胸腔镜及胸腔小切口开窗置入新型房间隔缺损闭合器及其超声检测意义

关键词:2008结构性心脏病西安论坛 超声心动描记术 房间隔缺损 治疗 摘  要:目的:探讨胸腔镜及经胸小切口开窗新术式置入新型房间隔缺损闭合器的方法和超声监测意义。方法:18 例房间隔缺损患者 ,全麻下用胸腔镜或直接右胸壁小切口开窗 ,经右房置入 DASDO 圆形或椭圆形闭合器。经食管超声心动图术中观测各切面观缺损大小及周缘情况 ,选择闭合器类型及大小。超声监测下于缺损两侧释放闭合器双伞 ,确认牢固及无明显房水平分流后释放闭合器。结果:17 例房间隔缺损患者封堵成功 ,1例失败。房间隔缺损最大径为 8~32 mm 平均(19.3 ±6.3) mm 。缺损各方向边缘最短者距主动脉后壁无缘 ,距上腔静脉 3.5 mm ,距下腔静脉 6.0 mm ,距二尖瓣根部 6.0 mm。超声引导下封闭房间隔缺损用时约 2~3min。结论:经胸小切口开窗置入闭合器是一种介入性房间隔缺损治疗的新术式 ,该方法闭合房间隔缺损的适应症可能更广泛。  经右心导管置入封堵器闭合房间隔缺损是近年来一种新的行之有效的房间隔缺损治疗方法。我院心外科与超声科于 2000 年 4 月至 12 月联合采用胸腔镜下及胸壁小切口开窗置入新型封堵器治疗房间隔缺损 ,取得了良好的效果 ,现将超声监测价值报告如下。   资料与方法   一、研究对象   我院心外科住院治疗房间隔缺损患者 18 例 ,其中男性 7 例 ,女性 11 例 ,年龄(15.8 ±9.4)岁。经胸超声心动图均证实为房间隔缺损。   二、仪器与方法   使用 HP Sonos 1500 型彩色多普勒超声诊断仪 ,探头频率为 7.5 MHz ,双平面经食管探头直径 6 mm。经食管超声心动图扫查心房两腔观、心尖四腔及心尖五腔观 ,观测缺损距上腔静脉、下腔静脉、主动脉后壁、心房后缘及距二尖瓣根部的长度和硬度。手术在全身麻醉状态下进行。胸腔镜法在右侧腋中线第 7 肋间切一 1.0 cm小口 ,置入胸腔镜;第 4 肋间腋前线及腋后线分别作 1.0 cm切口 ,置入手术器械。胸壁开窗法于胸骨旁右侧第 4 肋间作 2.5~4.0 cm 小切口 ,于膈神经前方 2.0 cm切开心包并悬吊 ,在右心房外侧壁行荷包缝合;以内径为 4.5 mm 或 7.5 mm 的内置穿刺刀推送鞘管(图 1A) ,在荷包缝合线中央刺入右房。退出穿刺刀 ,经推送鞘管送入可膨胀性镍钛合金柱状房间隔缺损测量器(图 1B) , 在经食管超声监视下测量缺损伸展径 ,退出测量器 ,进一步将鞘管推送过房间隔缺损进入左房(图 2) ;选择比伸展径大 2~3 mm 型号的闭合器于缺损两侧分别释放两伞封堵房间隔缺损。使用的闭合器为APAC Scientific International 公司生产的新型一体化镍钛记忆合金DASDO 房间隔缺损闭合器 ,分为圆形和椭圆形闭合器。闭合器型号大小为两伞之间腰的大小 ,腰以外的伞周缘宽均为 5 mm。如经食管超声心动图观察缺损周缘较硬 ,则在超声所测缺损大小的基础上加 4~6 mm 选择闭合器大小。如缺损上下径与前后径差别较大且缺损较大者则考虑选用椭圆形闭合器。


图2  房间隔缺损封堵术中推送鞘管 2A为经食管超声显示房间隔缺损(ASD) ; 2B 示鞘管(Shell)推送入右房穿越房间隔进入左房
   结果
   本组患者经胸腔镜封堵 1 例 ,经胸小切口开窗封堵17 例。房间隔缺损最大径为 8~32 mm ,平均(19.3 ±6.3) mm。其中缺损缘距各方向最短者分别为距与主动脉后壁无缘 ,距上腔静脉 3.5 mm ,距下腔静脉 6.0 mm ,距二尖瓣根部6.0 mm。17 例房间隔缺损封堵成功(表 1) 。通常超声引导下释放伞的时间为2~3 min ,少数病例需多次释放确认者 <10 min。2 例患者缺损上下径与前后径差别较大 ,缺损亦较大 ,行椭圆形闭合器封堵(图 3) 。1 例男性 6 岁患儿术前经胸超声大血管短轴观测房间隔缺损前后径 25.0 mm ,术中经食管超声四腔及五腔观显示不佳 ,有气体干扰(可能与术中心房悬吊方向有关) 心房两腔观测量缺损为,16.0 mm。放置 18.0 mm闭合器 ,伞释放后牵拉略向右房移位 ,后再推送闭合器未见移动。释放导线后 1~2 min 闭合器脱入右房至右室 ,封堵失败 ,遂将小切口延长行房间隔缺损修补术。

