右旋心和镜像右位心合并室内阻滞病例讨论

关键词:2008心血管疑难病例讨论会  刘仁光  王高频  右旋心  镜像右位心    右旋心和镜像右位心的患者心脏虽均位于胸腔右侧,但二者的解剖改变不同,心电图表现不同,合并室内阻滞时心电图分析(校正)方法亦不同。特别是右旋心并室内阻滞尚少报道,现结合二例心电图分析讨论如下。   例1 患者女性,31岁。高考体检时发现“右位心”,但升学、工作、体力活动均不受限(仍能滑雪)。2005年1月22日来院健康检查。体检:胸廓无畸形、双肺呼吸音清。心尖搏动在右腋前线第七肋间;心尖部可闻及舒张期隆隆样递增型杂音;胸骨右缘第三、四肋间闻及舒张期叹息样杂音。心电图(图1A)示:    PⅠ、Ⅱ(+),PaVR(-),示窦性心律,不支持镜像右位心;结合胸部体征可排除心脏右移。QRS波群增宽,时间0.14s,V1-V6均呈粗钝的R型,振幅递减。曾按镜像右位心校正方法连接描记心电图,仍未能明确室内阻滞部位。心电图提示右旋心并室内阻滞。心脏彩超:心脏位于右侧胸腔,右房、右室在右侧,左房、左室在左侧,主动脉弓左降(房室连接正常,心室与大动脉连接正常)示右旋心;二尖瓣中度狭窄并后叶脱垂,主动脉瓣中度返流、轻度狭窄;左房、左室、右室增大。临床诊断:1、先天性心脏病:右旋心;2、二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全;3、室内阻滞。在右旋心诊断明确后,依右旋心的解剖改变:心脏发生右旋和右移,即发生逆钟向转位。轻中度逆钟向转位可使V3V4的图形出现在V1V2导联,重度逆钟向转位可使V5V6图形出现在V1V2导联。将V1-V6导联电极的位置依次右移到V6R、V5R、V4R、V3R、V1、V2位置描记(图1B),此时V1V2呈rS型,V5V6呈宽钝的R型,心电图诊断:右旋心并左束支阻滞。   病例1患者心电图


图1A 右旋心伴室内阻滞  常规12导联心电图

图1B 按右旋心校正方法连接描记心电图(V1-V6电极置于V6R-V3R、 V1 、V2)   例2 患者男性,87岁。临床诊断:先天性心脏病右位心并内脏转位;高血压、冠心病。心电图(图2 A):P波在Ⅰ、aVL(-),Ⅱ(+,-),Ⅲ、aVR、aVF(+);PR间期0.26s;QRS增宽时间0.16s,V1-V6均呈rsR型。符合镜像右位心,但不能判定室内阻滞部位。进步按右位心校正方法改变导联连接:①左、右手反接;②V1-V6电极依次放在V2、V1、V3R-V6R位置,描记心电图(图2B):额面QRS电轴-75°;Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型(去除右束支阻滞引起终末粗钝部分);横面QRS波群V1V2呈rsR型,V56呈qRS型,S宽钝。心电图诊断:镜像右位心;一度房室阻滞并左前分支阻滞和右束支阻滞。 病例2患者心电图

图2A 镜像右位心 常规12导联心电图

图2B按镜像右位心校正方法连接描记心电图 
(左、右手反接,V1-V6电极置于V2、V1、V3R-V6R)

     镜像右位心心脏呈镜像样改变,心电图特征性强,校正方法明确。但右旋心各心腔间的关系未呈镜像样倒转,左房、左室仍在左侧,右房右室仍在右侧,心尖指向右前,即沿心脏长轴发生向右旋转(逆钟向转位),并且不同患者心脏右旋程度不同和常伴其它先天心血管畸形,所以心电图特征不如镜像右位心特征性强。常表现为:①Ⅰ导联P波直立(心房正位),T波多倒置;②V1导联有较高的R波(呈V1-V5图形,与逆钟向转位程度有关);③V2-V6多均以R波为主(面向左室外膜面),振幅逐次降低(逐次远离心脏);④右移胸前导联电极的位置,即将V1-V6电极依次右移到V6R-V2位置,可初步校正心脏右旋对横面心电图的影响,有助束支阻滞心电图分析。本文例1心尖搏动在右腋前线,但Ⅰ导联P波直立不符合镜像右位心,结合胸部体征排除心脏右移,提示右旋心,后经心脏彩超证实。并依右旋心解剖改变特点右移胸前导联电极位置,明确左束支阻滞的诊断。   在镜像右位心和右旋心心电图分析和鉴别中应注意下列几点:①Ⅰ导联P波形态:P倒置有助前者(需排除左、右手反接),直立应想到后者(需排除心脏右移)。②V1-V6导联QRS波形:均呈rS形伴振幅逐次降低有助前者;V1导联R波较高,V2-V6以R波为主,伴振幅逐次降低支持后者。③结合临床:伴内脏转位有助前者,后者多伴其它先天心血管畸形。④校正分析:前者将左、右手反接,V1-V6电极换放在V2V1V3R-V6R位置描记,即可完全校正心脏位置影响,按常规心电图诊断标准进行心电图分析;后者额面无法校正,横面可右移电极位置,将V1-V6电极依次放置在V6RV2位置,初步校正右旋影响,有助束支阻滞的分析,但不能做为心肌梗死定位、心室肥大的诊断依据(因不同患者心脏右旋的程度不同)。对右位心患者心电图是一种简易、实用的检查方法,但在应用时必须结合临床综合分析。



 




    2008/9/30 16:52:38     访问数:3070
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2011/11/4 12:09:41
张永华:学习了
2008/11/8 19:27:13
杨文:受教了
2008/10/15 21:28:53
张文霞:深受启示
2008/10/2 10:17:47
吴奇志:非常好。
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