肺栓塞的影像学诊断

作者:陈起航[1] 
单位:北京医院[1]
  肺栓塞(Pulmonary Embolism)是一种潜在的致命性疾病,是各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病,不同栓子包括血栓栓子、脂肪栓子、空气栓子、羊水栓子和肿瘤栓子等。肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism PTE)是最常见也是最基本的类型,因此通常临床上所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞。以前认为肺栓塞是我国的少见病,而相对在欧美国家相当常见,在美国占心血管疾病第三位,而且在临床常见死亡原因中位居第三。尽管目前我国对该病仍未有比较准确的发病率,实际上由于近年临床上对其的逐渐提高认识和重视,加上影像检查技术的提高,该病已不是少见病,在北京的多家大医院中每年肺栓塞诊断均约在100~200例。尤其是在长期卧床、术后、老年人、恶性肿瘤和凝血机制异常的病人中有较高的发病率。肺栓塞是一种可治疗的病变,而临床表现多无特异性,及时诊断和治疗将明显降低死亡率。传统的诊断主要依靠核素的通气-灌注扫描,但这种方法只检出灌注异常,而非直接见到栓子本身,进一步确诊需用有创性的肺动脉造影来完成,后者有一定危险性。近年来,由于螺旋CT尤其是多层CT的广泛运用,通过薄层增强CT扫描和血管重建技术(即CT血管造影,CTA)能达到直接显示肺动脉内的栓子,早在1992年已有报道螺旋CT能可靠地检出2~4级肺动脉内的肺栓塞,在疑为肺栓塞病人的正确诊断上的敏感性和特异性都很高,并能证实或除外其它需鉴别诊断的病变,目前螺旋CT增强扫描已成为肺栓塞诊断上的首选检查方法。
   一、X线胸片
   无肺梗死的急性肺栓塞病人的主要表现是血管阻塞后产生阻塞远端的肺血流减少,表现为肺纹理减少,透光度增加,但这一表现检出率较低,而且主要为主观观察,缺乏客观的标准。其他表现包括主肺动脉或一侧下肺动脉增粗,肺容积减少,一侧膈肌升高等。当有梗死的急性肺栓塞时,胸片上表现为下肺野的单发或多灶性实变,常在发病后12~24小时出现,典型呈位于侧或后肋膈角区以胸膜为基底、尖端指向肺门的楔状均匀致密影,内无空气支气管征;肺梗死常需几周后才能吸收,并常遗留线状实质疤痕和(或)胸膜增厚。肺梗死病人胸腔积液常见,多呈少量一侧性。总之,X线胸片表现无特异性,敏感性低,甚至即使出现有生命危险的肺栓塞时,胸片仍然可以是正常。目前对可疑为肺栓塞的病例中,胸片的主要作用是除外其它能与肺栓塞混淆的病变,如气胸、肺炎、肺水肿或肋骨骨折等。 
   二、肺动脉造影
   肺动脉造影仍是确诊断肺栓塞的金标准,主要肺动脉造影表现为:1,显影的肺动脉内出现充盈缺损,其远端血管可正常显影或变细,为特征性表现;2,肺动脉分支完全阻塞,呈截断征象,但相对特异性较低,因为肺动脉分支截断还可见于许多其它情况;3,造影剂在肺动脉分支充盈后排空延迟,该征象为间接征象,且特异性较低。
   肺动脉造影在诊断肺栓塞上的准确性还不清楚,对肺动脉主干及大分支栓塞的诊断准确率高,但对于肺段以下的肺动脉栓塞仍然有一定的限度,主要由于解剖上分支变异及前后结构重叠所致。总之,肺动脉造影检查对肺栓塞的诊断已知存在一定程度的假阳性和假阴性,但是目前尚无比较准确的数据,而且对于假阳性的评价很困难。另外,肺动脉造影即使由熟练的医生进行操作仍有一定危险性,其并发症发生率为3~5%,死亡率低于0.5%。
   三、CT
   螺旋CT和电子束CT由于快速的扫描时间、容积扫描资料的收集的特点,达到在一次闭气中并选择性在靶血管内造影剂高峰时作连续扫描,明显地提高了对肺栓塞的检出能力。多层CT更进一步在一次检查内同时完成肺动脉和深静脉的检查,而且通过使用薄层扫描以检出小动脉分支的栓子。
   1、螺旋CT扫描技术特点:不同CT性能略有差异。(1)、单层螺旋CT:扫描范围可仅限于主动脉弓至下肺静脉之间,使用层厚2.5~3mm,螺距2;对于呼吸困难的病人,可改为层厚5mm,螺距2,以缩短扫描时间。(2)、多层CT:由于不受扫描范围的限制,层厚选择最薄的,一般可采用1.25mm层厚的全肺扫描。团注造影剂的速率和时间选择对肺动脉能否良好显影有重要作用。注射造影剂的速率一般以4ml/秒,大多数人病人延时8~12秒可取得满意的肺动脉显影;如病人情况允许,为了更满意显示肺动脉,建议先用少量造影剂测定造影剂的时间密度曲线,即用20ml以4ml/s速率注射,同时在右(或左)肺动脉的一个固定层面,从延迟8秒开始,每隔2~3秒共扫描25~30秒,以获得时间密度曲线,扫描时采用低剂量以减少病人的X线接受量。如同时检查下肢深静脉,可于肺动脉扫描后延时3~3.5分钟,再作盆腔和下肢深静脉扫描。通过后处理技术,尤其是多层面重建和最大密度投影技术可更好显示血管结构。
