挤压驱栓、髂静脉介入联合动静脉瘘治疗急性下肢深静脉血栓形成

关键词  静脉血栓形成;支架;动静脉瘘;腔静脉滤器摘要   目的 探讨急性下肢深静脉血栓合理的治疗方式。   方法 自200 3年6月至2008年4月共收治下肢深静脉血栓形成患者73例,病变累及左下肢66例,右下肢7例。首先置入腔静脉滤器,再取患肢股部小切口,远侧静脉内血栓以挤压的方法驱出,髂静脉内血栓以Fogarty管取出,球囊扩张联合支架置入治疗术中发现的左髂静脉狭窄,最后建立临时性股动静脉瘘,术后3个月结扎。   结果 71例取得成功,2例骼总静脉闭塞病例治疗失败,无死亡和肺动脉栓塞发生。60例存在左骼静脉狭窄,骼静脉完全闭塞2例,扩张后55例髂静脉狭窄回缩达50%以上,置入支架。取栓术后见骼静脉残余血栓8例,2例以长鞘吸出,6例DSA下以双腔取栓管取出。术后第1天,67例患肢肿胀消退。出院时58例肢体肿胀消失,10例轻度肿胀,5例消肿不明显。随访64例,时间2~42个月,44例下肢肿胀消失,14例患肢轻度肿胀,6例有明显的血栓后综合征。随访时,滤器下血栓形成2例,支架部分断裂2例。   结论 本方法操作简单,取栓完全,是治疗下肢深静脉血栓的合理术式。术中应注意对髂静脉及滤器下血栓残留的处理。      下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)的发病率较高,急性期血栓易脱落,可导致致命性肺栓塞[1]。DVT慢性期常因静脉的不完全再通及瓣膜损伤遗留血栓后综合征,严重影响工作和生活质量。因此,急性期选择合适的治疗方式是取得良好效果的关键。我院自200 3年6月至2008年4月共收治急性下肢DVT患者73例,效果满意,现报告如下。资料与方法   一、一般资料   本组73例,男31例,女42例。年龄20~78岁,平均47.2岁。病变累及左下肢66例,右下肢7例。发病时间2d~10d,其中病程小于4d者13例,4d~7d者50例,7~10d者10例。DVT发生于腹部和盆腔手术后者55例,发生于关节及骨折术后者13例,患有恶性肿瘤者2例,诱因不明者3例。主要表现为肢体突发性疼痛、水肿70例(以髌骨上缘20cm及髌骨下缘15cm周径为标准测量双侧肢围差,双侧大腿周径差最小2.5cm,最大8cm,平均5.7cm;小腿周径差最小3cm,最大7cm,平均4.5cm),3例肿胀严重者见患肢皮肤表面有张力性水疱形成;患肢皮温升高70例;Neuhof征和Homan征阳性67例;患肢深静脉行径压痛72例。本组病例术前均采用彩色多普勒检查和深静脉顺行造影以明确诊断,彩色多普勒检查示深静脉内充满絮状回声、无血流信号,超声探头压迫股静脉不塌陷;下肢深静脉顺行造影见股腘静脉呈双轨征,术中再行左髂静脉插管造影见其汇入下腔静脉(Inferior Vena Cava,IVC)处狭窄、远端充盈缺损、周围侧枝循环形成60例。73例中,中央型血栓23例,混合型50例。   二、方法   首先在肾静脉开口下方1~2 cm处置入腔静脉滤器,53例为永久性,20例可回收性滤器于术后7d取出。再取患肢腹股沟股下纵切口长5cm,在股浅静脉与股深静脉汇合处切开股静脉前壁1cm,即可见静脉腔内充满血栓,病程在4d内者血栓呈糊状、易碎、无法大块钳夹,病程在7~10d者血栓可铸型呈长条圆柱型、质韧、表面光滑、与静脉内膜无粘连、较易取出。远端血栓采用反复挤压小腿肌群及沿深静脉走行挤压股内侧的方法使其从静脉切口内驱出,直至远端股静脉有大量血液涌出;再以7FFogarty球囊导管向近端股静脉插入20cm回拉取栓数次,回拉过程中球囊常于15~20cm处受阻,此时推注造影剂即可发现髂总静脉有重度狭窄,狭窄常位于髂静脉汇入IVC处。直视下左股静脉置入导管鞘,造影确认髂静脉内有无血栓残留,残留血栓以9F~14F长鞘吸出或以双腔取栓管在导丝引导下进入髂静脉取出。