下肢深静脉血栓形成的治疗分析

关键词:王晓天 深静脉 血栓 DVT 肺栓塞 下腔静脉滤器
编者按:下肢深静脉血栓形成(DVT)是临床上的一种常见病,但目前血管外科界对其治疗,以及放置下腔静脉滤器的适应症上还存在着很大的分歧。早期对DVT的治疗倾向于手术的取栓,但相关并发症较多,目前对DVT的治疗趋向于保守治疗。本文讨论了保守治疗的方案,介绍了下腔静脉滤器的适应症,并对肺栓塞的预防做了深入的探讨。
摘要  下肢深静脉血栓形成(DVT)是临床上的一种常见病,但目前血管外科界对其治疗,以及放置下腔静脉滤器的适应症上还存在着很大的分歧。我科2002.7—2007.7共收治512例急性下肢深静脉血栓形成。随着人们对DVT的认识及新的溶栓、抗凝药物的出现,DVT的治疗方法一直在变化中。目前对DVT的治疗已趋向于保守治疗。手术治疗主要用于DVT所引起的股青肿、股白肿患者。在何种情况下植入下腔静脉滤器目前还有很大的争议。结合临床经验我们在以下情况考虑使用滤器1、右下肢深静脉血栓。2、反复出现小的肺栓塞患者。3、准备手术取栓或介入消融。4、彩超提示有大的漂浮血栓。作为临床常见病很多DVT是可以预防的。在本组中有165例因长期卧床而出现了DVT。这中间有很多患者通过预防措施是可以避免的。我们认为以下的措施是有效的。1、对于长期卧床或有高凝状态的患者小剂量服用抗凝剂。2、大手术患者术后皮下注射低分子肝素。3、部分患者术后还可穿弹力袜。4、术后患者尽早下床活动或在床上进行肢体的运动。DVT可导致严重的后果,并因肢体的肿胀给患者带来痛苦。因此预防DVT的发生更为重要。
   下肢深静脉血栓形成(DVT)是临床上的一种常见病,但目前血管外科界对其治疗,以及放置下腔静脉滤器的适应症上还存在着很大的分歧。我科2002.7—2007.7共收治512例急性下肢深静脉血栓形成。现报告如下:

