介入治疗左髂静脉狭窄或闭塞的临床意义

关键词  Cockett综合征;放射学 介入;血管成形术;支架。摘要   目的 探讨介入治疗左髂静脉狭窄或闭塞在左髂静脉受压综合征治疗上的地位和意义。   方法 经股静脉行左髂总静脉病变介入治疗316例,189例二期行左大隐静脉高位结扎、抽剥术, 82例加做左股静脉瓣膜缩窄术。随访231例,时间6-120个月(平均52个月),均做彩超检查,116例静脉顺行造影。   结果 球囊扩张成功305例,髂静脉内置支架272例,无死亡和肺动脉栓塞。出院时,多数患者治疗效果良好。随访结果,98.5%的患者静脉曲张消失,93.7%肿胀消失或明显缓解,74%溃疡愈合,术后三年彩超检查见5.34%的患者支架内血栓或狭窄,造影见5.4%的患者支架内血栓阻塞。   结论 左髂静脉狭窄或闭塞的介入治疗远期效果良好,在左髂静脉受压综合征的治疗上地位非常重要。       左髂静脉受压综合征目前已成为血管外科的常见病,但就左髂静脉病变是否需要处理、介入治疗后的远期通畅率尚存在一些争议。本文统计了作者自1997年元月至2OO7年6月采用介入方法治疗的316例左髂静脉狭窄或闭塞的病例,就介入治疗左髂静脉狭窄或闭塞在左髂静脉受压综合征治疗上的地位和意义进行讨论。   临床资料   1、一般资料:患者总数316例,男173例,女143例,年龄l9~63岁,平均46.1岁。单纯性左下肢慢性肿胀98例,单纯性左下肢静脉曲张67例,左下肢静脉曲张伴左下肢肿151例,同时伴有小腿皮肤色素沉着159例,伴慢性溃疡78例。36例曾行大隐静脉高位结扎及抽剥术,25例术后一月内出现患肢水肿,11例术后2年静脉曲张复发。所有患者均造影确诊,首先行下肢深静脉顺行造影,如左髂总静脉显示不清,加做经左股静脉插管、髂静脉造影以确定左髂总静脉病变(251例)。所有患者均不伴远端深静脉血栓。   2、血管造影所见:顺行造影发现左股静脉增宽、失去竹节样改变,或股静脉瓣膜明显返流,65例能清楚显示左髂总静脉的狭窄或闭塞,其余251例插管造影。顺行及插管造影见左髂静脉的形态改变如下:   (1)受压段及近心段静脉横径增宽,局部显影密度减低,最宽处横径达41 mm,向远心端逐渐变细,呈近端粗远端细的喇叭状,68例。   (2)受压段静脉变细或局限性充盈缺损,最窄处横径1.2mm,充盈缺损多为块状、点状或条状,135例。   (3)受压静脉闭塞,均见于髂总静脉,长度11~92mm,57例。   (4)受压段静脉成角,19例   (5)正位造影仅表现髂总静脉造影剂密度减低,侧位造影见左髂静脉末端狭窄或鸟嘴样改变,37例。   (6)盆腔侧支循环大量开放,295例,其中左髂内至骶前静脉丛最常见,其次是腰升静脉。   3、髂静脉介入治疗指征:单纯性左下肢慢性肿胀,典型的下肢静脉曲张伴肿胀、慢性溃疡或严重的小腿皮肤色素沉着。造影髂静脉狭窄程度>60%,狭窄两端压力差>1.5mmHg。球扩后,压力差> 1 mmHg,血管狭窄> 50%,置入支架。   4、治疗方法:经股静脉穿刺,先用导丝软头或单弯管头端通过狭窄部位,并立即造影,证实进下腔,再进行扩张。对于髂静脉闭塞者,先将单弯管头端放在闭塞部位附近正侧位造影,此时常常可以看到原闭塞的静脉还是有缝隙的,沿着它的方向跟进,边推进边造影,导管往往可以通过。11例病变段长(>10cm)、局部严重狭窄而扩张困难的患者,同时加做左股动静脉临时性动静脉瘘,以加速局部血流速度,防止近期血栓形成,术后3个月结扎。218例典型的左下肢静脉曲张,介入治疗出院后观察三个月,仅25例消失或明显减轻,其余189例二期手术行左大隐静脉抽剥术,82例加做左股静脉瓣膜缩窄术。所有患者在介人治疗左髂静脉病变前测得髂静脉受压两端压力差为2.03-9.93 mmHg,平均4.1 mmHg,术后压力差为0.14-2.55mmHg,平均0.33mmHg。   结果   本组无死亡,无明显的肺动脉栓塞表现。有307例成功将导管通过病变部位,305例进行左髂总静脉病变段扩张,272例内置支架;11例失败,9例为髂总静脉完全闭塞,导丝未能通过病变部位,其中5例损伤静脉壁,局部形成血肿,1例球扩时髂静脉破裂;1例导丝通过病变,球囊未能通过。髂静脉损伤者均在透视下观察30min,血肿无增大,回病房保守治疗,未行急诊手术,无腹腔内和腹膜后大出血情况发生。2例放置支架后,分别于术后第1、3天出现左下肢肿胀,造影为急性髂静脉血栓,行急诊取栓,术后肿胀消失。   出院时结果:98例单纯下肢慢性肿胀,81例肿胀明显减退,14例轻度肿胀,3例无减轻。218例静脉曲张,介入治疗后21例明显好转,其余无明显变化。78例溃疡,愈合30例,溃疡面积缩小50%以上31例,缩小20-50%14例,3例溃疡没有缩小但基底部血供明显改善。   随访结果:随访231例(包括大隐静脉抽剥在内的全部治疗结束),时间6-120个月(平均52个月)。其中术前典型的静脉曲张160例,2例复发,复发率1.5%。128例单纯或伴随的下肢肿胀,消失111例,9例轻中度肿胀,8例肿胀无减轻, 肿胀消失或明显缓解占86%。70例慢性溃疡,愈合52例,占74%,7例通过植皮愈合,3例愈合后复发,8例未愈。所有患者随访时至少1次做髂股静脉彩超,结果:术后1年231例做彩超,221例髂静脉内径在12mm以上;8例支架内血栓阻塞,2例狭窄(管腔内径在6.0和8.3mm),占4.33%。