急性心肌梗死急诊成功PCI时间对左室重构及远期预后的影响

作者:相晓军[1] 吕吉元[2] 叶新龙[3] 
单位:山西白求恩医院[1]
山西医科大学第一医院[2]
运城市急救中心[3]
关键词 急性心肌梗死;急诊成功经皮冠状动脉介入治疗;心室重构;心功能
摘要
   目的
 评价急性心肌梗死急诊成功经皮冠状动脉介入治疗( PCI)时间对左室重构及远期预后的影响。
   方法 选择91例首次急性心肌梗死(AMI)患者,冠状动脉造影证实梗死相关动脉( IRA)完全闭塞( TIMI 0~1级) 。依据成功行PCI的时间分为3组:A组:6小时内成功对罪犯血管施行PCI,29例;B组:6-12小时内成功对罪犯血管施行PCI,34例;C组:12-24小时内成功对罪犯血管施行PCI,28例。分别于术后即刻和6个月行冠状动脉造影及左心室造影,评价冠状动脉及心功能情况,对比分析三组Cortina积分和室壁瘤形成的比率、左心室造影的心功能指标:左心室舒张末容积(LVEDV) 、左心室心缩末容积(LVESV) 、左心室射血分数(EF)、每分输出量(CO)、心脏指数(CI),并观察1年内主要心脏事件的发生情况。
   结果 成功PCI即刻,三组之间各项心功能参数无显著性差异。6个月时A组和B组各项心功能参数较即刻有改善趋势;C组较前下降,但均无统计学意义。1年随访期间,三组无死亡及再次心肌梗死事件发生。心力衰竭及心绞痛的发生C组均明显高于A、B组。
   结论 AMI后尽早行PCI,开通IRA,可阻抑左室重构,改善心功能,从而改善预后,减少主要心脏事件的发生。

   冠心病、心肌梗死是引起左室功能不全及充血性心力衰竭的最常见病因,而左室功能是影响冠心病患者长期预后及生存率的主要因素,目前已明确,导致心力衰竭发生的基本机制是心室重构。实验和临床资料提示:再灌注治疗可防止心肌梗死后左室重构,从而改善患者的心功能和预后。多项大规模临床实践已证实,心肌再灌注的效果具有时间依从性,急性心肌梗死(AMI)早期(<24h)梗死相关动脉(IRA)再通,恢复有效的前向血流可挽救濒死心肌,缩小AMI面积,可改善急性期预后。同时还可通过促进坏死区部分存活心肌的功能恢复,减少梗死延展,降低心肌电不稳定性,减少心室重构等机制,改善心功能和远期预后。目前,急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)为治疗急性心肌梗死(AMI)一种公认的有效方法;以往关于评价急性期内成功PCI治疗,特别是急性期内不同时间段进行成功PCI治疗,是否也影响患者长期预后的报道较少。本研究探讨急性期内不同时间成功PCI对AMI治疗后心功能及临床心脏事件的影响。