  1、临床资料

   1.1 一般资料   本组共512例,其中男193例,女319例,年龄17—93岁,平均年龄51.9岁。血栓形成的部位为:右下肢 96例(18.8%)、双下肢11例(2.1%)、左下肢405例(79.1%)。病程1—60天,平均5天。   1.2 发病诱因   在本组中可查明有明确诱因的病例为210例。其中有7例为免疫性疾病(3例入院后查出),26例为恶性肿瘤术后化疗或放疗期间。8例为恶性肿瘤,其中因DVT入院,在检查中发现的有4例(2例肺癌、1例肝癌、1例胆管癌)。4例血管损伤,165例为各类手术、骨折、分娩和脑部疾病而长期卧床。   1.3 临床表现   所有病例均出现患肢肿胀,局部皮温增高,大部分伴有疼痛及腓肠肌的压痛,部分病例还有低热。本组19例入院时有胸闷或咳嗽。   1.4 检查方法   本组所有患者均行下腔静脉及下肢深静脉彩色多普勒检查。有34例行下肢深静脉顺行造影。有30例行肺动脉CTA检查,发现17例有不同程度的肺栓塞。   1.5  治疗   本组病例中有3例患者因肿胀严重且血栓时间短(均不超过24小时),行股静脉切开取栓术。术前不放置滤器,髂静脉血栓用Fogarty导管取栓,远端采用挤压法挤出股、腘及静脉丛血栓。术后用低分子肝素4000u 皮下注射q12h。有497例采用以抗凝、溶栓、降纤为主的保守治疗,具体治疗如下:方案1:生理盐水100毫升+尿激酶10万单位 自患肢的足背动脉滴入,2次\日。低分子肝素4000u皮下注射q12h。一般连续用药5—7天,如仍有肿胀者则延长用药时间,以14天为限。方案2:对于纤维蛋白原明显增高者,用东菱迪夫首剂10BU,隔日5BU,使用3—4次,期间复查凝血象。方案3:使用重组链激酶50IU\日,连续使用3—5天,每日复查凝血象。我们使用方案1治疗了410例,使用方案2治疗了8例,使用方案3治疗了79例。无论手术还是抗凝、溶栓、降纤的保守治疗,患者均须抬高患肢,出院后口服华法林3—6个月。并建议穿合适的医用弹力袜。有12例患者因有凝血象异常或有出血性疾病而仅采取患肢抬高,口服改善静脉功能的药物(迈之灵、爱脉郎、消脱止等)。   在本组中我们对12例下肢DVT患者进行了永久性下腔静脉滤器置放术以防止致死性肺栓塞,其中7例为反复发生小的肺栓塞,4例为右下肢DVT患者。在DSA下经健侧股静脉穿刺造影后于肾静脉下的下腔静脉置入滤器。   2、结果   本组无死亡,有2例在治疗过程中出现小的肺栓塞,经治疗后缓解。所有病例的住院天数为3—54天,平均住院天数为8.3天。出院时患肢大腿周径小于对侧3厘米的为368例,大腿周径相差3—5厘米的为127例,消肿不满意者17例。随访216例患者1—36个月,有67例患者行走后下肢有轻度肿胀,穿用弹力袜后好转。其余患者肿胀基本消失。   3、讨论   下肢深静脉血栓是临床上的常见病。自virchow描述了静脉血栓形成的要素为:静脉淤滞、内膜损伤和高凝状态以来,一直公认为是血栓形成的基本原因。导致这三大要素的原因很多,本组在DVT已知原因的病例中最多见的是各类手术、骨折、分娩和脑部疾病而长期卧床,占78.6%,与肿瘤相关的占16.2%,免疫性疾病相关的占3.3%,静脉壁损伤的占1.9%。另外解剖的因素也是DVT的重要原因,由于左髂静脉的解剖位置使左髂静脉受压的同时前后壁长期接触形成腔内粘连,导致血液淤滞。这也就是左下肢DVT的比例高于右下肢的原因。   DVT患者常因患肢的肿胀,疼痛或单纯腓肠肌的疼痛来就诊,体检时可发现患肢增粗,张力大,皮温升高,皮肤颜色改变及腓肠肌的压痛。因此诊断有症状的DVT是容易的。彩色多普勒因无创而可作为DVT的首选。在对DVT的诊治过程中,只针对血栓形成的治疗和诊断是不够的,这样常会使诱导的疾病被忽视而延误治疗。本组入院后经检查发现了2例肺癌、1例肝癌、1例胆管癌、3例免疫性疾病,立即联合相关科室进行治疗。所以仔细的检查和寻找DVT的诱导原因是重要的。随着人们对DVT的认识及新的溶栓、抗凝药物的出现,DVT的治疗方法一直在变化中。早期对DVT的治疗倾向于手术的取栓,但大量的实验及临床观察发现手术取栓虽近期效果要好于保守治疗,但远期疗效两者无差异。同时静脉切开取栓手术本身也要损伤静脉壁,术中血栓的脱落几率要高于保守治疗,而为了防止肺栓塞又要在下腔静脉内放置滤器,大大增加了患者的费用。因此目前对DVT的治疗已趋向于保守治疗。手术治疗主要用于DVT所引起的股青肿、股白肿患者。本组中我们仅对3例患者行手术治疗,而其余患者均行保守治疗,其中497例行抗凝、溶栓、降纤治疗,12例仅采取患肢抬高的体位治疗。药物溶栓机理是药物作用于内源性纤维蛋白溶解系统,催化裂解纤溶酶原成纤溶酶降解纤维蛋白,从而发挥溶栓作用。我们常用的是尿激酶和重组链激酶。而降纤药物是通过选择性的作用于纤维蛋白原Aα链的精氨酸和甘氨酸之间的肽键,脱去纤维蛋白肽A形成去A肽纤维蛋白单体,被纤溶系统快速分解,从而有效降低血浆纤维蛋白原浓度抑制血栓的形成。这类药物主要是巴曲酶。抗凝剂通过对抗Ⅹa和Ⅱa的活性来防止血栓的形成,早期使用的是肝素抗凝,随着半衰期更长,安全性更高的低分子肝素的出现,现在肝素已被替代。有资料表明DVT早期,溶栓药物可使30-60%的血栓得到溶解,而单纯用肝素抗凝治疗大约只有7%得到溶解.联合使用可得到更好的效果.我们常根据患者的病情进行联合使用。对早期DVT我们用尿激酶或重组链激酶+低分子肝素进行治疗,为使局部的药物浓度达到最高,要求尿激酶或重组链激酶从患肢的足部注入。对时间较长、纤维蛋白原高于正常的患者使用巴曲酶,首剂10BU, 之后隔日5BU,使用3—4次,期间定期检测纤维蛋白原。所有患者出院时均被要求口服华法林或肠溶阿司匹林3—6个月以防止新的血栓形成,并建议穿用弹力袜促进血液的回流。    肺栓塞在DVT中发生率较高28-50%,且肺栓塞患者中左下肢发生率高达80%以上,这可能于左下肢出现DVT多有关。但在致死性肺栓塞中右下肢发生率却超过了80%,在全部肺栓塞患者中隐性肺栓塞发生率接近80%,10%的症状性肺栓塞死于发病的1小时内。而预防肺栓塞的唯一有效方法是植入下腔静脉滤器。但植入下腔静脉滤器有以下缺点:(1)费用高昂。(2)滤器可能移位进入心脏。(3)滤器可能会穿破静脉壁出现相应的并发症,目前已有滤器穿破静脉壁导致动静脉瘘和下腔静脉消化道瘘的报道。(4)下腔静脉滤器内形成血栓。(5)仅能拦截大的血栓,对于小的血栓则无能为力。因此是否植入下腔静脉滤器应慎重。在本组512病例中我们仅对12例患者植入下腔静脉滤器,治疗中也没有致死性肺栓塞的出现。在何种情况下植入下腔静脉滤器目前还有很大的争议。结合临床经验我们在以下情况考虑使用滤器1、右下肢深静脉血栓。2、反复出现小的肺栓塞患者。3、准备手术取栓或介入消融。4、彩超提示有大的漂浮血栓。现在临时性滤器在手术取栓或介入消融中得到应用,由于其可以取出,相应得也减少了因滤器而导致的并发症。   作为临床常见病很多DVT是可以预防的。在本组中有165例因长期卧床而出现了DVT。这中间有很多患者通过预防措施是可以避免的。我们认为以下的措施是有效的。1、对于长期卧床或有高凝状态的患者小剂量服用抗凝剂。2、大手术患者术后皮下注射低分子肝素。3、部分患者术后还可穿弹力袜。4、术后患者尽早下床活动或在床上进行肢体的运动。DVT可导致严重的后果,并因肢体的肿胀给患者带来痛苦。因此预防DVT的发生更为重要。
    2008/10/9 15:05:50     访问数:1309
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大家都在说       发表留言

2009/2/17 11:20:35
胡清:有启发
2008/10/14 13:28:03
张政祥:内容挺好的
2008/10/12 11:45:40
袁丕业:DVT治疔目前趋向保守治疔。
2008/10/10 0:00:05
吴奇志:非常好
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