股浅静脉瓣膜全缩窄术治疗下肢深静脉功能不全的并发症分析

关键词 静脉功能不全 下肢 手术后并发症摘要   目的 探讨股浅静脉瓣膜全缩窄术治疗下肢深静脉功能不全手术后并发症的原因及防治措施。    方法 219例下肢深静脉瓣膜功能不全患者(共285条肢体),采用股浅静脉瓣膜全缩窄术,同时联合大隐静脉高位结扎剥脱术、交通支结扎术、腔内激光治疗等不同手术方式,术后对患者进行随访,分析术后并发症。   结果 随访195例患者,平均随访12士5月,术后出现与瓣膜全缩窄术相关并发症包括,切口出血及血肿11例(3.86%),切口感染4例(1.40%),淋巴漏27例(9.47%),神经损伤10例(3.50%),深静脉血栓形成1例(0.35%),瓣膜功能不全术后复发14例(4.91%)。   结论 在应用股浅静脉瓣膜全缩窄术治疗下肢深静脉功能不全的疾病过程中应重视对并发症的预防和治疗,以保持良好的手术治疗效果。      我院自2003年6月至2007年12月, 对238例下肢深静脉瓣膜功能不全患者(共285条肢体)施行股浅静脉瓣膜全缩窄术手术治疗,其中67例发生术后并发症,现总结其术后并发症及处理措施,报道如下。   资料与方法      1.一般资料   本组238例下肢深静脉瓣膜功能不全患者(共285条肢体)男105例,女114例。年龄27~83岁,平均56.8岁。左下肢158条,右下肢127条,病程1.5~37年,平均10.5年。所有患者均有患肢酸胀、沉重、水肿,不同程度浅静脉曲张,色素沉着,下肢静止性及活动性溃疡。所有患者手术前均行患肢静脉造影,提示深静脉主干通畅,扩张呈直管状,瓣膜影形态差, Valsava动作时可见深静脉返流,按Kistner分级,其中Ⅱ级145条,Ⅲ级62条,Ⅳ级78条。   2.手术方法   我们对患肢采用股浅静脉瓣膜全缩窄术。游离股总静脉、股浅静脉,找出股浅静脉第一对瓣膜,用手指法证实存在瓣膜功能不全。取PTFE人工血管一段,宽约1~1.5cm,长约血管周长,以6-0 prolene无损伤缝线,包绕股浅静脉第1对瓣膜窦及其下缘,缩小其管径约20%,并与管腔周围组织缝合数针以固定,避免术后人工血管移动,再测试缩窄的瓣膜是否已恢复正常功能。如第1对瓣膜缺如,修复不满意或不能修复,即于第2对瓣膜作全缩窄术。同时伴有静脉曲张的患者,同时行联合大隐静脉高位结扎剥脱术、交通支结扎术、腔内激光治疗等不同手术方式处理曲张静脉。术后常规抬高术肢,加压包扎,抗凝治疗7天。         本组238例患者,术后门诊随访195例234条肢体(随访率81.9%),平均随访12士5月。术后出现与瓣膜全缩窄术相关并发症共67例,包括⑴切口出血及血肿11例(3.86%),表现为伤口渗血及切口周围皮下淤血,减少或停用抗凝药物,同时局部压迫止血,仅1例拆开切口,彻底清创,术中发现股静脉属支线结脱落,再次结扎止血,;⑵切口感染4例(1.40%),切口周围红肿,疼痛,给予抗生素治疗,切口换药,4例均治愈出院;⑶淋巴漏27例(9.47%),表现为切口内有清澈淡黄色液体自皮管引流或切口渗出,21例皮管引流者给予弹力绷带加压包扎,至引流减少至每日5ml以下时拔除皮管引流;6例切口淋巴漏敞开引流,同时用呋喃西林纱条引流并加压包扎,创面肉芽组织新鲜后二期缝合;⑷神经损伤10例(3.50%),非手术切口区麻木刺痛,给予神经营养药物后症状好转;⑸深静脉血栓形成1例(0.35%),术后3月出现下肢肿胀,经静脉顺行造影证实,给予抗凝、溶栓、祛聚等处理;⑹瓣膜功能不全术后复发14例(4.91%),术后再次出现下肢肿胀,浅静脉曲张,经下肢血管彩超及静脉造影证实。         下肢深静脉瓣膜功能不全的手术治疗,包括股浅静脉全缩窄术、静脉瓣膜修补成形术、及静脉瓣膜替代术,其中以股浅静脉全缩窄术手术方式最为简便,疗效较为可靠,因此应用广泛。其原理是通过将原本扩大的静脉管径缩小,使相对关闭不全的静脉瓣膜的游离缘得以重新完全靠拢,从而阻止血液逆流。但我们在治疗和随访过程中也发现如下问题。   1.切口出血及血肿   深静脉瓣膜全缩窄术出血多数发生于大腿段切口内,原因主要有:   (1)术中止血不彻底,漏扎出血点或结扎线脱落;    (2)术中分离股总、股浅和股深静脉时损伤一些小属支而未能结扎,血管破口因暂时血栓形成而止血,术后由于抗凝剂作用或用力,血管内压力增加使血栓脱落而致出血;    (3)术中缩缝瓣膜时,刺破静脉壁致出血或术中解剖损伤股静脉而引起出血;   (4)术中或术后使用抗凝剂或溶栓剂可导致机体处于低凝状态而易引起出血。   治疗应根据出血的性质和出血量决定具体的治疗方法。