2007年第四届中国冠心病介入沙龙(CISC)纪要

  由中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中华心血管病杂志及安贞医院心内科主办的第四届中国冠心病介入沙龙(Coronary Interventional Salon of China,CISC2007)于2007年6月22—23日在北京九华国际会议中心成功召开,来自全国30个省市自治区的615名介入医师参加了沙龙,其中会员415人,非会员200人(包括港澳台及新加坡、澳大利亚的两位外籍教授)。
    本届沙龙讨论主题内容明确,截止到2007年4月29日,沙龙组织委员会共收到来自全国145份病例,CISC2007学术委员会于2007年4月30日在北京召开了筹备会,对所有收到的病例进行了分析、评价,选出了具有代表性和明确教育意义的38份病例在沙龙上展开讨论。
    本届沙龙首先邀请了我国介入心脏病学领域里的知名专家对目前心血管领域中的热点问题进行了中心发言,北京阜外医院的高润霖院士首先评价了COURAGE研究引发的思考:对于稳定性心绞痛(SAP)患者标准的内科药物治疗和PCI5年死亡及心肌梗死发生率无显著差异,心绞痛缓解在1年和3年时PCI组明显优于药物治疗组,但5年时两组差异无统计学意义。建议对于SAP患者首先选择标准的内科药物治疗,当足量的药物症状不能控制症状时再考虑PCI也为时未晚。COURAGE研究主要的局限是该研究是从30 000多例患者中筛选出研究对象的,而被筛选出的这3000余例患者还有758例未被随机分组,在已分组的患者中,标准药物治疗组有1/3的患者因症状不能控制而转到了PCI组,这对研究的终点有一定的影响,不能简单地把COURAGE研究的结果扩大到全人群,这个结果只适用于COURAGE人群,临床实践中需要PCI的患者的比例可能高于COURAGE研究。上海复旦大学附属中山医院葛均波教授对2006年美国心脏协会(AHA)公布的动脉闭塞试验(occluded artery trial, OAT)的研究结果进行了分析:他从1例病例入手解析了该试验的七大缺陷:30抗凝药物使用中用量不仅减量,而且应严密监测。
    在接下来的时间里所有到会会员经过近两天的激烈讨论,并有具备丰富经验的主持人进行总结点评,在以下方面达成了初步共识:
    1. 左主干病变:对于左主干开口病变头位是最接近切线位的投照体位,足位可以很好地暴露LM末端分叉情况;处理LM末端分叉病变,安全为第一考虑,要考虑到同时放置多根导丝,多个球囊的情况,建议使用7 F的鞘管及7 F导引导管;对于左冠状动脉主干(LM)-PCI后再狭窄的患者,多数专家认为应该选择冠状动脉旁路移植处理。
    2. 多支血管病变的治疗策略:对于多支血管病变的高危患者,无论冠状动脉旁路移植术还是PCI,都应首选完全血运重建,要全面权衡哪种方法再通的几率更高,全面考虑再狭窄的发生率及可能的收益;对于选择PCI患者,应首先评价哪支血管关系到患者的生命线,再进行优先处理。
    3. 慢性完全闭塞病变(CTO):CTO病变应该是病变闭塞大于3个月以上,不能依据侧支循环的形成来作为确定依据;对于CTO病变应该采取由简入繁的原则,在术中先试行顺行导丝技术,在导丝通过病变过程中及时逆行造影,帮助术者正确判断导丝是否在真腔;在顺行通过导丝失败的情况下,仔细分析病变特点,可以选择性使用逆行导丝技术。
    4. 扭曲病变:首先判断是否同时合并严重钙化,如果同时合并钙化,则手术成功率低;选择强支持力的导引导管、采用双导丝支撑以及选择柔顺性比较好的支架是保证手术成功的三大要素。
    5. 冠状动脉穿孔:首先应该正确判断是否是冠状动脉穿孔;冠状动脉介入术前对患者的总体情况熟练掌握,尤其是危险因素包括钙化、年龄等的评估;导丝的选择,尤其是选择亲水涂层导丝进入血管远端应特别慎重;在结束手术时给予冠状动脉造影检查,注意有无造影剂外渗;若出现心包填塞,应积极处理,综合判断是选择内科还是外科方法。
