主髂动脉破裂外科治疗体会

关键词陈忠 腔内治疗 血管外科 主动脉  髂动脉 破裂  手术
编者按:由于主髂动脉破裂血管管径大、压力高,故一般来势凶猛,患者常在短时间内出现低血容量休克,如不能及时得到救治,常并发肾脏等重要脏器功能衰竭或直接导致死亡。是临床病死率极高的一类疾病。作者在总结了临床工作中的经验的基础上,提出迅速、有效的手术治疗仍应作为抢救治疗主髂动脉破裂的首选治疗手段。

   【摘要】  目的 探讨外科手术在主髂动脉破裂治疗中的地位。方法 分析我院自1984年4月~2003年12月收治主髂动脉破裂患者26例,主髂动脉瘤破裂20例,外伤性破裂6例,23例经外科手术治疗,直接血管破损修补2例,人工血管置换21例。  结果 26例患者中,3例尚未及手术,死于严重低血容量休克、多脏器功能衰竭;手术抢救成功19例,死亡4例,其中术后48h内死于急性肾功能衰竭2例,死于应激性溃疡、消化道大出血1例;术后72h内死于呼吸功能衰竭1例。  结论 对于此类患者须积极采取果断措施,在纠正低血容量休克的同时,尽快手术——迅速有效控制主髂动脉血流后修补血管或行人工血管置换。
   主髂动脉破裂的主要原因:主髂动脉瘤(包括真性、假性及夹层动脉瘤)破裂、外伤(包括刀刺伤、钝挫伤、枪弹伤及医源性损伤)破裂。由于破裂血管管径大、压力高,故一般来势凶猛,患者常在短时间内出现低血容量休克,如不能及时得到救治,常并发肾脏等重要脏器功能衰竭或直接导致死亡。是临床病死率极高的一类疾病。总结此类病例的临床经验,以便更好的指导临床治疗非常重要。
   资料和方法
   一、 一般资料
:  我院自1984年4月~2003年12月共收治主髂动脉破裂患者26例,男17例,女9例,年龄17~78岁,平均53岁。主髂动脉瘤破裂20例,占77%,其中腹主动脉瘤破裂15例,髂动脉瘤破裂5例;外伤性破裂6例,占23%,其中刀刺伤3例,钝挫伤2例,医源性损伤1例。
   二、治疗方法:  3例来院后尚未及手术,由于严重低血容量休克、多脏器功能衰竭死亡。23例经外科手术治疗,全部采用常规腹腔正中切口入路,21例采用肾动脉水平下阻断腹主动脉,2例先在膈下阻断腹主动脉,找到破口后再将阻断移至肾动脉水平下腹主动脉,行直接血管破损修补2例,人工血管置换原位移植21例。术中应用自体血液回输装置(cell-saver)18例,占78%,应用者平均失血量1400 ml较未应用者平均失血量4800 ml明显减少,总平均失血量3200ml。
   结   果
   23例经外科手术治疗的患者中抢救成功19例,未残留任何后遗症,成功率83%,死亡4例,其中术后48h内死于急性肾功能衰竭2例,死于应激性溃疡、消化道大出血1例;术后72h内死于呼吸功能衰竭1例,死亡率17%。存活患者中16例得到随访,随访时间5个月~96个月,平均随访时间39个月,随访结果显示手术血管通畅良好,无复发。
   讨   论
   一、早期确诊,减少误诊,以便尽早给予积极正确有效的治疗
   主髂动脉破裂如果是外伤所至或既往确诊过主髂动脉瘤,被误诊的几率较低,而既往未被确诊过主髂动脉瘤的患者一旦发生主髂动脉瘤破裂出血则被误诊的几率明显增加。实际上大多数主髂动脉瘤破裂发生在主髂动脉瘤未被诊断的患者。据报道,主髂动脉瘤破裂的首诊误诊率高达30%-60%[1,2]
   腹痛﹑休克﹑腰背痛是主髂动脉破裂的最常见表现。一旦出现休克临床诊断主髂动脉破裂并非困难,特别是对血管外科医师而言。但在休克出现前往往容易被误诊为肾绞痛、胃肠道出血及破裂、肠梗阻、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等,甚至被误诊为急性心机梗死。造成误诊的主要原因是临床医师对此类疾病不熟悉、经验不足、在诊断过程思维不够开阔、甚至单一、静止。
   对于主髂动脉破裂的患者,尽早明确诊断后尽快给予积极有效的治疗致关重要。如果误诊将会严重影响治疗效果,甚至错过最佳治疗时间并导致不可逆的后果,乃至死亡。
   二、一旦确诊,应在积极纠正休克的同时尽快开腹探查,正确阻断主髂动脉后修补血管或行人工血管置换
   无论是主髂动脉瘤破裂出血,还是外伤性主髂动脉破裂出血,即便是在欧美发达国家也是血管外科危重的急症之一。未手术的病死率是100%,而手术的病死率也在50%左右,总的病死率在80%以上[3] 。因此紧急手术切除动脉瘤、人造血管移植及修补或替换破损动脉是救治此类疾病的唯一手段,但手术死亡率较高。
   当腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm AAA)体直径达于5.5cm而未采取手术措施时,自然发生破裂死亡的概率为71.7%,3年存活率仅17%。随着瘤体直径的增大,发生破裂的几率逐渐增加[4] 。因此一旦诊断为AAA,应鼓励患者及早手术治疗,因发生破裂时再手术,不仅手术的难度增加了,而且对手术效果和预后都有很大影响。
   主髂动脉破裂出血诊断确定后,须采取果断措施,在积极给予补液、输血抗休克的同时,争取完成各项术前准备工作,并在尽可能短的时间内实施手术。急诊手术与选择性手术一样,解剖和控制近端的腹主动脉是手术的关键。迅速有效控制主髂动脉血流后修补血管或行人工血管置换。主髂动脉破裂患者可进入手术室者大多为裂口比较小或血肿仅局限在腹膜后,未破入腹腔的。缺乏经验的医生可能会在控制出血时,因方法不当而造成更大的出血,甚至因此导致患者在手术台上死亡。正确方法应该是充分、迅速显露手术视野后,尽可能小地切开后腹膜,探入手指,沿脊柱左侧向上分离瘤体,先以手指控制瘤颈,再以阻断钳在肾动脉水平阻断腹主动脉血流。巨大血肿对解剖近端腹主动脉往往造成一定困难,此时可先在膈下解剖腹主动脉,暂时阻断血流,但应避免损伤内脏动脉,然后再于肾动脉下方解剖出病变近端腹主动脉,经该处钳夹后再移除膈下的动脉阻断钳。必要时还可开胸显露并阻断降主动脉,控制出血后,再处理病变区域,修复或重建血管。
   三、尽量提高主髂动脉破裂出血手术救治成功率
   有研究分析了主髂动脉破裂死亡的相关因素,认为与患者术前状况和因休克引起的多器官功能衰竭密切相关[5] 。术前患者处于严重低血压、呼吸衰竭和昏迷等状态时,死亡几率大大增加。主髂动脉破裂引起的严重低血压及休克,是引起各器官功能衰竭的主要原因。如患者继而发生呼吸衰竭和昏迷,其预后更差。国外学者研究证实[6] ,根据下列指标,即年龄>76岁、血肌酐>190umol/L、血红蛋白<90g/L、意识丧失和心电图缺血表现来分析,同时具两项者术后病死率在50%-70%,具三项或以上者更达100%。手术前在积极采取有效措施,如及时补充血容量、纠正低血压、增加心排出量等治疗的同时,尽可能的缩短从破裂到外科手术治疗的时间,这是降低主髂动脉破裂出血后死亡率最有效的方法。液体复苏是术前准备中一个重要环节,应注意不要过多地输血和输液加重患者的心肺负担或使患者全身的血流动力学处于非常不稳定状态,表现为血压忽高忽低,从而有可能使腹膜后包裹性破裂转移为游离性破裂。液体复苏仅是减少术前各脏器衰竭的重要措施,因为手术是挽救患者生命的唯一手段,故应在复苏的同时尽量缩短患者等待手术的时间。
关于提高主髂动脉破裂出血的手术救治成功率,我们的经验是:(1.)迅速准确的诊断,尽量减少误诊。(2.)尽量减少术前低血压时间,并保持相对稳定。(3.)在积极纠正低血容量休克的同时,尽早手术探察,控制出血。(4.)迅速、有效地控制主髂动脉是抢救成功的关键。(5.)术中尽量应用自体血液回收装置(cell-saver)。(6.)尽量减少重要脏器缺血时间。(7.)积极纠正酸中毒。(8.)对于肾功能衰竭者应尽早应用血液滤过和血液透析。(9.)主髂动脉瘤患者应尽早行手术治疗。
   四、关于介入手段治疗主髂动脉破裂出血的可行性 
   近年来,有的学者提出应用介入手段进行治疗的可能,微创腔内隔绝术(Endovascular graft exclusion, EVGE)选择性地用于腹主动脉瘤破裂(Ruptured abdominal aortic aneurysm , RAAA)救治,在国外已日益被接受[7,8] 。其明显降低了术后死亡率,使部分极危重或手术困难的患者获得了有效的救治。
   作者认为由于介入治疗对术前影像学资料要求较高,而主髂动脉破裂由于起病急、病情重、变化快、不宜搬动等原因,很难有机会进行有效的影像学检查,故迅速、有效的手术治疗仍应作为抢救治疗该病的首选治疗手段。

