2008 ACC/AHA/HRS关于永久性起搏器、除颤器和再同步化治疗装置的最新指南

作者:程中伟[1] 
单位:北京协和医院[1]

   2008 ACC/AHA/HRS关于植入装置的指南对窦房结功能障碍、成人获得性房室传导阻滞、慢性双分支阻滞、心肌梗死急性期后、超敏性颈动脉窦综合征和神经心源性晕厥,以及心脏移植后患者的永久性起搏指征,心动过速自动探测和起搏终止、起搏预防心动过速或房颤的指征,严重收缩性心衰患者再同步化治疗指征,肥厚性心肌病起搏指征,儿童和成人先心病患者永久性起搏指征,  ICD指征,以及ICD在儿童和先心病患者进行了详细的讨论。全文将发表在2008年5月27日JACC和Circulation,以及2008年6月Heart Rhythm,有兴趣的读者可查阅全文。
    由于全文较长,将分次讨论。

   1.窦房结功能异常(sinus node dysfunction,SND)患者植入永久性心脏起搏器的推荐 
   I类 
   (1)有记录的症状性心动过缓,包括频发窦性停搏引起症状的SND。(证据等级【level of evidence,LOE】:C) 
   (2)有症状的变时性功能不全SND。(LOE:C) 
   (3)药物(治疗其他疾病所需)引起的症状性窦性心动过缓。(LOE:C) 

   IIa类 
   (1)症状与明确的心动过缓关系不明确时,心率<40bpm的SND。(LOE:C) 
   (2)不明原因的晕厥,但临床或电生理检查证实存在窦房结功能异常。(LOE:C) 

   IIb类 
   (1)症状轻微,清醒状态下长期心率<40bpm。(LOE:C) 

   III类 
   (1)无症状SND患者。(LOE:C) 
   (2)症状明确与心动过缓无关的SND。(LOE:C) 
   (3)不必需药物引起的症状性心动过缓。(LOE:C) 

   2.成人获得性AVB患者永久性心脏起搏器的推荐 
   I类 
   (1)任何解剖部位的III度和高II度AVB患者,出现心动过缓相关症状(包括心力衰竭)或推测有AVB引起的室性心律失常。(LOE:C) 
   (2)任何解剖部位的III度和高II度AVB患者,出现药物(治疗其他心律失常或疾病所需)引起的症状性心动过缓。(LOE:C) 
   (3)任何解剖部位的III度和高II度无症状的窦律AVB患者,在清醒状态下记录到停搏≥3秒,或任何<40bpm的逸搏心律,或出现房室结以下的逸搏节律。(LOE:C) 
   (4)任何解剖部位的III度和高II度无症状的房颤AVB患者,清醒状态下出现≥1次至少5秒钟的心动过缓。(LOE:C) 
   (5)房室交界区消融后出现的任何解剖部位的III度和高II度AVB患者。(LOE:C) 
   (6)心脏手术后出现的没有希望恢复的任何解剖部位的III度和高II度AVB患者。(LOE:C) 
   (7)无论是否有症状的神经肌源性疾病伴随的任何解剖部位的III度和高II度AVB患者,如强直性肌营养不良、Kearns-Sayre综合征、欧勃肌营养不良(Erb dystrophy)和腓骨肌萎缩症。(LOE:B) 
   (8)无论阻滞的类型和部位,症状性的II度AVB患者。(LOE:B) 
   (9)无症状的任何解剖部位的持续III度AVB患者,清醒状态下平均心室率≥40bpm,如果存在心脏扩大或左室功能障碍,或阻滞部位在房室结以下。(LOE:B) 
   (10)运动下出现的II度或III度AVB,且没有心肌缺血证据患者。(LOE:C) 