术后3年共有206例行彩超检查,结果,9例支架内血栓阻塞(包括1年随访的7例),2例狭窄(1例血栓后再通可能),占5.34%。116例下肢静脉顺行造影,12月-120月,平均30月,6例支架内血栓阻塞,占5.4%,其中1年内阻塞5例,另1例在术后17个月阻塞。支架内狭窄2例,管腔内径分别为8和9.3mm。其余108例支架内血流通畅,无明显狭窄,原来扩张开放的侧支血管消失。   讨论   Cockette综合征于60年代已有报告。当髂静脉狭窄大于正常髂静脉直径50%时,血栓的发生率将增加二倍以上[1],当血栓形成的诱因出现,如骨科手术、妇科的盆腔手术及卧床下肢活动减少等,将诱发血栓形成。目前有许多学者采用介入或手术治疗急性下肢深静脉血栓[2,3,4],结果发现多数患者髂静脉狭窄大于60%或闭塞,所以认为髂静脉病变在下肢深静脉血栓的发病中起着重要作用。本组231例术后随访病例经6-120个月(平均52个月)的随访,93%的患者下肢肿胀消失,74%的慢性溃疡愈合,98.5%静脉曲张无复发。其中36例因左下肢静脉曲张行大隐静脉抽剥术后复发或下肢肿胀病例,造影证实髂静脉狭窄程度均在70%以上,在介入处理髂静脉病变后,肿胀消失。Neglen[5]采用球扩、支架治疗94例髂静脉狭窄患者,术后随访6-24月,肿胀完全消失占65%,溃疡愈合占58%。可见,髂静脉病变的处理对于对于慢性下肢静脉性肿胀、溃疡的治疗有着非常重要的作用,因此,对于中重度髂静脉狭窄处理的临床意义,一是通过及时治疗髂静脉的狭窄可以有效的预防下肢DVT,二是预防浅静脉曲张术后复发和肿胀,更重要的在于对于严重的左下肢慢性肿胀和慢性溃疡患者来说,髂静脉病变是一个非常重要的原因,髂静脉病变的处理对此类患者的治疗将起到至关重要的作用。   本组随访,1年、3年彩超检查支架的通畅率分别为95.7%、94.6%,造影(平均30个月),支架的通畅率94.6%。Sullivan[6]治疗了39例患者,平均随访1年的通畅率94%。Neglen[5]的1、3年通畅率为92%,91%。综合这些结果,可见髂静脉置入支架后,支架内继发血栓的发生率很低,与股动脉支架置入相比,其再阻塞的发生率要低得多,所以髂静脉支架置入对于髂静脉狭窄或闭塞的治疗来说是一种安全有效并能保持长期通畅的方法。   关于髂静脉狭窄的治疗指征问题,许多学者认为无论下肢静脉曲张的轻重如何,患者有明显的下肢肿胀或溃疡,造影发现髂静脉狭窄,程度>60%;狭窄两端压力差>1.5mmHg;腔内超声发现局部有>60%的狭窄或隔膜;狭窄的远端侧支血管大量开放;应对髂静脉病变进行处理[5 6 7]。根据作者自己的体会,在这几个指标中,压力差的变化与髂静脉的阻塞程度常不成正比,当阻塞远近端大量侧枝血管建立后,虽然髂静脉高度狭窄或闭塞,但测压的结果常达不到以上指标,所以我们认为压力差的变化仅仅作为参考。本组的造影结果显示,髂静脉阻塞>60%时,侧枝循环的开放率达93%,同时我们也发现在做下肢静脉顺行造影时只要有盆腔静脉丛大量开放,插管造影均发现髂静脉狭窄>60%以上。Neglen[5]发现:当髂静脉狭窄50%以上时,72%的患者可见大量侧枝血管,完全闭塞时,83%见大量侧枝血管。由此可见,狭窄的远近端侧支血管大量开放是髂静脉狭窄的一个更重要的指标。   参考文献   1 赵军,董国祥.左髂静脉狭窄与急性下肢深静脉血栓形成。中华外科杂志,1998,36:12—14.   2 陈翠菊,尹存平,方伟。超声消融对下肢深静脉血栓的治疗作用。中国普通外科杂志,2002,1:408-410   3 董国祥。急性下肢深静脉血栓形成的手术治疗。中国实用外科杂志,2003,23:210-211。   4 李晓强,段鹏飞 桑宏飞 等。介入联合手术治疗急性下肢深静脉血栓,中华普通外科杂志,,2006。21(9)660-661   5 P Neglen, S Raju Balloon Dilation and Stenting of Chronic Iliac Vein Obstruction.   J Endovasc Ther,2000;7:79-91.   6 OSullivan GJ, Semba CP,Bittner CA,et al.Endovascular management of iliac vein compression(May-Thumer) syndrome.J Vasc Iinterv Radiol,2000,11:823-836.   7 Gustavo S.C. Oderich, MD, Gerald S, et. Stent placement for treatment of central and peripheral venous obstruction: A long multi-institutional experience
    2008/10/21 10:13:37     访问数:2154
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2008/10/21 22:12:16
吴奇志:受益匪浅。
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