    6. 冠状动脉介入术中夹层:多数夹层的形成与手术操作有关,特别是注射造影剂时,建议在第一次向冠状动脉内推注造影剂时先用注射器回抽来感受是否有阻力这样可以大致推断造影导管是否顶到了血管壁,如有阻力则应适当调整造影管口的指向再推注造影剂;造影时如发现有造影剂贮留高度怀疑夹层形成时应立即停止打造影剂,在夹层得到控制后再行下一步操作;右冠状动脉夹层一旦累及主动脉窦时也应关注LM的情况,因为这种情况下LM的开口完全有可能受累及;当夹层出现后立即评估严重程度,预测夹层的发展趋势,并在第一时间控制其蔓延,尽量缩小夹层累及的血管壁范围;一旦发生夹层,最重要的处理是及时“封口”,而窦口一旦破裂是非常危险的,可以导致心包填塞;应把握外科干预的时机,外科手术本身就有一定风险,对于Ⅰ型夹层病变,如夹层能够控制,患者情况稳定,可先内科保守治疗,并长期随访,必要时外科干预。
    7. PCI后腹膜后血肿的检查:三种常用的检查方法:B超简便易行,但敏感性不强,对于较胖患者以及位置靠上的腹膜后血肿不易检出,有一定局限性;CT较B超敏感,较核磁共振成像(MRI)检查时间缩短,但是对腹膜后或腹膜内血肿不易鉴别;MRI可以敏感区分腹膜后或腹膜内血肿,但是限制较多,时间较长,容易延误治疗。
    8. 支架内血栓:一般有以下几种因素:支架因素(材料、设计、表面涂层、局部的药物效应、不完全的内皮化)、患者因素(无法耐受抗血小板药物、氯吡格雷生物利用度)、病变因素(长病变小血管、多血管、AMI、糖尿病、分叉病变)、技术因素(支架不对称、扩张不良、膨胀不全,支架贴壁不良,Crush 技术,支架重叠使用);一旦反复血栓事件出现,阿司匹林、氯吡格雷等应用要注意个体化,增加抗血小板药物剂量的疗效目前尚无定论,而加用华法林药物抗凝的疗效尚待临床随访结果的证实。
    9. 支架断裂:一般情况下桥血管和右冠状动脉拐弯处发生断裂的几率较高;结构设计不同的支架金属疲劳的情况也有差异;不同支架的X线下可透视性不同,有些支架断裂从X线下是看不出来的,要通过血管内超声(IVUS)来判明;从支架结构看,可分为管状支架和网状支架,较长的管状支架在冠状动脉弯曲处较易发生断裂;对于支架断裂但未出现任何症状的患者应继续密切追踪随访,在断裂的支架处再置入支架未必是很好的选择。
    CISC2007组委会还邀请了我国卫生部医政司医疗处的焦雅辉就“心血管疾病介入诊疗管理与医疗纠纷防范”做了精彩报告;韩凤就“我国医疗保险制度改革的现状及发展趋势”做了详尽阐述;同时邀请到了美国强生公司的Puneet Sapra就“美国冠心病介入治疗的医保政策”做了简单陈述;与会会员从不同的角度对我国的冠状动脉介入领域有了更深层次的了解。
    CISC2007主席吕树铮教授公布了中国大陆2006年度PCI登记调查研究结果:2006年全国30个省市自治区1078家医院共完成PCI 112 580例,其中年完成例数<50的医院有507所,占47%,总共完成PCI 12 086例,占10.7%;672家医院完成86 974例PCI的患者共置入支架135 658枚,平均每个患者置入1.56个支架。
    最后朱国英教授对CISC2007做了总结:本届沙龙讨论的病例都是由学委会讨论后选择出来的,具有普遍的教育意义,学委会事先对每个病例中的讨论点做了规划,并设置了问题,会员现场使用表决器进行表决,对于一些冠状动脉介入中的常见问题达成了初步共识。朱教授再次强调了医生不是艺术家,患者的安全是首要的。

    2008/4/16 9:54:16    
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2008/5/13 9:47:47
吴奇志:非常好。
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