   IIa类 
   (1)无症状且没有心脏扩大的持续III度AVB患者,伴随逸搏心率>40bpm。(LOE:C) 
   (2)电生理检查证实的His术内或束下的无症状II度AVB患者。(LOE:B) 
   (3)伴随血流动力学不稳或类似起搏器综合征症状的I度或II度AVB患者。(LOE:B) 
   (4)无症状的窄QRS的II度II型AVB患者。当出现宽QRS时,包括单纯的RBBB,则指征升为I类。(LOE:B) 

   IIb类 
   (1)无论是否有症状,神经肌源性疾病伴随任何程度的AVB(包括I度)患者,如如强直性肌营养不良、欧勃肌营养不良(Erb dystrophy)和腓骨肌萎缩症,因为其房室传导阻滞的进展不可预测。(LOE:B) 
   (2)药物和(或)药物中毒引起AVB,当停药后仍有可能再次发生AVB者。(LOE:B) 

   III类 
   (1)无症状的I度AVB。(LOE:B) 
   (2)His上,或不知道是位于His内或His下的无症状II度I型AVB患者。(LOE:C) 
   (3)很有希望恢复且复发可能性不大的AVB患者(如药物中毒、Lyme病或一过性迷走张力增加,或无症状的睡眠暂停综合症低氧血症期间发生者)。(LOE:B) 

   3.慢性双分支阻滞患者永久性心脏起搏器植入指征
    I类
  
(1)高II度AVB或间歇III度AVB患者。(LOE:B)
   (2)II度II型AVB患者。(LOE:B)
   (3)交替性束支传导阻滞患者。(LOE:C)
    IIa类
  (1)并非由AVB引起的晕厥患者,在除外了其他可能的原因(特别是室速)后。(LOE:B)  
  (2)电生理检查时偶然发现HV间期明显延长(≥100ms)的无症状患者。(LOE:B)(3)电生理检查偶然发现的并非生理因素引起的起搏诱导的His下阻滞。(LOE:B)

