B超引导下心包穿刺置管在心包积液诊治中的临床应用

关键词】  心包积液  中心静脉导管  心包穿刺  置管  引流心包积液 【摘要】 目的 讨论B超引导下经皮心包穿刺置管持续引流心包积液的疗效、安全性及临床应用。方法 在心尖部或心前区置入中心静脉导管引流。结果 80例心包积液病人全部安全有效、置管成功,得到有效救治。8例心包填塞患者引流后症状迅速缓解。可长期保留(5~16天)。操作并发症少。结论 B超引导下经皮心包积液置管法简单、安全、有效,便于临床应用。    本文旨在探讨一种安全进行心包穿刺引流,并对积液进行有效诊疗的方法。现将我院通过经皮穿刺心包内置管持续引流心包积液的80例患者资料总结如下。   1  资料与方法   1.1  一般资料  选取湖南省肿瘤医院2003年5月~2006年12月在B超引导下经皮心包穿刺置管持续引流80例,男48例,女32例,年龄18~68岁,平均47岁,病程6天~3年。心包积液的诊疗依据除临床表现、X线胸片或CT外,均行超声心动图检查明确为心包积液,其中12例患者有心包填塞症状。患者原发病灶为肺癌者44例(55.0%),淋巴瘤者15例(18.8%),乳腺癌术后者10例(12.5%),纵隔肿瘤者5例(6.2%),食管癌者3例(3.8%),其他恶性肿瘤或原因不明者3例(3.8%)。   1.2  器械  消毒好的穿刺包一个、一次性导丝、引流软管(中心静脉导管)一根、用2%戊二醛溶液浸泡消毒的穿刺架、引导针管;消毒手套;10 ml注射器1支。   1.3  术前准备  (1)患者常规心包超声扫查,探明心包积液范围;(2)术前常规检查血常规、出凝血时间、凝血酶原时间;(3)局麻药:利多卡因。   1.4  方法  使用美国Arrow公司生产的14-6 ga/16 cm单腔中心静脉导管,常规B超定位,大部分患者选取心尖部、或心前区肋间为穿刺点,在B超引导下沿穿刺引导架用12#针进入心包腔,成功穿刺后拔出针芯,置入导引钢丝,沿导引钢丝使用扩张鞘扩张皮肤及皮下组织后置入中心静脉导管约12~20 cm,弃去导引钢丝,导管尾端固定后接引流袋行闭式引流。引流量及引流速度根据患者具体情况而决定。并根据病因注入不同药物,如注入5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、白介素、地塞米松等药物。   2  结果   80例患者均一次性穿刺置管成功,操作顺利,无一例发生脏器或组织损伤、出血或感染。导管细软,无一例发生心律失常。肿瘤性积液经引流并注入抗肿瘤药物后好转吸收。3例夹管后发生导管堵塞,用肝素、生理盐水冲洗后再通。第一次引流量≤400 ml,每次引流时间>3 h,引流1~8次不等。若引流量<20 ml/d或无积液,观察1周后B超提示心包腔内无积液后可拔管,置管时间5~16天,平均8天。   并发症方面,3例出现穿刺孔渗液,局部疼痛,系心包积液压力高造成,随进一步抽液而消失,1例出现心前区疼痛,系引流后期积液量显著减少引起,拔除引流管后消失。无严重心律失常、心包反应、气胸、损伤冠状动脉及心肌等并发症发生。   3  讨论   既往心包穿刺是一项有危险的操作技术,国内外资料显示其危险性高于冠状动脉造影[1,2]B超引导下经皮穿刺术属介入性超声。介入性超声是在超声显像的基础上,为进一步满足临床诊断和治疗的需要发展起来的一门新技术。由于超声显像具有实时显示、引导准确、无X线损伤、无需造影剂、操作简便,费用低廉等优点,因而发展迅速,应用广泛,在现代临床医学中占有重要的地位。   心包积液置管引流的适应证:患者心脏超声检查有中等量或以上的心包积液且能平卧或半卧位、能耐受5~10 min不咳嗽;患者有较明显的症状、体征,病情较重需要置管引流以减少积液量,减轻症状或达到治疗目的等。   心包积液是一种临床常见病症(常见的临床表现),病因较多[3]对于心包积液患者常规多采用穿刺抽液方法。虽可暂时缓解症状,但诊断、治疗时多需反复穿刺抽液。穿刺过程中可出现严重的并发症,包括心包膜反应、心脏及血管损伤、心律失常、气胸、腹腔脏器损伤甚至死亡[4,8,9]经皮穿刺心包内置管引流效果良好,可使心包积液显著减少甚至消失,避免反复穿刺损伤导致心包缩窄;通过置入导管于心包腔内给药,可提高局部药物浓度,减少全身化疗所致副作用,防止因心包填塞而死亡,提高肿瘤患者终末期的生活质量及生存率[5~7]而国内少见报道。