美国心脏协会可卡因相关胸痛和心肌梗死声明概要

关键词:可卡因 心肌梗死 胸痛 杨进刚

  可卡因是从古柯属的小灌木树的叶子中提取的生物碱,美国使用可卡因者与以前相比明显增多,与可卡因相关的急症发作、死亡、住院等也有逐渐增加的趋势,心血管系统受累最常见。据此,美国心脏协会(AHA)临床医学心脏急症委员会发布声明,阐述了可卡因相关的胸痛和心肌梗死的诊疗要点。据报道,可卡因在20世纪90年代流入我国,使用此类“毒品”者也逐年上升,笔者在急诊科已见有吸食可卡因史的患者就诊,《中华高血压杂志》2007年也刊登病例,何秉贤教授在病例讨论中指出,年轻无心血管危险因素者若发生心肌梗死,在鉴别时应注意可卡因的问题。AHA公布的这个声明也对我国心血管病医生有很好的指导作用。   流行病学和临床表现  在美国可卡因是仅次于大麻的常用毒品,在12岁以上的人群中有14%左右(3400万人)至少一次可卡因,2005年美国共有448 481例患者的急诊就诊与应用可卡因有关,在吸食可卡因后有40%因胸部不适而致急诊科就诊,最常见的年龄段为35~44岁。很多动物实验和临床观察研究均证实了可卡因和心肌梗死密切相关。COCHPA研究和Weber等的研究均发现,因吸食可卡因后出现胸痛而去急诊科就诊的患者中,有6%为可卡因相关的心肌梗死,其他小样本的研究报告在0.7%~6%之间。报道的发生率不同可能是因为诊断标准和入选人群基线特征不同所致。  吸食可卡因者最常见的症状是胸部不适,胸痛约占56%左右,胸痛的性质是压迫感,还可见呼吸困难、大汗、焦躁不安、心悸、眩晕和恶心等症状。可卡因相关胸痛不仅可见于心肌梗死,也需要鉴别主动脉夹层。一项研究观察了38例主动脉夹层患者,竟然发现了14例(37%)与可卡因相关。但国际主动脉夹层注册研究(IRAD)入选的921例患者中,仅有0.5%与可卡因应用相关。此外,吸食可卡因还可导致肺高压症,肺高压症的患者也可有胸痛和呼吸困难的表现。  可卡因相关的心肌梗死似乎多发生在吸食可卡因后即刻。患者在吸食后1小时内发生心肌梗死的风险增加24倍,随后风险降低。但吸食可卡因几个小时后,即使在血液内可卡因水平很低或根本检测不到,仍有可能发生缺血症状,原因是可卡因能在血液中存留24小时,导致延迟的冠状动脉痉挛。发生可卡因相关心肌梗死的患者特点为:年龄较小(<45岁),吸烟者多,24小时内吸食过可卡因等。在心肌梗死并发症方面,心力衰竭和心律失常也是常见的临床情况,多发生于发病后12小时,但病情不严重。这些患者的一个重要问题是发病后仍继续吸食可卡因,导致心肌梗死复发和发生严重并发症的风险增加。  辅助检查  判断患者的心肌梗死是否与可卡因有关可通过尿样检测或主动报告。问患者是否有吸毒史虽然比较简便,但患者往往不愿承认。常用的实验室检测手段是定性测定尿中的可卡因代谢物benzoylecgonine,其半衰期是6~8小时,能在吸食可卡因24~48小时内测定出来。人和人之间可卡因的代谢变异较大,易有误导,最终证实还是要靠患者自己承认。  因为可卡因吸食史对治疗有一定的影响,所以对于怀疑有急性冠状动脉综合征的患者,应注意询问,目前对于是否需要对某一亚组人群常规筛查以除外可卡因相关的心肌梗死尚无一致的意见。但对于危险因素少,或根本就无危险因素的年轻患者,特别是有吸毒史者,建议查尿的可卡因代谢产物。  与可卡因有关的胸痛患者中,与56%~84%存在心电图异常,但多数为早期复极。Gitter等观察(n=101)发现32%的患者其心电图存在早期复极综合征,16%为左室肥厚样改变,心电图正常者仅占32%,心电图有ST段抬高表现的患者占42%,但这些患者通过查心肌酶最终全部排除了心肌梗死。COCHPA研究中心电图判断缺血或心肌梗死的敏感性仅为36%。另一项研究(n=238) 观察发现33%的心电图正常,23%为非特异性改变,13%显示为左室肥厚,6%为左室肥厚合并早期复极,13%仅有早期复极,ST段抬高的典型心肌梗死心电图表现仅占2%,6%为缺血的特异表现。  由于吸食可卡因可导致肌溶解症,血液中肌钙蛋白和肌酸激酶水平升高,这会影响可卡因相关心肌梗死的诊断。一项研究发现,虽然有75%的患者肌酸激酶水平升高,但65%不是心肌梗死。肌钙蛋白是诊断可卡因相关心肌梗死的最敏感和最特异的标记物。与正常人相比,长期吸食可卡因的患者左室质量指数较高,这就解释了为什么吸食可卡因的患者中心电图左室肥厚较高。同时,因为左室肥厚通常能掩盖局部室壁运动异常,有些人可能认为没有必要用心脏超声判断心肌缺血。  