不明原因晕厥患者在直立倾斜试验中血流动力学反应模式的研究

关键词 倾斜试验 不明原因晕厥 血流动力学模式
【摘要】 目的:探讨不明原因晕厥患者在直立倾斜试验中血流动力学反应模式及构成比例。方法:190 例不明原因晕厥患者在安静环境下空腹进行直立倾斜试验持续监测心电和血压观察其血压、心率变化。结果:190 例不明原因晕厥患者在直立倾斜试验中经典血管迷走反应者106 例(55. 8 ) 其中混合型12 例(6. 3 ) 心脏抑制型4 例(2. 1 ) 血管减压型90 例(47. 4 ) 。正常直立反应者56 例(29. 4 ) 自主神经障碍型10 例(5. 3 ) 体位性心动过速型4 例(2. 1 ) 心脏变时功能障碍型8 例(4. 2 ) 直立性低血压者6 例(3. 2 ) 。结论:不明原因晕厥患者在直立倾斜试验中以经典血管迷走反应为主但还存在其他4 种异常的血流动力学变化。
   直立倾斜试验( head - up tilt table test HU T)自1986 年开始应用于临床目前已成为不明原因晕厥的重要诊断方法并被称为血管迷走性晕厥确诊的准“金标准”[ 1. 2 ] 。因而国内部分医生将其注意力集中于血管迷走性晕厥(vasovagal syncope VVS)在直立倾斜试验中的血压、心率变化[ 3 ] 。本文总结了不明原因晕厥患者在直立倾斜试验中不同血流动力学反应模式以提醒临床医生注意直立倾斜试验阴性反应还包括部分病态反应。
   对象与方法
   1 、对象:2001 年3 月至12 月我院门诊或住院不明原因晕厥患者190 例其中男性72 例女性
118 例年龄30~75 (56. 1 ±13. 8) 岁病程1 周~15年(23. 3 ±18. 8 月) 晕厥发作1~30 (3. 6 ±3. 2) 次经询问病史、体检、常规心电图、动态心电图、X 线胸片及脑电图等检查未发现明确器质性心脏病和导致晕厥的原因。
   2 、仪器:北京康益医疗器械修造厂生产的改进后DT - II 型晕厥试验床(具有脚踏板和加固带倾斜速度7 度P秒) Spacelabs Medical 公司的90485 型多功能监测仪。
   3 、方法:停用任何影响自主神经和血管活性药物5 个半衰期以上检查当天空腹4~8 小时。在安
静、不受外界干扰的环境中进行检查利用多功能监测仪监测心电和血压的变化。试验前患者开放静脉并平卧20 分钟。整个检查分为基础倾斜试验和硝酸甘油激发试验两个阶段。基础倾斜试验:用加固带将患者固定于电动倾斜床上记录心电和血压。然后将试验床倾斜至头高70 度维持此体位至出现阳性反应时终止。如始终为阴性则持续30 分钟后进入第二阶段。药物激发试验:患者在倾斜位给予舌下含服硝酸甘油0. 3mg 或消心痛1. 25mg 保持倾斜70 度至出现阳性反应或者持续20 分钟。
阳性反应按1998 年中华心血管病杂志发表的阳性标准判定患者在倾斜过程中出现晕厥(短暂意
识丧失伴不能维持自主体位) 或接近晕厥(面色苍白胸闷、头晕伴视觉下降、恶心、大汗、站立不稳) 伴心率减慢(心室低于50 次P分、窦性停搏代以交界性逸搏心率二度以上的房室传导阻滞) 或者伴血压下降收缩压( SBP) ≤80mmHg 和( 或) 舒张压(DBP) ≤50mmHg 或平均动脉压下降≥25 [ 3 ] 。

   结果
   根据持续心电血压监测190 例不明原因晕厥患者在直立倾斜试验中106 例出现经典的阳性血
管迷走性反应(VVS) 余84 例为阴性反应。
   1. 阳性反应情况在经典的阳性反应中有三种血流动力学模式:
   (1) 12 例(女9 例男3 例6. 3 ) 在药物激发倾斜试验中血压和心率均明显下降即I 型混合型VVS.

   (2) 4 例(女2 例男2 例2. 1 ) 在基础试验中心率明显下降而血压下降未达到标准即II 型VVS.

   (3) 90 例(女59 例男31 例47. 4 ) 表现为血压下降显著而心率下降未达到标准即III 型VVS.

   2. 84 例阴性患者中有5 种不同的血流动力学反应模式分别为:

   (1) 56 例(女36 例男20 例29. 4 ) 倾斜开始时心率增快、舒张压(DBP) 升高、收缩压(SBP) 轻度降低并迅速达到稳定状态。

   (2) 10 例(女4 例男6 例5. 3 ) 倾斜过程中血压进行性下降心率变化不明显 。

   (3) 4 例
(女1 例男3 例2. 1 ) 倾斜时心率增快大于30 次/分 血压下降不显著 SBP/DBP 下降小于20/10mmHg  。

   (4) 8 例(女5 例男3 例4. 2 ) 心率增加小于5 次P分血压下降相对明显 。

   (5) 6 例(女2 例男4 例3. 2 ) 倾斜开始时血压即下降明显伴延迟出现的心率增加.

