49例股青肿的诊断和治疗

关键字:2007北京血管外科会 股青肿 药物治疗 低分子肝素 华法令 下肢深静脉血栓 尿激酶 抗凝治疗 溶栓治疗
 编者按: 股青肿是急性下肢髂股静脉血栓形成的一种严重类型,严重者可造成肢体坏死,甚至危及病人生命,北京安贞医院总结了49例股青肿病人经药物综合治疗的资料,并进行分析和讨论, 得出早期诊断,并早期治疗,并给予系统的溶栓、抗凝、扩管、抗炎等一整套药物综合治疗方案,成功地挽救患病肢体。 

 摘 要: 目的:探讨股青肿的药物综合治疗效果。 方法:回顾我院自1986年6月-2006年9月期间,共收治股青肿病人49例经药物综合治疗的资料。结果 :治愈18例,占36.7%;明显好转为17例,占34.7%;好转为14例,占28.6%;总有效率达100%。结论:溶栓、抗凝、扩管、抗炎等一整套药物综合治疗合理、安全、可靠。 
   股青肿是急性下肢髂股静脉血栓形成的一种严重类型,由于静脉回流严重受阻,肢体重度瘀血,合并动脉痉挛,造成肢体缺血,严重者可造成肢体坏死,甚至危及病人生命。我科自1984年6月-2006年9月期间,共收治股青肿病人49例,采用询问临床病史、体格检查和辅助仪器检查相结合的方法予以早期诊断,并早期给予系统的溶栓、抗凝、祛聚、扩张血管、抗炎等药物综合疗法进行治疗,取得了满意疗效。报道如下。
  
   一、一般资料
   本组49例患者中有男性27例、女性22例,年龄范围在22~75岁,平均年龄为50.6岁,病程2h—3d,平均38h。病变部位左下肢38例,右下肢9例,双下肢2例。有明确病因者25例,其中长期口服避孕药物者为4例,妊娠患者5例,慢性肾炎患者3例,因病长期卧床者12例,肝硬化腹水患者1例。临床表现:,全部49例患者均有患肢皮肤颜色青紫、组织张力增高、胫前凹陷性水肿、腓肠肌握痛、股三角区压痛、患肢动脉搏动减弱或消失;其中肢体皮肤、肌肉组织大片坏死者2例,皮肤起水泡、表皮组织坏死者8例,皮肤花斑6例,皮温降低者为42例,浅静脉曲张2例。辅助检查:多普勒超声检查证实23例,彩超检查证实26例,静脉造影证实1例。
  
  二、诊断标准
   静脉的损伤、压迫,以及血流速度的减慢、血液粘稠度的升高,都可诱发该病,询问病史可以了解有无以上诱因。病人突发进行性肢体肿胀,为凹陷性水肿,进展往往很快,肢体肤色很快由潮红转为青紫色,可伴有皮肤花斑,皮温也由较健侧高变为比健侧低,肢体张力很大,腓肠肌及股三角区往往有明显压痛,动脉搏动减弱甚至完全消失,肿胀严重者可出现水泡,缺血严重者可进而形成肢体坏疽。静脉多普勒及彩超检查提示下肢深静脉严重回流障碍。动脉多普勒及彩超则提示动脉血流信号减弱或消失。可及时予以多普勒和彩超检查以及时确诊。
  