然后交换导丝和球囊导管(Cordis 12~15mm×4mm),对60例左髂总静脉病变部位进行扩张,55例左髂静脉扩张后狭窄段管径仍小于近端管径50%者再置入支架。7例右髂静脉取栓顺利,取栓后造影见髂静脉恢复通畅,未发现明显狭窄。距隐股点3 cm切断患肢大隐静脉,近端属支结扎后,断端与股动脉行端侧吻合以建立股动静脉瘘,目的是加速股髂静脉内血流以预防近期血栓复发。瘘口绕CV4线,线尾留在切口外以方便3个月后结扎。术后抬高患肢并以循环驱动仪促进静脉回流,尿激酶每日40~60万单位溶栓治疗7~10d,低分子肝素正规抗凝7d后改口服华法林持续3~6个月以溶解残余血栓和预防血栓复发,用药期间控制国际标准化比值(INR)在2.0~2.5之间。出院时患肢穿弹力袜6个月~2年。   结果   本组73例,无死亡和肺动脉栓塞发生。手术成功71例,2例左髂静脉闭塞段导丝无法通过,介入操作失败。置入永久性滤器53例,可回收性滤器20例。60例(82.2%)存在左骼静脉狭窄,狭窄程度>50%者35例,其中>80%以上者23例,骼静脉完全闭塞2例,病变位于左骼总静脉末端者52例,左骼总静脉末端者8例。扩张后55例髂静脉狭窄回缩达50%以上,置入支架,其中Z型支架23例(18mm×60mm),进口Z型支架10枚(20mm×50mm)、进口网状支架22枚(14mm×60~80mm)。取栓术后即时造影见骼静脉残余血栓8例,2例以大鞘吸出,余6例DSA下以双腔取栓管取出。4例滤器下有大块充盈缺损像,2例术中即得以经14F长鞘吸出,另2例大剂量溶栓抗凝治疗7d后再造影见1例血栓体积缩小,1例无明显变化。2例失败者均为左骼总静脉闭塞病例,单弯导管试行通过时穿通静脉侧壁壁造成血肿,血肿大小分别为16cm×7cm和10cm×4cm,在DSA手术间观察30min,见血肿无增大,患者各项生命体征平稳,病人返回病房后给予止血、抗感染及卧床制动治疗,未做进腹手术。   术后第1天,67例患肢肿胀明显消退,疼痛缓解。出院时58例肢体肿胀消失,双侧大腿中段周径之差<2cm,10例轻度肿胀,大腿中段周径相差2~4cm,5例肿胀消退不明显,均为病史较长者。69例临时性股动静脉瘘杂音响亮,4例未闻及杂音。术后3个月患者再次入院结扎股动静脉瘘后,60例肢体肿胀消失,10例轻度肿胀,3例肿胀明显。   术后随访64例,时间2一42个月,平均25个月,44例下肢肿胀消失,无浅静脉曲张和皮肤色素沉着,14例患肢轻度肿胀,6例有明显的血栓形成后综合征。随访时行彩超检查,34例见深静脉形态正常,10例骼静脉有不同程度(20%一50%)的狭窄,2例下肢深静脉血栓复发。16例行下肢深静脉造影,14例血管通畅,无狭窄,3例骼股静脉有不同程度(分别为20%、30%、和50%)的狭窄,4例骼股静脉闭塞。46例患者随访时间>2年,其中44例患者双大腿中段周径对称,影像学检查显示患肢深静脉形态正常,瓣膜无关闭不全。2例患者患肢轻度肿胀,但双大腿中段周径之差<4cm,影像学检查提示患肢深静脉存在不同程度瓣膜关闭不全。随访时发现滤器下血栓形成2例,但未完全阻断IVC血流。支架部分断裂2例,均为进口网状鎳钛合金支架,断裂处位于髂静脉原严重狭窄段,造影显示髂静脉内血流通畅。6例有临床症状的患者术前均为混合型血栓,且发病至就诊时间均大于7d。   讨论   虽然抗凝治疗是目前公认的治疗静脉血栓的方法,但不能迅速消除血栓,难以有效地避免血栓后综合征的发生。溶栓治疗包括全身用药和导管局部溶栓(后者的疗效优于前者),血栓完全溶解率也仅在53%,大多数只能部分溶解,患者临床症状的缓解主要依靠侧支血管的建立,44%将遗留患肢肿胀、溃疡、静脉性破行等血栓后综合征表现,而患肢深静脉瓣膜功能不全的发生率甚至达到100%[1]。手术取栓可使受阻的血管重新开放,及时缓解肢体远端静脉的高压状态,缓解静脉壁水肿及炎症反应,避免静脉壁结构与功能的改变,保存尚未破坏的深静脉瓣膜的结构及其功能,因此,早期手术取栓应为合理的治疗方法。