1 材料与方法
   1.1 对象 
   选择首次AMI入院、病情相对稳定、无严重的心力衰竭和心原性休克等并发症的患者。发病0~24h接受冠状动脉造影,冠状动脉造影显示IRA为完全闭塞病变,并除外以下情况者: ①年龄>80岁; ②有陈旧性心肌梗死; ③严重的瓣膜性心脏病、扩张型和肥厚型心肌病; ④左束支传导阻滞或永久性起搏器植入术后; ⑤中重度肾功能不全; ⑥再灌注时间不确定 ⑦随后的药物治疗有改变; ⑧随访时间<1年或未定期随访;⑨拒绝接受左心室造影及6个月时复冠状动脉造影及左心室造影的患者。
   1.2 方法
   1.2.1 常规处理 
   所有患者入院后常规检测血清心肌酶及肌钙蛋白,动态记录ECG变化。常规给予抗血小板、抗凝、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 、β受体阻滞剂、硝酸酯类以及他汀类药物治疗。
   1.2.2 冠状动脉造影、左心室造影和PCI
   1.2.2.1 冠状动脉造影 
   冠状动脉造影采取2个或2个以上投照体位,确定病变血管和部位,并评价TIMI分级: 
   0级:无灌注或梗死区远端无血流; 
   1级:造影剂部分穿过梗死区,但梗死相关血管中充盈不完全; 
   2级:部分灌注,造影剂能充盈整段远端的冠状动脉,但造影剂进入或消除的速度均较完全正常的动脉缓慢; 
   3级:完全灌注,造影剂充盈/清楚速度正常。
   0级和1级确定为未通(完全闭塞)。按照Rentrop方法评价侧支循环情况,即:
   0级:无侧支循环;
   1级:侧支血管缓慢充盈,隐约显像,造影剂充盈和排出时间均明显延长,侧支血管直径<1mm; 
   2级: 1级与3级之间;
   3级:侧支血管迅速显影,侧支血管显影清楚,造影剂充盈和排出时间接近正常,侧支血管直径>1mm。
   Rentrop 1、2、3级视为存在侧支循环, Rentrop 0级为无侧支循环,故按照Rentrop分级肉眼评定侧支循环,可分为有侧支循环和无侧支循环。以Pigtail导管至左心室取右前斜位(RAO) 30°行左心室造影。同时符合以下标准者判定为左室室壁瘤形成:左室某一区域存在无运动或反向运动;收缩期及舒张期均存在室壁运动分离畸形;正常收缩节段与功能失调的区域相毗邻;造影剂排空相可观察到心内膜下肌小梁消失。将左室壁分为五段,即前基底段、前侧段、心尖段、膈面段、后基底段,按Cortina等的评分标准对每一节段的室壁运动进行记分,各节段分值之和为总分。Cortina评分标准: 1分室壁运动正常, 2分室壁运动稍减弱, 3分室壁运动明显减弱, 4分室壁无运动, 5分室壁反常运动。
   1.2.2.2 PCI 
   冠状动脉造影后根据患者的意愿,并结合其他客观因素,确定是否行即刻PCI。行PCI者采用常规冠状动脉腔内成形术方法,术前经鞘管给予肝素10000IU,维持术中活化的凝血时间(ACT)>300s并嚼服负荷量的硫酸氢氯吡格雷600毫克(mg)。对所有IRA用球囊预扩张后均置入支架。PCI成功标准:残余狭窄≤30%和TIMI2~3级血流且无急性并发症。术后给予阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷或抵克力得等治疗。术中进行血流动力学监测。
   1.2.3 随访及心脏事件的观察 
   对所有患者于术后即刻和术后6个月行冠状动脉造影及左心室造影,记录支架内再狭窄情况及室壁运动分值之和、左室舒张末容积(LVEDV)、左室收缩末容积(LVESV)、射血分数(EF)、每分输出量(CO)、心脏指数(CI)。观察AMI后1年内心脏事件的发生,包括心绞痛、心力衰竭、再次心肌梗死、死亡。
   1.3 统计学处理 
   计量资料以 表示,组内比较采用非配对t检验,组间采用单因素方差分析(F检验)和q检验;计数资料以百分率来表示,组内比较采用卡方检验。

