图3 　椭圆形封堵器闭合房间隔缺损,为本组第9 例房间隔缺损患者,因缺损较大且纵横两径相差也较大,故采用椭圆形封堵器闭合。3A示闭合缺损后超声测量椭圆形闭合器外缘长径为 4.92 cm; 3B 示超声测量闭合器短径 3.28 cm　  讨论　  近年来介入治疗在房间隔缺损封堵中起到了重要作用 ,文献报道^{1- 9} 均为经心导管送入各种闭合器封堵房间隔缺损 ,但其封闭的缺损通常不大。我院率先摸索胸腔镜及经胸小切口开窗置入新型一体化镍钛记忆合金房间隔缺损闭合器获得成功 ,为房间隔缺损介入性闭合治疗又开辟了一条新的途径。　  一、该新术式及新型闭合器的优缺点　  与经心导管闭合房间隔缺损比较 ,本方法具有径路短、推送器较粗的特点 ,因而其优点为: ①推送鞘管直对缺损口 ,释放伞与房间隔平行 ,位置准确 ,快速;而心导管系经下腔静脉进入 ,在缺损较大时 ,释放伞易与房间隔垂直而穿越缺损 ,以致封堵费时 ,操作困难 ,甚至失败。②由于推送鞘管较心导管粗 ,使用闭合器的硬度可以较大 ,因而伞回缩力较大 ,闭合后在心房内的高度较低(约 5～6 mm) ,对心内血流的影响较小。且由于其高度较低 ,对上腔静脉、下腔静脉、二尖瓣等影响也较小 ,可更接近上述结构。③由于伞的硬度较大 ,使其对缺损周缘的支撑力较大 ,如伞大小合适 ,对缺损无重要结构(如上腔静脉、下腔静脉、二尖瓣、冠状静脉窦)处边缘大小的要求较低(缺损圆周的 1/5～1/4 几乎无缘而仅有嵴也可) ,因而适应证可能更宽。对于年龄较小但缺损较大者也有可能进行封闭 ,如本组第12例为3 岁患儿 ,但缺损为15 mm;第9 例为13 岁 ,缺损为32 mm。④本研究使用的椭圆形伞为某些大而椭圆的房间隔缺损闭合提供了可能。⑤与心导管闭合术比较 ,无心包填塞(因术后心包留小开窗)及医源性假性动脉瘤或动静脉瘘并发症。　  与心导管闭合房间隔缺损比较 ,该方法的缺点为:①胸壁小切口开窗 ,损伤较心导管穿刺大(但较传统心外房间隔缺损修补损伤小 ,且不用体外循环) 。②目前仍需采用全麻 ,需进一步探索局麻下完成此闭合术。　  二、超声引导房间隔缺损闭合术的特点
　  由于此闭合术适应症较宽 ,对缺损周缘的要求可更短 ,经食管超声对缺损周缘检测的准确性要求更高。应全面判断各方向上缺损缘的条件 ,主动脉后方可无缘 ,其他缘可小至 4 mm 左右;一侧缘较短或甚短者 ,另一侧缘通常不可过短。　  椭圆形闭合器的使用条件为超声检测一个切面所测的缺损大小明显大于另一切面 且缺损较大者。椭,圆伞的方向应尽可能按超声所测长短轴方位放置。因椭圆伞方法为首创且仅应用于2例 超声对其释放方位的指导与检测尚需进一步探索。　  双侧伞释放后应牵拉、推送闭合器 ,观察其有无移位、脱落 ,确定牢固后再释放牵引导线。本组1例封闭失败者可能因闭合器选择较小 ,牵拉后主动脉后缘侧闭合器出现轻度移位 ,但无明显分流而未及时更换更大型号闭合器导致脱落。根据我们的初步经验 ,牵拉闭合器的力度以右侧伞离开房间隔宽度达 10～15mm为宜。　  经胸开窗缺损闭合术为一种新型介入性房间隔缺损治疗方法 ,用于闭合房间隔缺损的适应症可能更为广泛。　  参考文献1 　施红,徐爱芬,李黎,等.多平面经食管超声心动图在成人房间隔缺损介入治疗中的应用.中华超声影像学杂志,2000 ,9:1642166.2 　温朝阳,李越,王廉一,等.超声引导Amplatzer 及 Sideris两种封堵器经导管治疗房间隔缺损的比较. 中国超声医学杂志,2000 ,16:258-261.3 　程蕾蕾,沈学东,潘翠珍,等. 超声心动图监测经右心导管 Amplatzer 闭合器修补房间隔缺损.中国超声医学杂志,1999 ,15:6662669.4 　Thanopoulos BD ,Laskari CV ,Tsaousis GS,et al.Closure of atrial septal defects with the preliminary results.J Am Coll Cardiol ,1998 ,31:1110- 1115.5 　Formigari R,Santoro G,Rossetti L ,et al. Comparison of three different atrial septal defect occlusion devices.AmJ Cardiol ,1998 ,82:690-692.6 　Wilkinson JL , Goh TH. Early clinical experience with use of the ‘Amplatzer Septal Occluder’device for atrial septal defect. Cardiol Young,1998 ,8:295-302.7 　Berger F,Ewer P,Bjornstad PG,et al. Transcatheter closure as standard treatment for most interatrial defects: experience in 200 patients treated with Amplatzer septal occluder.Cardiol Young,1999 ,9:468-473.8 　Fisher G,Kramer HH,Stieh J ,et al. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects with new self2centering Amplatzer septal occluder.Eur Heart J ,1999 ,20:541-549.9 　Ewert P,Daehnert I,Berger F,et al. Transcatheter closure of atrial septal defects under echocardiographic quidance without X2ray: initial experiences.Cardiol Young,1999 ,9:136-140.
    2008/5/20 14:16:17     访问数：1582
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