动脉硬化性闭塞的腔内介入治疗

摘要   目的  探讨腔内治疗肢体动脉硬化性闭塞的操作技巧及临床经验。    方法  对61例肢体动脉硬化性闭塞患者(65条肢体)行腔内治疗,其中26例闭塞长度小于15厘米的髂股动脉及肱动脉闭塞患者行球囊扩张加支架置入术,10例闭塞长度大于15厘米的股动脉腘及胫动脉单纯行球囊扩张术。手术结束前均行动脉造影,以了解扩张后动脉通畅情况.术后常规抗凝治疗。    结果38条肢体足背动脉,桡动脉搏动恢复,61条肢体皮温升高。    讨论  对肢体动脉硬化行闭塞患者,腔内介入是一种创伤小和可重复治疗方法,临床可作为首选方案。      肢体动脉硬化闭塞症是血管外科常见病,是引起肢体缺血的的重要原因,也是老年人致残的主要病因之一。近年来随着介入技术的发展,动脉硬化性闭塞的腔内介入治疗在国内广泛开展。大大减轻了患者的痛苦,减少了截肢率。我院自2004.2—2008.1对61例患者 (65条肢体)进行了腔内介入治疗。效果良好,报道如下。      1、临床资料   1.1 一般资料:   本组61例患者 65条肢体(63条下肢、2条上肢),男47例 女14例。年龄45—86岁,平均年龄71.7。入院时15例有静息痛、其中有10例有足部的感染或干性坏疽,42例有间歇性跛行。病史中合并有高血压者43例,有糖尿病者21例。对65条肢体体检:病变肢体的桡动脉、足背及胫后动脉均未及搏动,患肢皮温均降低。   1.2 术前检查   全部患者术前均行核磁共振血管成像检查,左肱动脉闭塞2例、髂动脉闭塞16例、股总及股浅动脉闭塞18例,国动脉及以下闭塞11例,髂、股、国动脉多处节段性闭塞或狭窄18例。腔内介入治疗前均行动脉造影进行证实。   1.3 手术方法   41条肢体选择患侧为穿刺点,24例选择对侧为穿刺点。穿刺股动脉成功后插入导丝,顺导丝置入造影导管,于病变前进行造影明确病变情况。确定要进行腔内介入治疗,将导丝、导管穿过闭塞处。根据病变情况决定腔内介入治疗的方法。本组具体治疗为:38例髂、股、及肱动脉闭塞患者用直径8或6毫米球囊扩张后置入8或6毫米支架,其中一例闭塞长度约14厘米,置入长度10厘米和6厘米支架各1枚。16例股浅动脉和2例国动脉闭塞患者单纯行6毫米球囊扩张,其中一例患者股浅闭塞约20厘米,用6毫米球囊扩张后通畅。9例国动脉以下闭塞患者用直径2.5----3毫米球囊进行扩张。介入治疗结束前均再次全程造影。穿刺部位加压包扎。   1.4 术后处理   所有病例术后使用一天抗生素,并用低分子肝素2天(40mg  Bid\天),之后改用口服华法林抗凝。定期查凝血像以调整用药剂量。      2、结果   38条肢体足背或胫后、桡动脉搏动恢复,61条肢体皮温升高。病例中患者的静息痛均消失,跛行距离延长。本组无死亡,术后住院日为2—12天,平均2.59天。随访1—40个月,有4例患者因支架内血栓形成而阻塞,其中一例截肢,一例经抗凝、溶栓后肢体保存,二例再此次行球囊扩张术,肢体缺血改善。      3、讨论   肢体动脉硬化性闭塞是动脉粥样硬化所致的慢性动脉闭塞性疾病,老年多见,好发于髂动脉、股动脉、国动脉、锁骨下动脉及颈总动脉等大、中动脉。随着病情的发展常会引起间歇性跛行、静息痛、肢体远端的坏疽。是老年患者致残的主要原因之一,严重者会因毒素的吸收或感染危及生命。