参 考 文 献

1.   Marston WA, Ahlquist R, Johnson G Jr,et al. Misdiagnosis of ruptured abdominal aortic aneurysm .  J Vasc Surg. 1992, 16(1):17-22.

2.   Akkersdijk G J, Bockel JH . Ruptured abdominal aortic aneurysm : initial misdiagnosis and the effect on treatment .  Eur J Surg. 1998, 164(1):29-34.

3.   Chan CY , Tan CH . Ruptured abdominal aortic aneurysm : a personal experience . Singapore Med J , 2001 , 42 : 73-76 .

4.   Kazmers A , Perkins AJ , Jacobs LA .  Aneurysm rupture is independently associated with increased late mortality in those surviving abdominal aortic aneurysm repair .  J Surg Res , 2001 , 95 : 50-53 .

5.   Kantonen I, Lepantalo M , Salenius JP ,  et al .  Mortality in abdominal aortic aneurysm surgery-the effect of hospital volumn , patient mix and surgeon’s case load. Eur J Vasc Endovasc Surg ,  1997, 14: 375-379.

6.   Hardman DTA , Fisher CM, Patel MI , et al.  Ruptured abdominal aortic aneurysms: who should be offered surgery ?  J Vasc Surg. 1996, 23(1):123-9.

7.   Benedikt P ,  Lachat M ,  Pfammatter T , et al.  Emergency surgery for abdominal aortic aneurysm :  could an endovascular methods be considered ?  Swiss Surg. 1999, 5(5):239-42.

8.   Ohki T , Beith FJ , Sanchez LA , et al . Endovascular graft repair of ruptured aortoiliac aneurysms .  J Am Coll Surg. 1999, 189(1):102-12; discussion 112-3.

 


    2008/7/25 13:05:52     访问数:799
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2009/3/26 18:16:15
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