图3  椭圆形封堵器闭合房间隔缺损,为本组第9 例房间隔缺损患者,因缺损较大且纵横两径相差也较大,故采用椭圆形封堵器闭合。3A示闭合缺损后超声测量椭圆形闭合器外缘长径为 4.92 cm; 3B 示超声测量闭合器短径 3.28 cm   讨论   近年来介入治疗在房间隔缺损封堵中起到了重要作用 ,文献报道1- 9 均为经心导管送入各种闭合器封堵房间隔缺损 ,但其封闭的缺损通常不大。我院率先摸索胸腔镜及经胸小切口开窗置入新型一体化镍钛记忆合金房间隔缺损闭合器获得成功 ,为房间隔缺损介入性闭合治疗又开辟了一条新的途径。   一、该新术式及新型闭合器的优缺点   与经心导管闭合房间隔缺损比较 ,本方法具有径路短、推送器较粗的特点 ,因而其优点为: ①推送鞘管直对缺损口 ,释放伞与房间隔平行 ,位置准确 ,快速;而心导管系经下腔静脉进入 ,在缺损较大时 ,释放伞易与房间隔垂直而穿越缺损 ,以致封堵费时 ,操作困难 ,甚至失败。②由于推送鞘管较心导管粗 ,使用闭合器的硬度可以较大 ,因而伞回缩力较大 ,闭合后在心房内的高度较低(约 5~6 mm) ,对心内血流的影响较小。且由于其高度较低 ,对上腔静脉、下腔静脉、二尖瓣等影响也较小 ,可更接近上述结构。③由于伞的硬度较大 ,使其对缺损周缘的支撑力较大 ,如伞大小合适 ,对缺损无重要结构(如上腔静脉、下腔静脉、二尖瓣、冠状静脉窦)处边缘大小的要求较低(缺损圆周的 1/5~1/4 几乎无缘而仅有嵴也可) ,因而适应证可能更宽。对于年龄较小但缺损较大者也有可能进行封闭 ,如本组第12例为3 岁患儿 ,但缺损为15 mm;第9 例为13 岁 ,缺损为32 mm。④本研究使用的椭圆形伞为某些大而椭圆的房间隔缺损闭合提供了可能。⑤与心导管闭合术比较 ,无心包填塞(因术后心包留小开窗)及医源性假性动脉瘤或动静脉瘘并发症。   与心导管闭合房间隔缺损比较 ,该方法的缺点为:①胸壁小切口开窗 ,损伤较心导管穿刺大(但较传统心外房间隔缺损修补损伤小 ,且不用体外循环) 。②目前仍需采用全麻 ,需进一步探索局麻下完成此闭合术。   二、超声引导房间隔缺损闭合术的特点
   由于此闭合术适应症较宽 ,对缺损周缘的要求可更短 ,经食管超声对缺损周缘检测的准确性要求更高。应全面判断各方向上缺损缘的条件 ,主动脉后方可无缘 ,其他缘可小至 4 mm 左右;一侧缘较短或甚短者 ,另一侧缘通常不可过短。   椭圆形闭合器的使用条件为超声检测一个切面所测的缺损大小明显大于另一切面 且缺损较大者。椭,圆伞的方向应尽可能按超声所测长短轴方位放置。因椭圆伞方法为首创且仅应用于2例 超声对其释放方位的指导与检测尚需进一步探索。   双侧伞释放后应牵拉、推送闭合器 ,观察其有无移位、脱落 ,确定牢固后再释放牵引导线。本组1例封闭失败者可能因闭合器选择较小 ,牵拉后主动脉后缘侧闭合器出现轻度移位 ,但无明显分流而未及时更换更大型号闭合器导致脱落。根据我们的初步经验 ,牵拉闭合器的力度以右侧伞离开房间隔宽度达 10~15mm为宜。   经胸开窗缺损闭合术为一种新型介入性房间隔缺损治疗方法 ,用于闭合房间隔缺损的适应症可能更为广泛。   参考文献1  施红,徐爱芬,李黎,等.多平面经食管超声心动图在成人房间隔缺损介入治疗中的应用.中华超声影像学杂志,2000 ,9:1642166.2  温朝阳,李越,王廉一,等.超声引导Amplatzer 及 Sideris两种封堵器经导管治疗房间隔缺损的比较. 中国超声医学杂志,2000 ,16:258-261.3  程蕾蕾,沈学东,潘翠珍,等. 超声心动图监测经右心导管 Amplatzer 闭合器修补房间隔缺损.中国超声医学杂志,1999 ,15:6662669.4  Thanopoulos BD ,Laskari CV ,Tsaousis GS,et al.Closure of atrial septal defects with the preliminary results.J Am Coll Cardiol ,1998 ,31:1110- 1115.5  Formigari R,Santoro G,Rossetti L ,et al. Comparison of three different atrial septal defect occlusion devices.AmJ Cardiol ,1998 ,82:690-692.6  Wilkinson JL , Goh TH. Early clinical experience with use of the ‘Amplatzer Septal Occluder’device for atrial septal defect. Cardiol Young,1998 ,8:295-302.7  Berger F,Ewer P,Bjornstad PG,et al. Transcatheter closure as standard treatment for most interatrial defects: experience in 200 patients treated with Amplatzer septal occluder.Cardiol Young,1999 ,9:468-473.8  Fisher G,Kramer HH,Stieh J ,et al. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects with new self2centering Amplatzer septal occluder.Eur Heart J ,1999 ,20:541-549.9  Ewert P,Daehnert I,Berger F,et al. Transcatheter closure of atrial septal defects under echocardiographic quidance without X2ray: initial experiences.Cardiol Young,1999 ,9:136-140.
    2008/5/20 14:16:17     访问数:1582
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大家都在说       发表留言

2008/5/21 21:16:37
田晓东:要有自己的东西。
2008/5/21 9:25:48
吴奇志:很好的。
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