对于慢性肢体缺血的传统方法是动脉旁路及内膜剥脱术,但高龄或合并有心肺疾病的患者往往不能承受手术及麻醉的打击。自1964年dotter首先将PTA技术应用于临床以来,随着介入材料的发展,PTA技术得到了快速发展。由于PTA术有微创性及可重复性已成为治疗血管疾病的一种重要手段。现在有部分膝上动脉病变中球囊扩张+腔内支架植入的效果优于动脉旁路手术。   肢体动脉硬化性闭塞症患者的动脉闭塞部位及长度各有不同,因此是否选择介入治疗术、是否置入支架是血管外科医师要面对的问题,也直接关系到患者肢体缺血能否改善。现在对髂动脉及股动脉的短段闭塞(5厘米以内)行PTA术,远期的通畅率已和动脉旁路术无明显区别,甚至有资料认为PTA术远期的通畅率要高于动脉旁路术。对于这样的闭塞PTA术已逐渐取代了动脉旁路术。髂动脉和股动脉长段闭塞患者由于PTA术后通畅率要低于动脉旁路术,因此是否选择介入治疗应根据患者的全身状况来决定。国动脉和胫腓动脉闭塞的治疗以往是血管外科棘手的问题,动脉旁路术由于极高的闭塞率使临床上对这种病人趋向于保守治疗,近年随着小球囊用于临床,因其可重复治疗及微创性,为国动脉和胫腓动脉闭塞提供了一种较好的治疗手段。虽然小球囊扩张术后6---12个月可能会闭塞,但在这段时间里患肢的溃疡可以愈合、坏死会终止,同时动脉的再通会使侧枝血管开放及建立,当主干再闭塞时,肢体的缺血也会较术前明显改善,如果仍有严重的缺血症状可再次用小球囊进行扩张。本组有9例胫动脉闭塞,我们采用deep小球囊单纯扩张,取得良好效果。   由于单纯球囊扩张术有可重复治疗,使得置入支架存在争议,我们认为髂动脉和股动脉上段闭塞段在2—15厘米,球囊扩张术后闭塞段有回缩现象,支架的置入是必须的,在本组支架置入的病例中,闭塞段最长的为14厘米。髂动脉和股动脉的闭塞段小于2厘米,扩张后又无回缩,置入支架将大大提高患者的治疗费用,而其远期通畅率相差不大,因此支架的置入是否必须值得怀疑。髂、股动脉长段闭塞(超过15厘米)和国动脉、胫腓动脉的闭塞,一般不主张置入支架。   肢体动脉硬化性闭塞症的介入治疗是否成功不仅取决与闭塞的部位及长度,同时也取决于术者的经验和术后的处理。我们认为在介入治疗和术后应注意以下几点:   (1)术者要有熟练的介入技术,术中选择适当的穿刺点和导管、导丝。   (2)操作中术者要有必要的耐心,切忌粗暴操作。   (3)穿刺过程中如果形成夹层,小心的调整导丝的方向,轻柔的向周围探查,随时造影,大多可再进入真腔。   (4)根据扩张动脉的部位选择直径合适的球囊,球囊的长度要超过闭塞的长度,避免短球囊连续反复扩张。   (5)术中静脉给予肝素进行抗凝,我们使用的剂量是0.8mg\kg。   (6)介入结束前要再次全程造影以了解通畅情况及远端有无血栓或脱落斑块导致动脉栓塞。   (7)对于糖尿病伴胫腓动脉闭塞患者,一支动脉的通畅可能是不够的,应尽可能多打通几支。   (8)术后的抗凝治疗对PTA术后远期通畅是必须的。我们采取术后使用低分子肝素2天(40mg  Bid/天),之后长期口服华法林抗凝。   肢体动脉硬化的腔内介入治疗因其微创性、可重复性越来越受到临床的重视,随着新介入技术和材料的出现必然会进一步扩大 PTA术的使用范围、提高远期通畅率。
    2008/10/17 19:23:58     访问数:523
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