  三、治疗方法
   我科在治疗股青肿病症时主要采用药物治疗的方法,一旦诊断明确就应该给予及时有效的药物治疗。
  
   1.常规护理:
  ⑴ 绝对卧床3周
  ⑵ 抬高患肢。
  
   2.药物治疗:
   ⑴ 溶栓:
   溶栓疗法是治疗血栓闭塞性疾病的有效的方法,越早使用效果越好,血栓形成5天内溶栓效果好,5天以上7天以内也有一定疗效。尿激酶为溶栓首选药物,静脉给药,剂量为50万u,7~10天为一个疗程。近来也采用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA),总量100mg/次,10mg在2分钟内静注,第一小时静点50mg,后两小时静点40mg。
   ⑵ 抗凝:
   抗凝疗法对于静脉血栓的治疗和预防其进展有较好的效果,特别是对那些重症高凝的病人尤为重要,溶栓的同时应合并抗凝治疗。我们常用抗凝药物是肝素,通过静脉或皮下给药,剂量为0.7~1mg/kg,4~6小时一次。出血是肝素的主要副作用,特别是静脉途径给药时容易出现,所以静脉给药时要严格进行ACT监测,根据ACT监测值调整肝素剂量。低分子肝素制剂,皮下给药可取得较好的抗凝效果,副作用小,比较安全,剂量为0.1ml/10kg,每12小时一次,无须监测。由于其安全、简便、效果好,临场上已经广泛采用。
   ⑶解痉:
   由于股青肿病人动脉有比较严重的痉挛,造成肢体缺血,故应该早期采取解痉扩血管治疗,我科主要采用罂粟碱,静脉给药,30~60mg每日两次。可以有效解除动脉痉挛,改善肢体供血。
   ⑷其它:
   精制蝮蛇抗栓酶具有包括溶栓、抗凝、抗血小板聚集、降低血液粘稠度及扩张血管等多种功效,并可促进侧支循环的建立。精制蝮蛇抗栓酶一般在溶栓治疗之后使用,以进一步巩固和提高疗效,静脉给药,剂量为2~4u/天,极量可用至6u,21天为一个疗程。精制蝮蛇抗栓酶对血小板数量影响较大,对肝肾功能也有一定影响,所以在使用过程中要密切注意血小板及肝肾功能的变化情况。
   复方丹参20~30ml、静点、每日一次。
   川芎嗪160mg、静点、每日一次。
   低分子右旋糖酐是一种较温和的祛聚药物,常用作各种药物的载体。
   肝素或低分子肝素治疗后改口服华法令抗凝,以预防新的血栓形成。
  
   3.抗炎治疗:
   对于缺血严重、濒临坏死的肢体,要予以必要的抗炎治疗,以免因感染引起病情迅速恶化。
  
   4.手术治疗:
   对于肢体缺血严重,药物治疗效果不明显,肢体生存受到严重威胁的病人,可行取栓术治疗。
  
   四、结果
   疗效标准:
  1.治愈:临床症状、体征消失,肢体完全消肿,患肢与健肢肢围相差1cm以内者。
  2.明显好转:患肢血供完全恢复,肢体基本消肿,活动后有轻微肿胀,患肢与健肢肢围相差3cm以内者。
  3.好转:临床症状、体征中任何一项较治疗前有改善,特别是肢体供血的改善,活动后仍有凹陷性水肿,患肢与健肢肢围相差3cm以上者。
  4.无效:各项指标较治疗前无变化,甚至有所加重者。
   根据以上标准,本组49例股青肿病人经综合药物疗法治疗47例,手术取栓2例。治愈18例,占36.7%;明显好转为17例,占34.7%;好转为14例,占28.6%;总有效率达100%。2例入院时有肌肉和皮肤大面积坏死的病人,1例经植皮好转,另1例经系统药物治疗取得明显好转后,死于别科疾患。发生非致死性肺栓塞1例,占2.6%,经呼吸科治疗好转。治疗中牙龈出血4例,皮下出血8例,无颅内出血等严重并发症发生。
   