关于冠状动脉病变情况,一项研究报告,在90例高度怀疑与可卡因相关的心肌缺血患者中,50%没有明显的狭窄病变,32%单支血管病变,10%双支病变,5.6%三支病变。证实为心肌梗死的患者中,77%有明显的冠状动脉病变,而非急性心肌梗死患者中仅有35%存在明显病变。  诊断和治疗  由于仅有0.7%~6%与可卡因相关的胸痛患者为心肌梗死,对这些患者进行危险分层有重要的意义。一项前瞻研究评价了344例怀疑可卡因相关胸痛患者的诊治情况,42例(12%)患者高危患者直接收到监护室,10例(24%)为心肌梗死,10例不稳定心绞痛。其余的302例低中危患者留观了6~12小时,序列检测心肌酶和心电图,部分患者(158例)在离院之前接受了运动试验。这些患者中有4例为非致死性心肌梗死,运动试验阳性的患者有4例(3%)。另一项研究的结果也类似。总体而言,用心电图和肌钙蛋白评价可卡因相关胸痛是可行的。  对可卡因相关胸痛、不稳定心绞痛和心肌梗死的治疗与怀疑或确诊急性冠状动脉综合征的治疗相似,但需要早期静脉应用苯二氮类药物,这类药物可缓解胸痛,有利于患者的血流动力学,因为神经精神症状和心血管并发症是相互关联的。高血压和心动过速可能不需要特殊处理,尤其是不明原因时,应用苯二氮类药物后,高血压和心动过速会缓解。但明确的急性冠状动脉综合征时的高血压和心动过速还是要重视。镇静剂无效时,可选用硝普钠、硝酸甘油等药物。  由于在吸食可卡因后心电图常见过早复极综合征,只有一小部分是真正的心肌梗死。有些病例报告,吸食可卡因的患者在溶栓之后出血的发生率高,有鉴于此,怀疑可卡因相关心肌梗死的患者应首选急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI),有PCI禁忌证的患者才可选择溶栓疗法。关于是否可选用药物洗脱支架(DES)的问题,建议在选择支架时应仔细斟酌患者能否坚持用药,尽量首选裸金属支架(BMS)。  β受体阻滞剂可降低心肌梗死患者的死亡率,但可卡因相关心肌梗死患者的死亡率很低,而且β受体阻滞剂降低冠状动脉血流,增加冠状动脉痉挛的风险,可卡因相关的心肌梗死患者不宜应用β受体阻滞剂。ACC/AHA心肌梗死指南指出,不推荐β受体阻滞剂用于可卡因相关的心肌梗死患者;2005年心肺复苏指南也指出,普萘洛尔禁用于可卡因过量和急性冠状动脉综合征患者。  硝酸甘油可缓解可卡因相关心肌梗死患者的胸痛,效果与苯二氮类药物相似,有研究人员通过血管造影发现,硝酸甘油可缓解可卡因导致的冠状动脉痉挛。但患者应用苯二氮类药物效果欠佳的可选用硝酸甘油。  不推荐可卡因相关心肌梗死患者应用钙离子拮抗剂,除非患者应用苯二氮类药物和硝酸甘油效果的不佳,但禁用短效的硝苯地平,有明显心力衰竭的患者也不适于使用维拉帕米和地尔硫。有研究发现,吸入可卡因可增加心率,升高血压,并使冠状动脉的直径下降13%,而给予酚妥拉明可缓解可卡因引起的心肌缺血。  此外,由于可卡因损伤血管内皮,增加血小板的聚集,因此需要应用抗血小板和抗凝血酶治疗。推荐常规给予阿司匹林、肝素或低分子肝素。  可卡因相关的心脏病患者在戒毒后胸痛、心肌梗死和死亡的危险明显下降,因此戒除可卡因是首要目标。但目前缺乏治疗可卡因依赖的有效方法,60%可卡因相关胸痛的患者次年又将重新开始吸食可卡因,需要精神心理综合治疗。  有心血管危险因素的患者应积极纠正危险因素。有动脉粥样硬化及明确诊断为心肌梗死的患者应坚持长期应用阿司匹林。慢性心功能不全的患者需要应用血管紧张素转换酶抑制剂,患者在出院以后也不建议应用β受体阻滞剂。接受PCI治疗的患者抗血小板药物的应用方法与其他指南相同。未接受PCI治疗的应用阿司匹林和氯吡格雷从理论上有益处,但相关研究较少。  小结  可卡因相关的心肌梗死患者是相对特殊的一个群体。临床特点是年龄较小,危险因素少,戒除后的预后相对较好。但诊断方面,需要注意心电图常存在过早复极综合征,而且血液中肌酸激酶水平较高,容易导致误诊。明确诊断为可卡因相关心肌梗死的患者应选择急诊PCI治疗,不推荐β受体阻滞剂治疗可卡因相关的心肌梗死。
    2008/10/6 20:23:33     访问数:556
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2009/9/9 19:43:56
薛银青:拜读了
2008/10/7 14:59:57
吴奇志:非常好。
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