刘鹏教授谈:慢性肾功能衰竭患者血透通路建立-动静脉造瘘术615例临床经验

作者:叶志东[1] 刘鹏[1] 
单位:中日友好医院[1]

关键词:2007北京血管外科会  血液透析   血管通路   动静脉内瘘   人工血管搭桥  动脉浅置术
 摘 要:
目的:总结血液透析用血管通路手术经验,提高建立理想血管通路的成功率。方法:回顾性分析2002年1月-2006年3月间对615例血液透析患者建立血管通路的手术部位、方式、技巧及常见血管问题的处理。结果:自体动-静脉内瘘手术总成功率98.28%(572/582),其中左前臂482例,右前臂50例,其中鼻咽窝切口33例,肘部切口15例,桡动脉浅置术2例。行人工血管内瘘成形术33例次。结论:①自体动静脉内瘘手术,由于有术式简单易行,成功率高并发症少,使用安全舒适等优点为绝大多数血液透析者建立血管通路的首选方法。②正确选用手术方式、掌握血管常见问题的处理,可提高动静脉内瘘的手术成功率。③腕部内瘘手术失败,肱动脉·头静脉内瘘为次选血管通路。不能建立自然动静脉内瘘时,人工血管搭桥、动脉浅置术也可用于血管通路。④低血压是内瘘血管堵塞的常见原因。

  2002年1月-2006年3月,我们为615例接受血液透析的患者建立了个血管通路,效果良好,现总结如下。

    1、资料与方法
  1.1 临床资料
  自2002年1月-2006年3月 我们为615例慢性肾功能衰竭患者实施动-静脉造瘘术。男性335例,女性280例, 年龄10-87岁, 平均65岁。慢性肾功能衰竭的原发病为:慢性肾小球肾炎 296例,糖尿病肾病 72例,高血压肾病58例,慢性间质性肾炎38例,多囊肾15例,原发性小血管炎6例,多发性骨髓瘤3例,先天性肾发育不良2例,狼疮性肾炎3例,类风湿性关节炎3例,痛风性肾病2例,肾结核1例,肾肿瘤2例,梗阻性肾病4例,原发疾病不明110例。
  1.2手术方法
  根据血管条件,动静脉内瘘手术切口应尽量选择在上肢远心端。①手部鼻烟窝处最佳,在拇长伸肌腱和拇短伸肌腱之间纵行切口约2 cm。②在腕部行桡动脉—头静脉内瘘术时,在桡骨茎突上方横切口1.5—4 cm不等。③在尺侧做吻合时,因尺动脉和尺神经相邻,分离解剖尺动脉时注意不损伤尺神经。④腕部动静脉内瘘术失败者利用肱动脉行高位内瘘术时,纵行切口3-4cm,要利用的动静脉距离较远时可做两条纵行切口。切开皮肤后先分离静脉适当长度,在血管表面滴注罂粟碱放置待用,然后以确定的适合吻合处为中心分离动脉,动脉要有足够的长度防止吻合后成角。动脉分离完成后在血管表面再滴注罂粟碱。先处理静脉,用弯纹氏钳在动脉侧大约45度斜行阻断,形成面向动脉的斜口,远端结扎,用5—10m1肝素盐水注入静脉腔内,然后在近心端用血管夹阻断,无创血管剪刀继续剪开及修整血管断口6—8 cm,遇有静脉瓣时可将瓣膜剪除。动脉两端用血管夹阻断,于侧壁用尖刀一次性全层切开,并修整同静脉断口长度,肝素盐水冲净管腔。术者戴外科用2.5倍显微血管放大镜,用7-0无创双针血管缝合线连续静脉—动脉端侧缝合。检查吻合口是否有活动出血。放开静脉夹后可触及静脉侧血管连续震颤、血管张力适中后方可结束手术。
  
    2、结果
  手术采用左前臂482例,右前臂50例,其中鼻咽窝切口33例,肘部切口15例,人工血管33例,桡动脉浅置术2例。患者为第一次手术者498例,第二次手术者81例,第三次手术者21例,4次以上手术者15例。二次手术的81例患者中,因低血压瘘堵塞者59例,流量不足者8例,不成功10例,透析后压迫过紧,时间过长2例,近端静脉回流障碍上肢肿胀而行内瘘结扎并该为对侧者2例。行第三次手术的21例患者中,原因为流量不足9例,手术不成功5例,因肾移植失败转为透析2例,堵塞5例。行4次以上手术的15例患者中,因手术不成功8例,堵塞7例。615例患者中采用自体血管582例,10例手术失败,成功率为98.28%,总成功率为98.37%。
  