   2 结果
   2.1 一般临床资料及冠状动脉造影情况 
   三组患者入选时的一般临床资料,包括性别、年龄、危险因素、梗死部位、心功能分级等均无显著性差异。三组药物治疗标准化。转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、抗血小板及抗凝药物、钙离子拮抗剂及利尿剂的应用在三组无显著性差异(表1) 。冠状动脉造影的结果显示三组病例中冠状动脉病变的特征,包括病变血管数、罪犯血管、室壁瘤的形成、室壁运动积分、侧支循环的建立情况以及IRA的TIMI分级均基本相同,三组相比差异无统计学意义(表2) 。
   表1 三组一般资料
项目A组( n = 29)B组( n = 34)C组( n = 28)
年龄(岁)男性(例)高脂血症(例)高血压(例)糖尿病(例)吸烟史(例)饮酒史(例)梗死前心绞痛(例)抗栓药物的应用(例)抗凝药物的应用(例)钙拮抗剂的应用(例)利尿剂的应用(例)β阻滞剂的应用(例)ACEI的应用(例)前壁心肌梗死(例)右室、下壁心肌梗死(例)52.87 ±8.7824 (82.76)16 (55.17)17 (58.62)19 (65.52)19 (65.52)20 (68.79)21 (72.41)20 (68.97)18 (62.07)21 (72.41)8 (27.59)5 (17.24)3 (10.34)13 (44.83)16 (55.17)51.78 ±9.1426 (76.47)18 (52.94)17 (50.00)22 (64.71)19 (55.88)16 (47.06)20 (58.52)23 (67.65)20 (58.52)21 (61.76)11 (32.35)10 (29.41)7 (20.59)18 (52.94)16 (47.46)52.16 ±9.76 23 (82.14) 15 (53.57) 15 (53.57) 20 (71.43) 18 (64.29) 18 (64.29) 22 (78.57) 21 (75.00) 19 (67.86) 19 (67.86) 10 (35.71) 8 (28.57) 5 (17.86) 15 (53.57) 13 (46.43)
Killip 分级(例) 
Ⅰ             19 (65.52)      17 (50.00)       18 (64.29) Ⅱ             7 (24.14)       8 (23.53)        6 (21.43) Ⅲ             3 (10.34)       9 (26.47)        4 (14.29) Ⅳ             0 (0.00)         0 (0.00)       0 (0.00)
   (  )内为% ,下表同

   表2 三组冠状动脉造影及左室造影比较
项目A组( n = 29)B组( n = 34)C组( n = 28)
病变血管支数  单支病变双支病变三支病变罪犯血管  左前降支左回旋支右冠脉有室壁瘤有侧支循环室壁运动积分10 (34.48)8 (27.59)11 (37.93) 11 (37.93)7 (24.14)11 (37.93)1 (3.45)4 (13.79)2.78 ±1.6116 (47.06)9 (26.47)9 (26.47) 14 (41.18)10 (29.41)10 (29.41)3 (8.82)6 (17.65)3.43 ±1.6514 (50.00) 8 (28.57) 6 (21.43)  9 (32.14) 8 (28.57) 11 (39.29) 4 (14.29) 11 (39.29) 2.97 ±1.58
TIM I血流分级  0 级             25 (86.21)       28 (82.35)       25 (89.29) 1 级             4 (13.79)       6 (17.65 )       3 (10.71)

   2.2 术后0个月和6个月临床结果 
   用选择性冠状动脉造影及左心室造影测定各项参数,三组在0个月时无统计学差异,治疗6个月时再次比较,三组均未发现支架内再狭窄,可见心功能各项参数A、B组有改善趋势,但与本组0个月时相比无统计学意义。C组在术后6个月时的各项心功能参数与0个月时相比有恶化趋势,但无显著性差异 (表3) 。
   表3 三组左心室造影结果比较( ) 
项目A组( n = 29)0个月       6个月B组( n = 34)0个月      6个月C组( n = 28) 0个月      6个月
LVEDV(cc)LVESV(cc)EF(%)CO(l/min)CI(l/min*m2)102.24 ±10.16  101.38 ±11.0534.02 ±12.14  33.74 ±10.1766.72±6.18   66.71 ±6.735.67 ±1.98   5.81 ±1.793.23 ±0.98   3.31 ±1.01104.67 ±13.28  103.56 ±12.4735.21 ±11.09  34.33 ±12.5766.36 ±6.96   66.85 ±5.985.76 ±1.89   5.83 ±1.913.19 ±1.18   3.21 ±0.92108.53 ±14.66  115.75 ±13.76 37.45 ±14.89  40.18 ±12.92 65.49 ±6.99   65.28 ±6.77 5.32 ±1.87   5.19 ±1.88 3.15 ±0.98   3.01 ±1.03