   讨论
   1 业已明确直立倾斜试验阳性可分为三型: Ⅰ型即混合型、Ⅱ型即心脏抑制型和Ⅲ型即血管减压型[ 3 ] 。国外文献中报道阳性反应中各类型的比例分别为I 型65 Ⅱ型15 Ⅲ型25 以混合型多见 。本观察结果为Ⅰ型11. 3 Ⅱ型3. 8 Ⅲ型84. 9 以血管减压型最多见(图8) 可能有以下原因:
欧美国家文献中判断直立倾斜试验阳性标准与国内有所不同:
   Ⅰ型VVS :收缩压( SBP) < 70mmHg 与峰值相比心率下降> 10 但未达到< 40 次P分并持续
10 秒以上。
   Ⅱ型VVS :心室率< 40 次P分并持续10 秒以上或伴超过3 秒以上的停搏。可分为两个亚型: IIA
型在心率下降前血压已显著下降 IIB 心率急剧下降而伴发血压下降。
   Ⅲ型:SBP < 70mmHg 心率轻度下降下降值<心率峰值的10 。                    
   本组研究中观察到的部分血管减压型患者的心率下降也比较明显可较峰值下降10 以上但未
达到1998 年中华心血管病杂志发表的阳性标准。这可造成观察结果与国外文献报道的差异。
   (2) 白种人与黄种人之间可能存在种族差异基因遗传基础不同但目前尚未看到相关文献有待今
后进一步研究。
   2 、倾斜试验阴性中不同血流动力学反应模式的意义。
   (1) 倾斜初始时心率增快、舒张压(DBP) 升高、SBP 轻度降低并迅速达到稳定状态此为正常人对直立倾斜的正常反应[ 4 ] 。目前认为正常人由平卧位突然变为倾斜位时约有300~800ml 淤积在下身静脉内回心血量减少分布于心血管系统内的压力感受器接受的刺激减轻传到脑干的神经冲动减少结果交感神经兴奋性加强迷走神经兴奋减低结果心率加快外周血管收缩 。
   (2) 倾斜全过程血压进行性下降并可至低血压状态最终导致晕厥发作而其心率轻度改变或变化
不明显这是自主神经反应障碍的表现。此种血流动力学反应常与自主神经系统疾病有关(如家族性
自主性功能异常、系统性硬化症、糖尿病等) 老年人多见。患者对突然出现的静脉回心血量减少不能产生代偿的交感神经兴奋性加强随着倾斜时间延长下身血液淤积加重而血压进行下降。
   (3) 倾斜时心率明显增快血压下降不显著为体位性心动过速综合征型( Postural Orthostatic
Tachycardia Syndrome POTS) 。POTS 标准是倾斜开始的最初十分钟内心率增加大于30 次P分(或达到120 次P分以上) 血压下降小于20P10mmHg) 。
其发生机制主要包括自主神经病变、肾上腺素受体反应异常、脑干调节障碍、神经递质代谢障碍等 。
   (4) 倾斜过程中血压下降明显心率增加不明显为心脏变时功能障碍一般心率增加小于5 次/分。多发生于器质性心脏病患者也有人认为这是病态窦房结综合征的表现 。
   (5) 倾斜过程中血压下降明显心率增加明显为直立性低血压表现。也有人将其归为自主功能反
应障碍。但这类病人在倾斜初期血压下降迅速(多数在直立倾斜的3 分钟内血压下降大于10mmHg) 随后血压趋向于平稳而不是进行性下降因而本文单独列出。此型多见于少年及老年人或服用药物(如利尿剂、降压药或镇静剂等) 后。
   结论
   直立倾斜试验是诊断不明原因晕厥的不可缺少的方法。阳性有助于血管迷走性晕厥的诊断而阴
性结果也要认真分析除正常反应之外还有四种异常的血流动力学反应模式。这四种类型分别为自主
神经反应障碍、直立性心动过速综合征、心脏变时功能障碍和直立性低血压对其识别可以帮助临床寻找晕厥的原因。

参考文献
1  Kenny RA. Bayliss J Ingram A Sutton R. Head - up tilt : a useful test for investgating unexplained syncope : Lancet 1986 1 : 1352 - 1355.
2  Benditt DG Ferguson DW Grubb BP Kapoor WN et al. Tilt table testing for assessing syncope :J Am Coll Cardiol 1996 28 :263 -275.
3  任自文、吴宁、陈孟扬、李俭春等倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的建议。中华心血管病杂志199812615 423 - 4261
4  Blair P G. Pathophysiology and Differential Diagnosis of Neurocardiogenic Syncope. Am J Cardiol 1999 84 :3Q - 9Q.
5  Richard S Daniel MB. Indications methodology and classification of rsults of tilt table testing. Am J Cardiol 1999 84 :10Q - 19Q.
6  Grubb BP Karas B. Clinical disorders of the autonomic nervous system associated with orthostatic intolerance : an overview of classification clinical evaluation and management . PACE Pacing Clin Electrophysiol 1999 22 :572 - 584.
7  王立群、郭继鸿体位性心动过速综合征1 中华心血管病杂志2001129111 702 - 7041
8  Bloomfield D Maurer M Bigger J TJ . Effects of age on outcome of tilt - table testing. Am J Cardiol 1999 83 :1055 - 1058.

临床心电学杂志2002 年5 月第11 卷第2 期


    2008/8/19 22:05:38     访问数:711
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