    3、讨论
  理想的血液透析用血管通路要求:①血流量达2.5—5.0 mL/s;②简单、安全、可长期反复使用;③便于患者生活自理。1997年NKF-DOQI血管通路工作组建议尽量用自身动静脉建立血管通路以提高患者的生存质量和生存率。一般用桡动脉与附近的前臂静脉做端- 侧吻合,使前臂的静脉动脉化。用动静脉内瘘透析安全舒适、手术操作简单、副作用少,使用率最高。
  3.1手术方式选择的要点
  手术部位主要是根据患者的血管状况选择,尽可能在血管远端手术,使其有限血管获得长期有效的利用。手术前要了解原发疾病、心脏功能、动脉搏动情况、所要选择的静脉是否通畅和血管弹性。国内外使用率最高的是桡骨茎突近端头静脉与桡动脉间的端—侧吻合。大部分患者血管状况适合此手术。如血管状况好,应首选鼻烟窝处,此部位的头静脉在桡动脉外侧,距离近,可做1.5—2cm小切口,手术方便,术后血流通畅,对远端血供没有影响,不发生窃血综合征,可利用的静脉长,内瘘堵塞后可改在前臂。本组33例次在鼻烟窝处手术,均一次成功,使用良好。桡侧血管状况不良、无静脉主干者,手术前压迫尺动脉证实无手部血供不足,也可做尺侧动静脉内瘘,因尺动脉和尺神经相邻紧密,手术时易损伤尺神经。本组9例行尺侧动静脉内瘘,均获成功。腕部动静脉内瘘失败或失功能者,可用肱动脉—头静脉内瘘作为次选血管通路。卢燕雯等对肱动脉-头臂静脉内瘘和前臂袢型人造血管的生存率及并发症进行分析比较,认为肱动脉·头静脉内瘘使用寿命长,并发症少。此处手术吻合口长度要适当,防止过大而增加心脏负担。对于自身血管条件极差、反复多次动静脉瘘术后失败的患者,人工血管搭桥可为另一种选择。本组33例采用人工血管动静脉瘘手术患者,手术均成功,术后3个月有2例堵塞,效果肯定。
  3.2常见血管问题的处理
  静脉血管纤细是行动静脉内瘘术的主要困难之一,也是手术失败或血流量不足的常见原因。我们的临床实践证明,用肝素盐水液压扩张血管是有效、可行的。方法是用肝素盐水冲净血管内血液后,压迫静脉近端阻断回流,再适当加压注入10—20m1肝素盐水使静脉管腔扩张2-3倍。如遇有血管分支,一支带线结扎,先不切断,另一根在分叉的远端1.5—2 cm处结扎切断,近端留扩张使用,放人静脉穿刺套管针鞘至分叉,同上扩张分支以上血管,利用扩张部分的静脉做血管吻合。静脉内注入肝素盐水可同时检查近端表浅静脉是否通畅,一旦发现注入肝素盐水时有阻力,血管扩张明显,说明近端血管有梗阻,应放弃此静脉。怀疑静脉有扭曲时也可通过注入肝素盐水检查。既往有长期高血压的老年患者,常伴有动脉血管的改变,动脉内膜增生内膜下钙质沉积,血管硬化、弹性减退,术中可见动脉壁钙化呈条索状,动脉搏动减弱,管腔狭窄,血流量减少,这时可选择血管壁弹性相对好处做端侧吻合,但术后血流量常不足。本组有2例因动脉壁钙化,内瘘血流量不足而改为放置cuff管。患者自身血管不良,无法建立自然动静脉内瘘者,可考虑人工血管移植术,但长期通畅率有待于进一步观察,术后并发症以血栓形成最常见,其他并发症包括感染、假性动脉瘤、人工血管外露,均需外科手术干预。前臂浅表静脉无主干,或心脏功能很差患者,可行桡动脉浅置术,但需注意因手术时结扎过多动脉分支,长期穿刺透析引起末梢动脉栓塞而引起的上肢远端坏死。
  3.3手术技巧
  动静脉内瘘对心功能有一定影响,不同动静脉内瘘吻合方式的影响程度不一样,以端—侧吻合最佳。我们的经验是端-侧吻合术后副反应少,对手指功能影响小且成功率高,本组患者的动静脉内瘘全部采用端-侧吻合方式。连续缝合容易掌握吻合口口径和控制血流量,手术时间短。血管分离后及吻合后反复滴注罂粟碱,对手术成功是有帮助的,应常规使用。开放血流后吻合口有轻度出血时,可用盐水纱布压迫片刻,力度以另一手能触及震颤为宜。
  3.4动静脉内瘘术的术后管理
  动静脉短路后动脉压直接作用到静脉壁上。约需3周以上的时间,膨胀变粗、变厚的静脉才能达到耐受反复穿刺的程度。故在做内瘘时,先留置透析用导管,避免内瘘过早穿刺,影响使用寿命。低血压是内瘘患者血管堵塞的重要原因,本组再次手术81例患者中,因低血压瘘堵塞者59例,流量不足者8例,不成功10例,透析后压迫过紧,时间过长2例,近端静脉回流障碍上肢肿胀而行内瘘结扎并该为对侧者2例。与低血压血栓形成有关,占72.8%(59/81),因此应重视内瘘患者的低血压问题。
  综上所述,95%以上透析患者可建立长期动静脉内瘘,尺侧动脉、肱动脉也可使用,内瘘失败,不能建立自然动静脉内瘘时可考虑用人工血管移植术和动脉浅置术。总之,应根据患者的有限血管建立理想的血管通路。
  
    4、参考文献
  [1] NKF-DOQI.InicalpracticeSui4slinesfOrhemodialysisvaxldsr8CCeSS[J].AmJnndeyDi8,1997,30(SuppB):S152-S191.
  [2] 卢燕雯,张健,丁峰,等.肱动脉·头臂静脉内瘘——慢性肾功能衰竭成功的次选血管通路[J).上海医学,2002,25(5):275—278.
  [3] 方如美,农扛.尿毒症患者动脉壁的病理组织学观察CJ].实用医药杂志,1998,15;11(3):4—5.
  [4] 张启蒙,王玉柱,于仲元,等.桡动脉脉浅置术解决透析患者头静脉·桡动脉内瘘狭窄问题探讨[J).中国血液净化,2000,1:37-39.
  [5] 邓永高,陈伟明,周强,等.血液透析动静脉内瘘不同手术方式对心功能的影响CJL中华显微外科杂志,2002,25(2):156-157.
  [6] 刘小娟,王宜芝.血液透析患者内瘘阻塞原因的调查与分析[J).中华实用医学.2002,21(4):84名6.
  

 


    2008/2/18 13:33:42     访问数:733
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