采用外科手术置入胶管行水封瓶引流,创口大,易感染、渗漏,生活质量下降,护理困难等。   经皮穿刺心包置管持续引流可避免心脏和邻近脏器损害[9]尽管对心包积液的抽液量或引流量、引流速度缺乏统一标准,但均主张从小量、低速开始。   Glancy等[10]建议引流管放置时间不超过72 h,否则易发生感染,但本文80例置管时间最少为5天,最长15天,均>72 h,无一例发生感染。提示只要严格无菌操作,留管时间长也可避免感染的发生。80例除3例发生堵塞(经生理盐水冲洗后再通)外均无置管并发症。   经皮心包刺穿置管持续引流治疗心包积液具有以下优点:(1)操作安全方便,成功率高,创口小,导管为硅胶材料,细软且组织相容性好;(2)中心静脉导管可有侧孔,不易发生堵管;(3)较其他方法更快、更彻底地引流,可减轻心包肥厚、粘连,以维持心脏舒张功能;(4)可反复无创性获取新鲜标本,尤其是肿瘤患者,可提高诊断阳性率;(5)长时间置管无感染、导管脱落,携带方便,不影响患者生活,明显提高生活质量,无需重复穿刺,可自行调节引流速度,部分患者可带管回家,减轻患者经济负担。   综上所述,经皮心包穿刺置管持续引流治疗心包积液,尤其是复发性心包积液是一种安全、有效、经济的治疗措施。
【参考文献】
  1 刘坤申,夏岳,叶蔚,等.心包穿刺硅胶管引流103例经验总结.中国实用内科杂志,2000,20(10):605-606.
2 刘坤申,刘文玲,杨素洁,等.采用Seldinger导管法心包穿刺引流术.中国急救医学,1995,15(1):18.
3 叶任高,陆再英.内科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2002,344-348.
4 Wong B,Murphy J,Chang CJ,et al.The risk of pericardiocentesis.Am J Cardiol,1979,44(6):1110.
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6 Dempke W,Firusian N.Treatment of malignant pericardial effusion with 32P-colloid.Br J Cancer,1999,80(12):1955.
7 Celleoni M,Moartinelli G,Beretta F,et al.Intracavitary chemotherapy with thiotepa in malignant pericardial effusions:an active and well tolerated regimen.J Clin Omol,1998,16(7):2371.8 Sobol SM,Thomas HM Jr,Evans RW.Myocardial laceration not demonstrated by continuous electrocardiographic monitoring occurring during pericardiocentesis.N Engl J Med,1975,292(23):1222.
9 赵峰,刘丽彤,王榭,等.持续心包引流合并症的探讨.中国介入心脏病学杂志,2002,10(1):38.
10 Glancy DL,Richter MA.Catheter drainage of the pericardial space.Cathet Cardiovase Diagn,1975,1(3):311.
    2008/10/6 10:38:47     访问数:651
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2008/10/7 15:02:10
吴奇志:非常好。
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