小的针眼出血可以压迫止血;对于股静脉属支的离断应确实予以结扎。术毕应仔细检查有无渗血和漏血,有无明显出血点,彻底止血后再关闭切口。术后发现伤口渗血或大片皮下淤血,伤口迅速肿胀时.应即处理。少量伤口渗血时,在排除抗凝剂或溶栓剂过量作用后,可采用加压包扎止血方法。如出血量大或已明确创面有大量血块存在时,应即手术。打开切口,彻底清创。仔细检查出血点并清扎止血,放置引流。如切口内并无明确局部出血点,出血是由于抗凝剂和溶栓剂过量所致,应暂停或减量使用抗凝剂或溶栓剂,必要时可用拮抗剂进行对抗治疗。如属止血不彻底所致的出血,在纠治出血原因后,仍可继续使用抗凝剂或溶栓剂,但剂量应根据个体差异而控制在安全的范围内。使用抗凝剂或溶栓剂的同时,应经常检测凝血功能,如凝血酶原时间、部分激活凝血酶时间、纤维蛋白原等。根据各种临床情况及时调整用量,尽可能减少和避免因使用抗凝剂或溶栓剂过量而产生的出血。   2.切口感染   切口感染主要是由于皮下血肿或淋巴管损伤所继发,如下肢静脉性溃疡合并感染未能有效控制即手术时,术后可能发生感染的机会将大大增加。对于术前有下肢溃疡或淋巴管炎的患者,必须将感染控制后再进行手术。已经发生的切口感染,必须将切口敞开,充分引流,清除切口内的坏死组织和线头,给予换药。深部组织的感染,如有脓液或血肿继发感染,可进行穿刺抽液或冲洗,必要时置管引流,同时选用敏感的抗生素进行抗感染。   3.淋巴漏   切口淋巴漏常发生在术后早期,一般在术后5~7天。切口内有清澈淡黄色液体渗出,量多少不等,一般每日10~100 ml左右,严重者渗漏液可达500~1 000 ml/日。长期淋巴液渗漏容易继发感染。术中对淋巴管的识别和保护是预防术后淋巴漏的重要方法。进行腹股沟分离时,应解剖特别强调纵向分离,且尽量采用钝性分离,避免横向锐性分离和结扎。对术中已损伤的淋巴管,应彻底结扎,避免术后淋巴漏发生。伤口淋巴漏一旦发生应立即敞开切口,充分引流,用盐水纱或碘仿纱伤口换药并加压色扎。同时给予适量的静脉高营养,适当加用抗菌素防止继发感染,待渗液基本停止后.创面肉芽组织新鲜时,可二期缝合切口。   4.神经损伤   下肢深静脉瓣膜功能不全非手术区域的麻木刺痛多为神经损伤,最常见的是皮神经损伤,其次为隐神经损伤,股神经较少见。主要原因是解剖股血管鞘时不慎钳夹,结扎或切断神经主干引起,部分患者神经解剖部位变异,因解剖比较困难而误伤。隐神经主要支配膝关节以下内侧皮肤感觉,损伤后可导致相应皮肤感觉麻木、隐痛或缺失。术中如发现神经损伤,应尽早予以修复或松解。如术后发现可给予神经营养药物,B族维生素和扩张血管药物以促进神经恢复。术后加强锻炼,尽早发挥其他肌肉的代偿功能,一般不需要再进行手术探查修复神经。   5.深静脉血栓形成   发生原因较多,常见的有   (1) 管壁缩窄过度造成瓣膜区狭窄,使管壁口径明显缩小而致血栓形成;   (2)缝扎损伤静脉内膜导致血栓形成;    (3) 处于高凝状态的患者,静脉瓣膜手术后也易引起静脉血栓形成。   (4) 下肢手术术后卧床时间长,活动少,患者易发生血栓形成。   治疗有抗凝溶栓的非手术治疗和切开取栓的手术治疗两种,视具体情况而定。预防是最主要的:瓣膜缩窄时,应注意适度,不可过度缩窄,从而导致静脉狭窄和血栓形成;静脉外瓣膜修复成形时,勿损伤静脉内膜。术前应详细了解患者血管有无病变和变异以及血液黏稠度,尽量减少下肢静脉淤滞和静脉壁损伤。如有高凝状态的患者应给予预防性抗凝治疗,静脉手术后应鼓励患者尽量早期下床活动。    6.瓣膜功能不全术后复发   下肢静脉功能不全的静脉全缩窄术术后复发原因很多,手术操作不熟练,技术失误以及术后未能避免致病的诱发因素。股浅静脉缩窄术,对应缩窄到什么程度掌握不好,以致缩窄程度不够导致复发。患者在术后半年内再出现下肢肿胀和浅静脉曲张等表现,或溃疡复发,均可视为复发,可行彩色超声检查和静脉造影(逆行静脉造影)来明确静脉瓣膜返流程度。对于复发的患者,一般暂不适宜再行手术重建静脉瓣膜功能,可穿弹力袜或弹力绷带包扎,减少返流和促进回流。如静脉瓣膜返流程度严重,可考虑采用其他瓣膜重建手术,如静脉瓣膜修补成形术及静脉瓣膜替代术。预防主要是消除导致复发的因素。避免长时间站立和重体力劳动,治疗习惯性便秘和慢性咳嗽,避免增加腹压的因素。在行下肢深静脉瓣膜功能不全手术时,应常规同时行大隐静脉高位结扎和抽剥术,如有溃疡或交通静脉功能不全明显者,应行交通支结扎术,降低术后复发的可能性。
    2008/10/20 22:44:37     访问数:768
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