经皮二尖瓣球囊成形术治疗风湿性心脏病

作者:欧知宏[1] 侯子山[1] 
单位:山东省临沂市人民医院[1]

关键词:风湿性心脏病 RHD 二尖瓣狭窄 经皮二尖瓣球囊成形术 钙化 超声心动图
编者按:通过对47例RHD伴重度钙化的MS患者采用逐步囊扩张法行PBMV。探讨风湿性心脏病(RHD)伴重度钙化的二尖瓣狭窄(MS)患者行经皮二尖瓣囊成形术(PBMV)的安全性及远期疗效。

【摘要】 
    目的 探讨风湿性心脏病(RHD)伴重度钙化的二尖瓣狭窄(MS)患者行经皮二尖瓣囊成形术(PBMV)的安全性及远期疗效。
    方法 对47例RHD伴重度钙化的MS患者采用逐步囊扩张法行PBMV。
    结果 与术前比较,术后即刻平均左房压、二尖瓣跨瓣压差显著下降(P<0. 01);术后第3天超声心动图示二尖瓣口面积显著扩大(P<0. 01),心功能明显改善(P<0. 01),房内径、肺动脉收缩压显著减小(P<0. 05或<0. 01),左室内径无显著变化(P>0. 05)。46例者平均随访(31±5)个月,左房内径、左室内径、二尖瓣口面积、肺动脉收缩压及心功能与术后第3天比较,差异无统计学意义(P>0. 05)。
    结论 采用逐步球囊扩张法行PBMV治疗RHD伴重度化的MS是一种安全、有效的方法。
【关键词】 二尖瓣狭窄; 经皮二尖瓣球囊成形术; 钙化; 超声心动图

Study on 47cases of mitral stenosis with severe calcification treated with percutaneous balloon mitral valvuloplasty   
OU Zhi-hong  Department of Cardiology, The People′s  Hospital ofLinyiCity, Linyi  276002,  China 

【Abstract】
Objective
 To evaluate the short term and long term effect ofmitral stenosis(MS) with severe calcification treated with percutaneous balloon mitral valvuloplasty(PBMV). 
Method Forty-seven cases of MS with severe  calcification were  treated with  PBMV  in  gradually  enlarging method. 
Results The left atrial pressure(LAP) and mitral valve gradient(MVG) decreased significantly duringoperation(P<0. 01). Three days after PBMV, mitralvalve area(MVA) increased and the heart function improved markedly(P<0. 01). Left atrial diameter(LAD) and  pulmonary artery pressure(PAP) decreased significantly(P<0. 05 or <0. 01). Therewas no significant change in end diastolic diameter of left ventricle(P>0. 05). Forty-six caseswere followed up for(31±5) months. There was no significant difference in LAD, LVD, MVA, PAP and heart function comparing with those of3 days after procedure(P>0. 05). 
Conclusion Gradually enlarging method of PBMV is an effective and safemethod totreat patients with MS and severe calcification.
【Key words】Mitral stenosis; Percutaneous balloon  mitralvalvuloplasty; Calcification; Ech-ocardiography

    经皮二尖瓣球囊成形术(PBMV)治疗风湿性心脏病(RHD)伴二尖瓣狭窄(MS)已取得了良好疗效。近年我们应用PBMV治疗RHD伴重度钙化的MS患者47例,现就其安全性及远期疗效总结如下。
    对象与方法
   
1.研究对象: 选择我院1999年1月~2004年6月治疗的RHD伴重度钙化的MS患者47例,均经超声心动图检查证实[1],其中男17例,女30例,年龄29~67岁,平均年龄(49. 8±6. 1)岁;单纯MS 10例,伴轻至中度二尖瓣关闭不全14例,伴主动脉瓣轻度狭窄16例,伴主动脉瓣轻度关闭不全17例;窦性心律11例,心房颤动36例。超声心动图瓣膜评分为8~12分。NYHA分级Ⅱ级19例,Ⅲ级28例。排除风湿活动期、瓣膜下结构严重缩短、重度二尖瓣及主动脉瓣关闭不全、中重度主动脉瓣狭窄及严重肝肾疾病、血液病、恶性肿瘤等。
    2.方法: 窦性心律患者术前不服用抗凝剂。心房颤动患者术前服用华法林至少3个月,根据凝血酶原时间调整剂量。术前常规行超声心动图检查判定钙化程度,测定左房内径(LAD)、左室内径(LVD)、二尖瓣口面积(MVA)、肺动脉收缩压(PAP)、心功能等指标。严格按PBMV操作规程治疗[2],采用Inoue单球囊逐步扩张法,球囊直径从22. 0 mm开始,每扩张2次,球囊直径增加0. 5 mm,继续扩张至最大球囊直径25. 0~26. 0 mm,球囊直径与患者二尖瓣环比值为0. 75~0. 90。扩张终点为满足下列条件之一:左房压降至正常;舒张期杂音消失;预期直径球囊腰部切迹消失;新出现2级收缩期杂音或原有收缩期杂音加重。术中应用多导生理记录仪记录平均左房压(MLAP)和二尖瓣跨瓣压差(MVG)。术后第3天及随访终止时重复测定上述指标。
    3. 统计学方法: 计量资料以均数±标准差表示,采用t检验,P<0. 05为差异有统计学意义。
    结  果
    1. 46例患者顺利完成手术治疗。术中出现新的2级收缩期杂音5例,收缩期杂音加重2例,术后经超声心动图检查证实无腱索断裂及瓣叶撕裂,术后给予卡托普利等治疗。1例患者术中出现重度二尖瓣返流,术后超声心动图证实为瓣叶撕裂,心力衰竭加重,经利尿等治疗病情稳定后转心外科行瓣膜置换手术。46例患者PBMV术前及术后即刻MLAP、MVG的比较见表1。