   IIb类  (1)无论是否有症状,双分支阻滞或任何束支阻滞患者合并有神经肌源性疾病,如强直性肌营养不良、勃肌营养不良(Erb dystrophy)和腓骨肌萎缩症。(LOE:C)    III类  (1)无房室传导阻滞或症状的双分支阻滞患者。(LOE:B)  (2)无症状,合并I度AVB的双分支阻滞患者。(LOE:B)    4.心肌梗死急性期后患者永久性起搏器植入指征   I类   (1)ST段抬高心肌梗死后发生His-Purkinje系统交替束支传导阻滞的持续II度AVB,或His-Purkinje系统内或之下发生的III度AVB患者。(LOE:B)   (2)一过性的房室结下高II或III度AVB患者,合并相关的束支传导阻滞。如果阻滞部位不明确,应行电生理检查。(LOE:B)   (3)持续性、症状性的II或III度AVB患者。(LOE:C)   IIb类  (1)即使没有症状的房室结水平的持续II或III度AVB患者。(LOE:B)    III类  (1)无室内传导异常的一过性AVB患者。(LOE:B)  (2)仅有左前分支阻滞的一过性AVB患者(LOE:B)  (3)无AVB的新发束支传导阻滞或分支传导阻滞。(LOE:B)  (4)合并束支传导阻滞或分支传导阻滞的无症状持续I度AVB患者。(LOE:B)
     5.超敏性颈动脉窦综合征和神经心源性晕厥患者永久性心脏起搏器植入指征   I类   (1)自发的颈动脉窦刺激和压力反射诱发心室停搏>3秒所引起的反复晕厥患者。(LOE:C)   IIa类   (1)无明确诱发因素的超敏性心脏抑制≥3秒所引起的晕厥患者。(LOE:C)   IIb类   (1)明显的症状性神经心源性晕厥患者,伴随记录到的自发或直立倾斜试验诱发心动过缓。(LOE:B)   III类   (1)无症状或症状不明确的颈动脉窦刺激所致超敏性心脏抑制反应患者。(LOE:C)   (2)避免相关体位可有效预防的体位性血管迷走神经晕厥患者。(LOE:C)    6.心脏移植后患者永久性心脏起搏器植入指征   I类   (1)没有希望自行恢复的持续性不恰当或症状性心动过缓患者,以及其他所有I类指征患者。(LOE:C)   IIb类   (1)心脏移植后患者相对的心动过缓时间较长或反复发生,影响其恢复和出院的患者。(LOE:C)   (2)即使没有记录到心动过缓的心脏移植后晕厥患者。(LOE:C)    7.心动过速能自动探测和终止患者永久性心脏起搏器植入指征   IIa类   (1)症状性、反复发作、且可反复被起搏终止的室上速患者在导管消融和(或)药物治疗失败或不能耐受药物治疗时。(LOE:C)    III类   (1)存在快速前向传导功能旁道的患者。(LOE:C)
      8.起搏预防心动过速患者永久性心脏起搏器植入指征   I类   (1)无论是否合并QT间期延长的停搏依赖性VT患者。(LOE:C)    IIa类    (1)先天性长QT间期综合征的高危患者。(LOE:C)     IIb类   (1)合并SND的症状性、药物无效的反复发作房颤患者。(LOE:B)   III类   (1)无长QT间期综合征和持续VT的频发或复杂室早患者。(LOE:C)   (2)由可逆因素引起的尖端扭转室速患者。(LOE:A)    9.起搏预防房颤患者永久性心脏起搏器植入指征   III类   (1)没有其他永久性起搏器植入指征的房颤患者。(LOE:B)
      10.严重收缩性心衰患者心脏再同步化治疗装置(CRT-D/CRT-P)植入指征    I类   (1)LVEF≤35%,QRS间期≥0.12秒的窦律患者在最佳药物治疗下心功能为NYHA III级或ambulatory IV级患者。(LOE:A)   IIa类   (1)LVEF≤35%,QRS间期≥0.12秒的房颤患者在最佳药物治疗下心功能为NYHA III级或ambulatory IV级患者。(LOE:B)   (2)LVEF≤35%的心室起搏依赖患者,在最佳药物治疗下心功能NYHA III级或ambulatory IV级,推荐植入CRT-P。(LOE:C)   IIb类   (1)LVEF≤35%,在最佳药物治疗下心功能NYHA I或II级患者,需要植入永久性起搏器或ICD,预计心室起搏比例较高时,可考虑植入CRT-P或CRT-D。(LOE:C)   III类   (1)无其他起搏器植入指征,仅LVEF降低的无症状患者。(LOE:B)   (2)慢性非心脏疾病所致,功能状态和生存期有限的患者。(LOE:C)    11.肥厚型心肌病患者永久性心脏起搏器植入指征   I类   (1)SND或AVB的肥厚型心肌病患者(见“SND和成人获得性AVB永久性心脏起搏器植入指征”一节)。(LOE:C)   IIb类   (1)药物治疗效果不佳的症状性肥厚型心肌病患者,伴随明显静息或诱发的左室流出道梗阻。(LOE:A)   当存在SCD危险因素时,应考虑植入DDD-ICD(见后面关于ICD植入一节),且指征升为I类。   III类   (1)无症状或药物可控制症状的肥厚型心肌病患者。(LOE:C)   (2)无明显左室流出道梗阻的症状性肥厚型心肌病患者。(LOE:C)
