射频消融术与冷冻消融术对凝血系统影响的研究进展

作者:任开涵[1] 
单位:浙江中医学院[1]
【关键词】 心律失常  射频消融术  冷冻消融术 止血阶段  延迟的阶段  肺静脉狭窄 【摘要】  自从射频消融术治疗心律失常问世以来,由于其成功率和安全性高,迅速在世界各地广泛推广。随着技术的进步和临床操作水平的提高,目前射频消融术已成为临床治疗快速性心律失常的一线治疗方法。近年来冷冻消融术也作为一种新的消融能源,开始在国内外应用于临床心律失常的消融治疗,其疗效也得到了临床实践和实验证实。与射频消融相比,在房颤的消融术中,冷冻消融术是一种安全无痛的术式,肺静脉狭窄的风险很低,特别是靠近房室结的部位消融,房室传导阻滞的发生率极低[1],是一种新的心律失常安全消融能源[2,3]。现就射频消融术和冷冻消融术对凝血系统的影响综述如下。   1  射频消融术和冷冻消融术的血栓栓塞并发症的发生率   欧洲多中心资料表明,射频消融术血栓栓塞并发症的发生率:>0.6%,左心手术时发生率为1.8~2.0%,但室速时发生率为2.8%[4]。国内张劲林等报道了9例射频消融导致的血栓栓塞并发症,发生率为0.2%,均发生在左侧心腔消融治疗时,其中发生在股动脉3例、肺动脉2例、肾动脉1例、脑动脉1 例、外周动脉1例、血栓性静脉炎1例[5]。Michelucci A 等报道射频消融治疗的血栓栓塞的发生率为0.4%~2%[6]。还未见冷冻消融血栓栓塞并发症的临床报道,可能因为冷冻消融的临床应用时间较短。但有认为应用冷冻消融术治疗[7],是降低血栓栓塞风险的方法之一。   2  射频消融术与冷冻消融术治疗心律失常及影响凝血系统的机制  射频消融术是用射频消融仪通过导管头端的电极在心肌局部释放电能,产生热效应,达到一定温度后,使局部心肌细胞脱水、变性、坏死。使局部心肌的自律性和传导特性改变,从而根治心律失常。冷冻消融与之相反是通过降低心脏局部组织的温度,使局部心肌细胞变性、死亡,以改变局部细胞的自律性和传导特性,以根治心律失常。   射频消融电流损伤了内皮细胞,使抗凝作用下降,释放组织因子、血管性血友病因子(vWF)、血小板黏附、活化,凝血酶生成,以至血栓形成;且射频消融损伤的边界不清,成锯齿状;冷冻消融边界清楚,有致密的纤维组织,坏死组织,损伤的边界清楚,保护了内皮下组织和细胞外结构,有完整的心内膜降低了血栓发生率[7]。冷冻消融造成最小的内皮撕裂和血栓形成,没有胶原挛缩,损伤的机制包括:冷冻融化作用、内出血、膨胀和纤维化[8、9]。射频消融术比冷冻消融术破坏了更多的血细胞,提高了血小板及凝血系统活性,在血液中和消融导管阴极可见非晶态血凝块,射频消融术可产生肉眼可见的血栓,这些大颗粒物质进入血液中,可以阻塞血管。而冷冻消融术在导管头端周围将血液冻成血液球,可以阻止破坏血细胞,减少激活血小板和凝血系统[10]。目前射频消融术和冷冻消融术血栓栓塞的风险尚缺乏循证医学的依据,具体的机制还要更进一步的研究。   3  射频消融术对凝血系统的影响   射频消融术有两个易产生血栓的阶段:在放置导管过程中,损伤穿刺部位急性的止血阶段和延迟的阶段,形成血栓的原因是由于射频消融电流损伤了心内膜[11]。Bulave A等报道在心电生理检查后,vWF既显著升高(P<0.001),消融后继续升高,持续24h(P<0.01) [12]。射频消融术也激活了血小板活性,李莉等报道血浆vWF浓度、血小板α-颗粒膜蛋白(CD62P)在心内电生理检查之后、消融放电即刻和术后第2天均显著性升高(P<0.05或 P<0.01),并于第7天降至术前的水平(P<0.05) [13]。vWF升高提示,血管内皮和心内膜的损伤,导致内膜下组织暴露,启动内源性凝血过程,可以产生血栓。曾秋棠等报道血小板CD62P在电生理后即明显升高(P<0.05),术后2天最高(P<0.01) [14]。血小板CD62P升高提示血小板的活化,血小板发生粘附、聚集。但金争呜等报道术后即刻CD62P、血小板溶酶体膜蛋白(CD62P)分别比术前显著升高(t=3.05、 P<0.05;t=2.10、P<0.05),47~115小时均恢复正常,但血浆内皮素(ET)、vWF术前、术后没有显著差别,作者认为射频消融可促进血小板活化,但没引起明显的内皮损伤,其原因可能是操作技术的成熟[15]。