手术时机以3d内为佳,因为此时血栓较新鲜,未与静脉内膜粘连,手术时容易取出又不易损伤静脉瓣膜,对于病程在7~10d者,大部分深静脉内血栓仍可完全取出,只是血栓在静脉腔内已产生炎症反应,可能对瓣膜造成一定的损伤而影响远期疗效。国外有文献报道,手术取栓的时机甚至可延长至14d[2]。需要注意的是,治疗急性下肢DVT不能单靠手术取栓一种手段,而应加上溶栓、抗凝、祛聚等综合治疗来完成,即先通过手术方法将下肢深静脉内的血栓尽量取尽,再用溶栓药物溶解残留血栓,继而用抗凝及祛聚等药物,配合支持疗法等来预防血栓再形成[3]。   近年来,许多新的介入技术和产品在下肢DVT的治疗中得以应用,具有代表性的如Amplatz血栓消融器。与外科手术相比,这些腔内治疗技术具有创伤明显减少,并发症少、多数患者可以耐受的优势,但这些介入方法在临床使用中也暴露出血栓清除不尽、导管易穿通血管壁、操作时间长以及与手术相比,其近期治愈率没有明显提高,而费用却成倍提高等缺陷[4]。同时存在的问题还有:髂静脉血栓的处理相对容易,而且有动静脉瘘保证其远期通畅,但对于股腘静脉甚至小腿深静脉丛内血栓的处理尚不尽如人意。本组手术仅需在股部做一个5 cm切口,下肢的血栓采用挤压小腿后肌群和股内侧深静脉行径的方法驱出,骼静脉内血栓用Fogarty导管取出,与以往的术式相比,这样可明显减少或避免Fogarty取栓管对股腘静脉瓣膜及内膜的机械损伤,且能较完全地取除深静脉内血栓。我们体会,对于DVT病程<7天者,采用自下而上挤压患肢的方法驱栓简单可靠。   随着对急性下肢DVT病因研究的深入,左髂静脉解剖异常在发病中的作用越来越受到重视,人们认识到仅仅取除血栓而不处理髂静脉狭窄是远远不够的。本组左髂静脉病变发生率高达82.2%,病变部位多在髂总静脉汇入IVC处,与国内其他学者的报道相似[5]。处理髂静脉病变的方法有进腹手术或介入两种,由于后一种方法的微创特性而被临床医生和患者普遍接受。Douglas等[6]报道在治疗的473例下肢DVT中放置髂静脉支架99例,结果显示支架置入者的一年通畅率为74%,而未放置者为53%(P<0.01),这表明当骼静脉狭窄合并血栓形成时,自膨式金属支架的置入是很有价值的辅助手段。但对于球囊扩张后髂静脉狭窄回缩<50%者放置支架应慎重,因为支架为撑开髂总静脉的狭窄常需深入对侧髂静脉0.5~1cm,可能会影响对侧静脉的回流,同时,支架粗糙面的存在也会增加髂静脉血栓的复发率。本组髂静脉取栓术中Fogarty管均从股总静脉向上插入20cm,回拉取栓后近端髂静脉回血也较满意,但造影却发现髂静脉血栓残留8例(11%),分析原因主要有以下几点:①髂静脉血栓形成时周围常有开放的侧支静脉,尤以腰升静脉增粗扩张明显,由于髂外静脉连接腰升静脉的角度较髂总静脉陡直,术中取栓管往往插入腰升静脉20cm 以上,而取栓后腰升静脉和髂内静脉的回血又造成了髂总静脉血栓取尽的假象;   ②取栓导管球囊直径过小。一般髂总静脉直径为16.30~18.60mm,且在髂总静脉近端阻塞时远端代偿性扩张,而7F取栓管球囊充盈后直径仅为14mm,不能完全充盈髂静脉取栓;   ③下肢深静脉内附壁血栓被再通后的大量血流冲刷进入髂静脉。处理时可在DSA下,以9F~14F长鞘吸栓或将导丝经髂静脉置入IVC,以双腔取栓管跟进导丝后取除髂静脉内血栓。如髂静脉血栓残留是因血栓部分机化与静脉内膜粘连所致,还可用网状支架压住血栓,使其附壁并被固定于支架和静脉内膜之间。   下肢DVT后,肺栓塞发生率高达50~60%,有症状性肺栓塞的比例可达30%[7]。IVC滤器的应用可使肺栓塞发生率下降至5.6%[8],在手术取栓时意义更显重要。目前临床常用的永久性滤器有Simon、B.Braun、Traptease、Bird’s Nest和Greenfield,可回收性滤器有B.Braun Tempofilter 和Optease。