       12.儿童和成人先心病患者永久性起搏器植入指征    I类   (1)高II度或III度AVB患者,伴随症状性心动过缓、心事功能异常或低心输出量时。(LOE:C)   (2)与年龄不相称的心动过缓相关症状的SND患者。心动过缓定义与患者年龄和预期心率相关。(LOE:B)   (3)预期不能恢复或持续时间≥7天的心脏手术后高II度或III度AVB患者。(LOE:B)   (4)伴随宽QRS逸搏心律、复杂室早或心室功能障碍的先天性III度AVB患者。(LOE:B)   (5)先天性III度AVB婴儿患者,伴随心室率<55bpm或心室率<70bpm的先心病。(LOE:C)    IIa类   (1)先心病和窦缓患者预防房内折返性心动过速的复发;SND可为自身先天性或继发于抗心律失常药物的治疗。(LOE:C)   (2)1岁以上先天性III度,平均心率<50bpm,心室率有基本R-R间期2或3倍的突然暂停,或存在变时性功能不全相关的症状。(LOE:B)   (3)复杂先心病伴随窦缓,静息心率<40bpm或心室停搏>3秒患者。(LOE:C)   (4)窦缓或房室失同步所致血流动力学不稳定的先心病患者。(LOE:C)   (5)先心病患者心脏手术后出现不明原因晕厥,曾有一过性完全心脏传导阻滞,目前残存分支传导阻滞,在仔细评估除外其他晕厥原因后。(LOE:B)    IIb类   (1)术后一过性III度AVB,恢复窦律后伴残存的双分支传导阻滞。(LOE:C)   (2)无症状的先天性III度AVB患者(儿童或成人),伴随可接受的心室率和窄QRS波,且心室功能正常。(LOE:B)   (3)先心病双室修补术后的无症状窦缓患者,伴随静息心率<40bpm或心室停搏>3秒。(LOE:C)    III类   (1)术后一过性AVB,之后恢复正常房室传导且无症状的患者。(LOE:B)   (2)既往无一过性完全AVB的先心病术后患者,出现无症状的双分支阻滞,无论是否合并I度AVB。(LOE:C)   (3)无症状的II度I型AVB患者。(LOE:C)   (4)无症状的窦缓患者,伴随最长小于3秒的RR间期,且最小心率>40bpm。(LOE:C)
      13.ICD植入指征   I类   (1)室颤或血流动力学不稳定的持续室速引起的心脏骤停存活者,经过仔细评估明确原因且完全排除可逆因素后。(LOE:A)   (2)合并自发持续室速的器质性心脏病患者,无论血流动力学是否稳定。(LOE:B)   (3)不明原因的晕厥患者,伴随电生理检查诱发的临床相关血流动力学不稳定持续室速或室颤。(LOE:B)   (4)心肌梗死所致LVEF<35%,且心肌梗死40天以上,NYHA II或III级患者。(LOE:A)   (5)NYHA II或III级,LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者。(LOE:B)   (6)心肌梗死所致LVEF<30%,且心肌梗死40天以上,NYHA I 级患者。(LOE:A)   (7)心肌梗死所致非持续室速,LVEF<40%且电生理检查诱发出室颤或持续室速。(LOE:B)    IIa类   (1)不明原因晕厥患者,伴随明显左室功能障碍和非缺血性扩张性心肌病。(LOE:C)   (2)心室功能正常或接近正常的持续室速患者。(LOE:C)   (3)伴随≥1个SCD主要危险因子的肥厚型心肌病患者。(LOE:C)   (4)伴随≥1个SCD主要危险因子的ARVD/C患者。(LOE:C)   (5)服用β受体阻滞剂期间有晕厥和(或)VT史的长QT综合征患者。(LOE:B)   (6)等待心脏移植的非住院患者。(LOE:C)   (7)有晕厥史的Brugada综合征患者(LOE:C)   (8)没有引起心脏骤停,但有明确室速记录的Brugada综合征患者。(LOE:C)   (9)服用β受体阻滞剂期间有晕厥和(或)记录到持续室速的儿茶酚胺敏感的多形性室速患者。(LOE:C)   (10)心脏肉瘤病、巨细胞心肌炎或Chagas疾病。(LOE:C)    IIb类   (1)LVEF≤35%且NYHA I级的非缺血性心肌病患者。(LOE:C)   (2)有SCD危险因素的长QT综合征患者。(LOE:B)   (3)合并严重器质性心脏病的晕厥患者,全面的有创和无创检查不能明确病因的情况下。(LOE:C)   (4)有猝死史的家族性心肌病患者。(LOE:C)   (5)LV noncompaction患者。(LOE:C)    III类   (1)满足以上I、IIa和IIb类指征,但患者不能以较好的功能状态生存1年以上时。(LOE:C)   (2)无休止室速或室颤患者。(LOE:C)   (3)存在明显的精神疾病,且可能由于ICD植入而加重,或不能进行系统的随访者。(LOE:C)   (4)NYHA IV级,不适合心脏移植或心脏再同步化(CRT)治疗的药物顽固性充血性心力衰竭患者。(LOE:C)   (5)不合并器质性心脏病的不明原因晕厥患者,且无诱发的室性心律失常。(LOE:C)   (6)手术或导管消融(如合并WPW综合征的房性心律失常、RVOT或LVOT、特发性室速,或无器质性心脏病的分支相关性室速)可治愈的室颤或室速患者。(LOE:C)   (7)无器质性心脏病患者,由完全可逆因素(如电解质紊乱、药物或创伤)引起的室性快速性心律失常。(LOE:B)    14.ICD在儿童和先心病患者中的应用   I类   (1)明确病因且除外可逆因素后的心脏骤停存活者。(LOE:B)   (2)经过血流动力学和电生理评价的先心病患者,存在症状性持续室速时。部分患者可考虑导管消融或手术修补。(LOE:C)    IIa类   (1)反复出现不明原因晕厥的先心病患者,合并心室功能障碍或电生理检查可诱发室性心律失常时。(LOE:B)    IIb类   (1)反复晕厥的复杂先心病患者,合并严重心室功能障碍,且全面的有创和无创评价不能明确病因时。(LOE:C)    III类   (1)全部同上一部分“ICD植入指征”的III类。(LOE:C) 
    2008/5/21 10:00:04     访问数:1970
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大家都在说       发表留言

