展,Faglia等[2]已将其作为首选治疗。   一、适应证的界定   适应症的选择仍有分歧,我们入选标准是具有临床症状,腘动脉以下狭窄和阻塞长度>10cm,连续的多发性狭窄和钙化[2],或者动脉造影膝下血管狭窄程度50%[3]。PTA后狭窄程度<30%,腔内没有明显斑块嵌起为技术成功。一般不予放置支架,除非血管直径>5mm、PTA后血管回缩>50%和斑块嵌起严重者。    二、技术要点    膝下动脉管径小,多是完全闭塞,常规的导丝、导管、球囊等不易通过,这是膝下动脉介入治疗的技术难点之一。微导丝、微球囊是行膝下动脉介入治疗的基础。我们主张选用长球囊,能极好的治疗扩散严重的病变;球囊横截面尽量小,反复膨胀后恢复原位,抗扭结性强;头端尖细,损伤小,无需预扩张;本身要求有抗摩擦性,以避免在跨越严重钙化处损坏。Deep、Sailor plus 、Submarine Plus球囊均能满足此要求。直径:血管直径为1.1:1,扩张时间以180s为宜[4]。对于闭塞段长,钙化严重导丝无法通过者采用SIA技术,本组16例行SIA,闭塞段均>5cm,效果较理想,与Reekers报道 [5]相符。小腿三支动脉中,只要保证有一条动脉全程通畅,一般就可以避免截肢,但对于糖尿病的患者,由于侧支循环差,三支主干尽可能多的再通,但应视情况而定,可分次再通。患者多伴有膝上动脉病变,如何建立良好的流入道,是膝下动脉介入治疗难点之二。本组2例失败病例就是因股浅动脉闭塞严重,无良好流入道,其余14例伴膝上病变者均行PTA或PTA+stenting建立良好的流入道。    三、主要并发症及防治    主要是血管破裂或穿孔、血栓形成和穿刺部位出血或假性动脉瘤形成,多是和血管病变严重,操作不当相关。因此仔细、小心和器材的正确选用是关键。本组3例(5%)穿破血管,利用球囊在出血部位压迫5~6min,无再出血。1例(1.7%)管腔内急性血栓形成,积极抗凝溶栓治疗症状缓解,一般不必急于取栓。本组穿刺部位出血7例(11.7%),或假性动脉瘤形成1例(1.9%)    四、应用前景     膝下动脉介入治疗微创,可反复多次进行,具有一定的保肢率,越来越受到推崇。但远期通畅率不高一直是争议的主要问题。我们认为治疗主要目标是减少静息痛,治疗溃疡和坏死,保肢,改善生活质量。次要目标是才是获得长期的通畅性,再狭窄发生并不一定意味着临床症状再次出现。这种观点和Gray等[6]观点是相似的,PTA后动脉能维持6个月的通畅,就可以使患肢得到挽救。本组3例随访患者虽然狭窄程度>50%,但无临床症状。这可能是由于介入术后短期内血流灌注充足,以后新的侧支会形成,形成代偿。所以膝下动脉介入治疗是重要的治疗选择,远期疗效需大宗病例观察。   参考文献   [1] Dotter CT,Judkins MP.Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction :description of a new technique and a preliminary report of its application.Circulation,1964,30:654-670.   [2] Faglia E,Mantero M,Caminiti M,et a1.Extensive use of peripheral angioplasty,particularly infrapopliteal,in the treatment of ischaemic diabetic foot ulcers:clinical results of a multicentric study of 221 consecutive diabetic subjects.J Intern Med,2002,252:225-232.   [3] Pentecost MJ, Criqui MH, Dorros G et al. Guidelines for peripheral percutaneous transluminal angioplasty of the abdominal aorta and lower extremity vessels. A statement for health professionals from a special writing group of the Councils on Cardiovascular Radiology, Arteriosclerosis, Cardio-Thoracic and Vascular Surgery, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention, the American Heart Association. Circulation, 1994; 89: 511–31.   [4] Miketic S,Carlsson J,Tebbe U.Influence of gradually increased slow balloon inflation on restenosis after coronary angioplasty.Am Heart J,1998,135:709—713.   [5] Reekers JA.Short-term results of femoropopliteal subintimal angioplasty.Br J Surg,2001,88:887-888.   [6] Gray BH,Laird JR,Ansel GM,et a1.Compl  endovascular treatment for critical limb ischemia in poor surgical candidates:a pilot study.J Endovasc Ther,2002,9:599-604.
    2008/10/21 22:14:23     访问数:616
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2008/10/23 10:18:03
吴奇志:很好的。
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