表1 46例患者术前及术后即刻MLAP、MVG的比较(x±s,  mm Hg)

时间           MLAP               MVG
术前        27. 55±5. 36         19. 43±3. 66
术后即刻    12. 77±4. 82a         8. 29±2. 87a

  注:与术前比较,  aP<0. 01;  1 mm Hg=0. 133 kPa 

    2. 46例患者随访26~49个月,平均(31±5)个月。术前、术后第3天及随访结束时超声心动图检查结果比较见表2。 

表2 46例患者超声心动图检查结果比较(x±s)

时间         LAD(mm)      LVD(mm)      MVA(cm2)      MVG(mm Hg)     PAP(mm Hg)    NYHA分级(级)

术前        47. 61±5. 93   44. 73±3. 88    0. 75±0. 41     20. 49±2. 37      57. 53±18. 29      2. 37±0. 41

术后第3天  42. 46±6. 79a   46. 48±4. 69    1. 79±0. 33b     7. 38±2. 16b      33. 67±15. 22   1. 42±0.43b

随访结束    40. 68±5. 29    47. 52±4. 29    1. 56±0. 42      9. 63±2. 77       37. 33±15. 49     1. 55±0. 39

注:与术前比较,  a P<0. 05,  b P<0. 01

    讨  论
    随着PBMV技术的逐步完善及成熟,适应证逐渐扩大,除单纯MS外,对伴中度二尖瓣关闭不全的治疗也取得了较好的临床效果[3]。由于二尖瓣瓣膜重度钙化可使瓣叶僵硬,弹性及活动度下降,一直被列为PBMV的相对禁忌证。但国外应用二尖瓣金属分离器扩张MS,已将重度钙化患者列为适应证,并取得了良好的效果。本研究结果表明,应用PBMV可显著增大RHD伴重度钙化的MS患者MVA,减小LAD,降低MLAP、MVG、PAP,改善心功能,疗效较满意。值得注意的是,本组患者平均随访(31±5)个月,上述指标与术后第3天时比较,差异无统计学意义,提示远期效果良好。我们分析认为,本组患者年龄多数偏大,风湿活动相对稳定。另外,原已严重钙化、僵硬的瓣叶,一旦扩张成功,再粘连狭窄的几率较低。本组1例患者出现瓣叶撕裂,重度返流,考虑为二尖瓣前后交界部钙化严重,球囊扩张难以分离,最终导致瓣叶撕裂。在病例选择及手术时应注意以下几点: (1)由于瓣膜钙化病变并非是均匀一致的,超声检查要密切观察二尖瓣前后交界部病变程度,对瓣膜虽重度钙化,但前后交界部钙化程度较轻的患者尤其适宜手术治疗。(2)由于瓣膜重度钙化,多数患者伴瓣膜下结构如腱索、乳头肌的病变,手术中要注意球囊在心室内上下活动顺利,避免球囊卡在腱索中间,扩张时造成腱索或乳头肌损伤。(3)由于患者瓣膜病变重、肺动脉压多数较高,手术时要严格掌握扩张终点,不宜过分追求手术效果,过度扩张二尖瓣,可造成严重返流等并发症。(4)选用逐步球囊扩张法,避免以预定最大直径球囊直接扩张造成瓣膜撕裂导致严重返流等并发症发生。因此,RHD伴重度钙化的MS患者可采用逐步扩张法进行PBMV治疗,只要手术中密切观察、严格掌握扩张终点,手术是相对安全的,近期及远期疗效满意。

    参 考 文 献
    1 钱蕴秋.临床超声诊断学.北京:人民军医出版社, 1991: 428.
    2 马长生,盖鲁粤,张奎俊.介入心脏病学.北京:人民卫生出版社,1998: 548-561.
    3 欧知宏,侯子山,魏延津,等.二尖瓣狭窄并中度返流的经皮二尖瓣球囊扩张术42例及随访观察.中国介入心脏病学杂志, 2000, 8(1): 36-37.


    2008/8/27 18:09:20     访问数:946
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大家都在说       发表留言

2009/5/26 16:23:54
张丽杰:对PBMV有了新的认识,很有帮助!
2008/8/29 15:31:43
吴奇志:非常好。
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