   2、CT表现:
   急性肺栓塞的基本征象是造影剂充盈的肺动脉内可见充盈缺损。当血管与扫描层面垂直时,栓子在动脉腔内呈中心或偏心的充盈缺损;在血管与扫描层面平行时,则呈“轨道征”;如栓子完全阻塞了一根小肺动脉时,则不能见到周围的造影剂,呈无造影剂充盈的血管影。被栓塞血管远侧的肺实质可呈血管的数目和口径减少,肺衰减降低。约10%的肺栓塞发生肺梗死,典型表现为以胸膜为基底、尖指向肺门的锥状或三角形的均匀的磨玻璃影或实变影,梗死灶也可呈不规则多面体状或圆形实变影且无和胸膜相连的宽基底。慢性肺栓塞常表现为粘在血管壁上的半月形充盈缺损,可发生钙化,肺实质内有不均匀的高或低衰减区,即马赛克灌注。
   CT在诊断肺栓塞上,总的敏感性为80~90%,特异性为80~95%。用1~2mm薄层扫描时,可提高对段和亚段肺动脉栓塞的检出。既往认为肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准,虽然肺动脉造影可检出亚段肺动脉内的栓子,但对亚段肺动脉栓塞的读片差异达45~66%,并不完全可靠。血管造影能较CT发现更多的肺实质内的低灌注区,而CT能检出磨玻璃影并在肺梗死的检出上较血管造影为好。
   CT增强扫描对肺栓塞的诊断同样存在假阳性和假阴性,即使在段或段以上的肺动脉。出现假阴性的最主要原因是技术因素,即由于血流速度、造影剂浓度及扫描延迟时间等因素引起的肺动脉显影不良所致,另外病人扫描时憋气欠佳或心脏搏动等引起的运动伪影,层厚扫描引起的容积效应也可出现假阴性。出现假阳性的原因主要是把肺门区的淋巴结,尤其是邻近右肺动脉的淋巴结误认为肺动脉充盈缺损;另外由于技术原因引起的肺动脉分支充盈不良,误采用高空间分辩率算法引起的血管边缘强化也可误认为肺栓塞。因此提高增强CT对肺栓塞的诊断准确性,很大程度取决与扫描技术的合理使用以及对肺栓塞诊断的经验积累。近来有报告采用CAD(计算机辅助检出)技术帮助放射科医师诊断肺栓塞,有报告结果比较满意,且能检出段及亚段的肺动脉栓塞,其敏感性和特异性均达90%以上,但也有报告假阴性较高。总之随着多层CT及连续薄层扫描的广泛运用,无疑显著增大了放射科医师的读片时间,CAD不妨是一种提高工作效率的工具。
   四、通气/灌注扫描:
   对疑为肺栓塞者作诊断性闪烁法检查要同时作包括肺血流和肺泡通气的分布的成像,即通气/灌注扫描(V/Q扫描)。如灌注扫描正常,可除外肺栓塞,如肺灌注有缺损,而肺实质保持完整、通气正常,此时称为不匹配是肺栓塞的标志。在有相当的临床情况下,V/Q扫描认为是高度可能肺栓塞者,其肺栓塞的可能性大于90%。同样,V/Q扫描为低度可能或正常者,98%无肺栓塞。
   五、MR:
   MR也是一种能直接显示肺动脉内栓子的方法,它不需要用含碘的造影剂,无放射线,而且也可以同时作下肢和盆腔深静脉的检查。但目前在检出小的栓塞,即段以下肺动脉中的栓塞仍有限度,总准确率低于薄层螺旋CT,另外相对检查时间较长。但是,检出深静脉内的栓子要比检出小的肺栓塞的临床意义更大。GRE MR成像在诊断下肢深静脉栓塞上的准确性很高,其敏感性要大于彩超检查,可与普通静脉造影媲美。
   关于如何合理运用各种影像学方法诊断肺栓塞,目前国际上比较认可的对于可疑急性肺栓塞病人的影像学诊断程序如下,供参考:
   1、所有病人先照胸片除外临床相似疾病,如气胸,肺水肿,肋骨骨折等;
   2、D-Dimer >500ng/ml;
   3、胸部薄层螺旋CT或多层CT增强扫描;
   4、对碘过敏患者采用MRI
   5、 CTA不满意或阴性而临床高度怀疑时行血管造影检查。

    2008/6/6 19:14:44     访问数:1861
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大家都在说       发表留言

2011/4/1 16:23:37
郭力鹏:谢谢.辛苦了
2010/7/10 11:43:01
华仁强:很好,学习了,谢谢
2010/4/13 16:58:51
李岩:再次加深了对肺栓塞的认识
2009/3/30 21:09:57
党永康:想学习
2009/3/19 15:20:32
:CT对肺栓赛的诊断很有价值,继续提高CT在肺栓赛诊断及评估中的地位非常必要。
2009/3/17 20:14:10
党永康:学习学习
2009/1/10 15:58:38
辛燕:受益匪浅
2008/6/18 11:23:23
郜建新:很受启发。
2008/6/17 17:35:05
杨乙生:很好。
2008/6/7 15:57:43
田晓东:很有意义,关注。
2008/6/7 10:25:14
吴奇志:受益匪浅。
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