   五、讨论
   股青肿是急性下肢深静脉血栓形成的严重类型,由于右髂总动脉和左髂内动脉都在左髂总静脉前跨过,所以左侧为该病的好发部位,本组49例病人38例发生于左侧肢体。股青肿由于瘀血严重,以及动脉痉挛,造成肢体供血障碍,进展往往较快,严重威胁肢体生存,文献报告本病的截肢率达50%-55%。所以早期明确诊断,早期正确系统治疗尤为重要。根据以上诊断要点,本组49例患者均得到了及时正确的诊断,为挽救肢体提供了必要的前提条件。治疗上我科主要采取药物治疗为主的疗法,在实践中已经形成了一整套有效的治疗方案。在对本组49例股青肿患者的治疗中取得了满意的疗效,患肢都得到了挽救,仅有1例肺栓塞发生,且轻微,预后好,无严重出血并发症发生,充分体现了这套治疗方案合理、安全、可靠的特点。
   一般治疗中我们强调要绝对卧床3周,这是预防肺栓塞的重要措施。血栓新形成时与血管壁结合并不牢靠,易脱落造成肺栓塞,尤其在溶栓过程中,血栓更易松动脱落,使肺栓塞发生的可能性大增,所以要绝对卧床,减少患肢活动,以减少血栓脱落的机会,对治疗非常重要。本组49例患者仅有1例发生肺栓塞,且预后良好。抬高患肢则有利于促进回流,减轻患肢瘀血。
   尽早地应用尿激酶等溶栓药物是治疗的关键,病程7天以内,首选尿激酶溶栓治疗,可溶解未机化的新鲜血栓,使用越早疗效越好。同时早期使用罂粟碱扩张血管,缓解动脉的痉挛,对改善肢体的供血起到了良好的作用。肝素和低分子肝素为有效的抗凝药物,可预防新的血栓形成,对重症高凝病人合并使用可以取得较好效果。精制蝮蛇抗栓酶具有溶栓、抗凝、抗血小板聚集、降低血液粘稠度及扩张血管等多种功效,并可促进侧支循环的建立,既可用于尿激酶溶栓治疗后的巩固治疗,也可在尿激酶无明显疗效的情况下作为治疗的主要药物,在临床实践中取得了令人满意的效果。复方丹参、川芎嗪等作用较为温和,常在精制蝮蛇抗栓酶不能使用时(如过敏、血小板低、肝功能异常等)替代使用。股青肿病人患肢瘀血严重,动脉供血不良,细菌极易停留并繁殖,特别是濒临坏死的肢体,一旦感染,病情迅速恶化,所以对严重的股青肿病人要预防性使用抗生素。
   有些专家推崇用手术方法治疗股青肿,并把取栓手术作为早期治疗的首选,对此我们有不同看法。手术治疗对患者的创伤大,且操作过程可能造成血栓脱落,造成肺栓塞,危及患者生命。我们认为,大部分的股青肿患者用系统药物治疗可取得满意效果,手术指证仅限于那些药物治疗无效,肢体有坏死可能的病人。如能在取栓术前经颈内静脉安置下腔静脉滤器,再行手术更为安全。
   我科在对全部49例股青肿病人的治疗过程中,主要采用了溶栓、抗凝、扩管、抗炎等一整套药物综合治疗方案,仅2例行取栓手术治疗,有效率达到100%,全部成功地挽救患病肢体,取得了满意疗效,这充分体现了药物综合疗法的合理性、安全性和可靠性。

   参考文献
  [1] 冯友贤.血管外科学.1992年第2版。
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  [4] Janssen M CH, Wollershein H,Schultze kool LJ er al Local and systemic thrombolytic therapy for acute deep benous thrombosis[J].JM ed,2005,63(3):458-462.


    2008/1/28 17:07:21     访问数:853
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大家都在说       发表留言

2009/11/7 16:53:21
唐云离:股青肿,病名起的形象。
2009/4/22 22:19:12
党永康:学习学习学习学习学习下
2008/6/6 11:24:48
陈张虎:应该根据病人具体病情,选择溶栓、抗凝、扩管、抗炎等综合方案治疗,必要时可以介入治疗或手术治疗。在生命无忧的情况下,尽可能保全肢体。谢谢你们,更应该向你们学习。
2008/2/24 13:09:22
秦晓军:学习了,谢谢!
2008/1/28 20:13:42
吴奇志:实用,有意义
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