2011/10/31 19:50:09
巩晓宏:值得学习!!
2009/11/17 22:48:25
杨占彪:very  good
2008/12/27 23:33:16
黎莉:很有指导作用
czw15 回复】:
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2008/11/22 22:31:26
魏玮:请问哪有原文呀?
czw15 回复】:
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2008/10/22 16:04:31
陈少泽:怎么不能复制保存啊?谁会教教我
czw15 回复】:
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2008/9/25 20:53:39
赵春婷:看后思路更清晰了,谢谢
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2008/9/3 23:37:36
张奇志:很全面,谢谢
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2008/7/25 16:33:59
刘洪俊:very good
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2008/6/26 10:06:48
张合成:受益匪浅,有临床指导意义。
czw15 回复】:
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2008/6/19 22:46:59
范怀周:受益匪浅
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2008/6/9 16:06:06
马建国:很好,对临床有指导意义。
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2008/6/8 16:06:29
张合成:很详细,有临床指导意义。
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2008/5/30 11:54:17
彭伟华:介绍的很详细,就是太多了,很难记清楚。
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2008/5/27 17:16:51
刘启平:好像不全
czw15 回复】:
    缺少那一部分?谢谢 [2008-5-29 13:35:15]

2008/5/22 21:21:59
余兵:上次有个病人,平均心率60次每分,但是有陈发性房速发作,我开始还考虑,后来排除拉
看了这篇文章,对诊断这种病更有参考
czw15 回复】:
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2008/5/22 14:45:03
王仁友:verygood
czw15 回复】:
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2008/5/22 9:14:04
吴奇志:非常好。
2008/5/21 21:21:07
田晓东:受益匪浅,很有收获。
czw15 回复】:
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2008/5/21 18:36:25
杨瑞红:受益匪浅
czw15 回复】:
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2008/5/21 16:55:05
王恒录:很全面细致.
czw15 回复】:
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