当IVC直径<28mm时,可选用Simon和Greenfield;IVC直径<30mm时可选用Traptease和Optease;IVC直径<35mm时可选用B.Braun;Bird’s Nest适用的腔静脉直径最大,可达42mm。在放置滤器前,应先行IVC造影以测量IVC横径,以防滤器直径过小而发生移位甚至脱入心脏,同时了解肾静脉开口水平以便准确定位将滤器放置于肾静脉开口以下,避免继发肾静脉血栓形成。因放置腔静脉滤器会增加IVC血栓形成的风险,常见的诱因为滤器下方拦截脱落血栓、滤器中的血液涡流以及滤器钩脚对静脉内膜的损伤,所以手术适应症应严格掌握[9]。本组术中发生滤器下血栓残留4例,此时以12~14F大鞘放置在滤器下方抽吸可取得满意效果,对于残留血栓未影响IVC血流的,给予充分的抗凝溶栓治疗即可,本组2例滤器下血栓残留随访至今未见IVC血栓形成。   参考文献   [1]Delis KT, Bountouroglou D, Manseld AO. Venous claudication in iliofemoral thrombosis:long-term efects on venous hemodynamics, clinical status, and quality of life. Ann Surg,2004,239:118–26.   [2]Jacckson LS, Wang XJ, Dudrick SJ, et al. Catheter-directed thrombolysis and/or thrombectomy with selective endovascular stenting as alternatives to systemic anticoagulation for treatment of acute deep vein thrombosis. Am J Surg,2005,190:864–868.    [3]董国祥.急性下肢深静脉血栓形成的手术治疗.中国实用外科杂志,2003,23:210-211.   [4]李晓强.下肢深静脉血栓形成腔内治疗的评价.外科理论与实践,2005,365:1163-74.   [5]赵军,董国祥.左髂总静脉狭窄与急性下肢深静脉血栓形成.中华外科杂志,1998,36:12-14.   [6]Douglas BH, Jason QA. Endovascular management of iliofemoral venous occlusive disease. Surg Clin N Am,2004,84:1381–1396.   [7]Hyers TM. Venous thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med,1999,159:1-14.   [8]Athanasoulis CA, Kaufman JA, Halpern EF, et al. Inferior vena caval filters: review of a 26-year single-center clinical experience. Radiology,2000,216:54-66.   [9]Steven F, Millward J, Grassi B, et al. Reporting standards for inferior vena caval filter placement and patient follow-up: Supplement for temporary and retrievable filters. J Vasc Interv Radiol,2005,16:441-443.
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