射频消融同时也激活纤溶系统,出现继发性纤溶。组织型纤溶酶原激活物(t- PA)、纤溶酶原激活物抑制物(PAI-1)、D-二聚体(DD)消融术后都显著升高[16、13]。Lee DS等报道DD在电生理阶段即显著升高(P<0.001),消融后有更高,持续24小时[17]。可见射频消融术对凝血系统的作用和机制还不是很清楚,有待继续研究。   4  冷冻消融术和射频消融术对凝血系统的影响的对比   动物实验研究说明,射频消融是血栓形成的强预测因子,射频消融损伤是血栓体积的独立预测因子,消融面积、深度、体积和血栓体积呈阳性相关,但冷冻消融损伤和血栓体积无关[7]。射频消融术比冷冻消融术产生显著多的血栓,产生的血栓体积也更大(P<0.0001)  [18]。Tse HF等报道射频消融血小板CD62P(82±20%)在消融后比冷冻消融组(22±14%,P=0.02)显著增高,但其他指标没有显著差异。射频消融后可以观察到持续的血小板活化,而冷冻消融没有,因此,射频消融术比冷冻消融术更易产生血栓[19],提示冷冻消融术更安全。Van Oeveren W等在体外模拟血液循环的密闭环境中,研究发现射频消融和冷冻消融术后;血红蛋白、β-血小板球蛋白(β-TG)、纤维蛋白单体均比术前升高 (P<0.05),但射频消融术比冷冻消融术显著升高(P<0.05);血小板和白细胞在射频消融术后升高5倍,而冷冻消融术后血小板轻度减少,提示射频消融术术后血液呈高凝,破坏了红细胞,激活血小板和释放血小板源性物质,凝血因子和纤维蛋白单体升高,激活凝血系统,有高血栓栓塞风险[10]   5  药物干预   有人建议在植入鞘管时就应用强化的肝素治疗,初始剂量肝素3000U,然后每小时追加1000U;对有下肢静脉曲张者术前3天、术后1天使用低分子肝素皮下注射,可以有效地降低术后发生静脉内血栓及血栓性静脉炎,也可能降低肺栓塞的发生率[20]。Anfinsen OG等报道放置血管鞘应用肝素抗凝,术后凝血酶原片段(F1+2)、凝血酶和抗凝血酶复合物(TAT)、DD没有升高,相对与电生理后应用肝素有显著差异[21]。有报道DD水平与肝素应用时间呈正相关,消融前(r=0.83,P<0.01)和消融后(r=0.75,P<0.01) [16]。作者认为应用肝素可以减少纤维蛋白的生成,可以预防血栓形成。但也有报道认为应用肝素不能降低血栓栓塞发生。应用肝素时,血小板在射频消融术后持续升高,而冷冻消融降到基线水平,作者认为肝素只抑制凝血活性而不是血小板,不能预防血栓事件,建议应用抗血小板药物[18]。秦孺子等报道应用氨氯地平组术前、术后血小板 CD62P、血栓烷(TxB2)没有明显变化(P>0.05),而对照组术后明显增加(P<0.05) [22]。作者认为应用氨氯地平可以阻止血小板的激活,防止血栓形成。有报道认为消融时,应用阿司匹林可以阻止血小板的激活,阻止血栓形成。Manolis AS 等报道应用阿司匹林组和应用塞氯匹啶组比两者合用组射频消融术前、电生理后、消融后、48小时后DD高(P<0.05),48小时后两者合用组也升高,作者认为应用阿司匹林或者塞氯匹啶没有减少潜在血栓形成,但见DD水平有降低[23]。总之目前还没有统一的药物干预方案,缺乏大规模的临床实验,论证如何预防血栓。   6  结语   射频消融和冷冻消融对凝血系统的影响的机制还不清楚,射频消融和冷冻消融对凝血系统影响的差异尚缺乏循证医学的依据。对于是否应用药物干预,及干预的时间选择,还没有统一的认识,还需要研究。 【参考文献】
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[5]张劲林,王方正,张奎俊,等.九例射频消融术导致的并发症[J]. 中国心脏起搏与电生理杂志,2004,18(4):266.
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    2008/10/11 8:17:34     访问数:1140
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2008/10/12 11:24:56
袁丕业:冷冻消融比射频消融相对安全。
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