   2.3 1年临床结果观察 
   随访1年A、B组无死亡、再次心肌梗死及心力衰竭事件的发生。C组中有1 例( 3.57% )死亡,0 例(0% )发生再次心肌梗死, 2( 7.14% )例发生了心力衰竭。心绞痛发生率A组为2( 6.90% )例,B组为1( 2.94% )例,C组3( 10.71% )例。A、B组心脏事件的发生远远少于C组,A、B组较C组预后佳。

   3 讨 论
   3.1 心力衰竭的发生机制 
   心室重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和形状的变化。这些变化包括:心肌细胞肥大、凋亡,胚胎基因和蛋白质的再表达,心肌细胞外基质和组成的变化。心力衰竭的根本原因是由于发生了心室重构,导致心肌质量、心室容量的增加和心室几何形状的改变,从而影响了心脏的功能。因此,心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量,更重要的是防止和延缓心室重构的发展,从而降低心力衰竭的病死率和住院率。研究证实,心肌梗死相关血管的开通是阻抑心室重构、保护心功能、改善心肌梗死患者预后的关键。在本研究中,对梗死时间小于24h的首次急性心肌梗死患者成功行急诊PCI治疗,再灌注成功率为100% , 且6个月后仍保持很高的血管开通率(100% )。说明在一定时间窗内对急性心肌梗死患者成功行急诊PCI是可行的。
   3.2 再灌注对长期预后有益的可能机制 
   急性心肌梗死长期预后取决于左室重构和心功能。本研究中A组和B组6个月时各项心功能参数有改善趋势,C组6个月与手术即刻心功能参数相比有恶化趋势,但无统计学意义,说明再灌注时间的早晚可能会影响梗死后左心室重构,但是,在24小时之内,积极开通IRA,对梗死区域进行有效的再灌注治疗,仍然可以改善患者的心功能及长期预后。其可能机制:
   ①再通冠脉可挽救缺血尚未坏死的心肌,缩小梗死面积,并促进梗死区心肌存活 
  ②通过再灌注区的充血、水肿,增加梗死壁心肌的僵硬度和厚度,从而抵消心室收缩期的膨出和减少左室容量的扩大 
   ③诱导肌球蛋白复合物的钙激活,挛缩逆转最初的梗死性扩张,减轻病变程度。
   急性心肌梗死后心功能不全常提示梗死面积大,且多为多支冠状动脉病变,是心肌再梗死、休克及死亡率增加的重要危险因子。而在心肌梗死后24内患者处于心肌细胞的快速死亡阶段,病情变化较快且复杂,冠状动脉内血栓较软,易于再通, 急诊成功PCI治疗可以开通梗死相关血管,即罪犯冠状动脉血管,最大限度实现完全血运重建并保护心肌细胞,改善心功能。本文结果显示:对于急性心肌梗死的患者24小时内任何时间段积极成功行急诊PCI治疗,均能最大限度地保护心肌和改善预后,而不是仅限于12小时之内最佳。
   3.3 心肌梗死相关血管的开通对晚期预后的重要性 
   本研究证明,对首次急性心肌梗死的患者,尽可能早地实施急诊PCI治疗,可得到较高的血管开通率,并可减少半年内心脏性猝死、再梗死及心功能不全的发生。因此,急诊PCI应该在最短的时间实施,使濒临死亡的心肌得到再灌注,促进功能恢复,从而限制左室扩张,阻抑左室重构,达到改善预后的目的。
   本研究的结果提示对AMI患者的急性期(24小时)内,尽早实施IRA开通,可对患者的远期预后提供长期的有益影响。
    2008/10/20 19:37:17     访问数:1226
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